교신저자：박기현, 442-749 경기도 수원시 팔달구 원천동 산 5 아주대학교 의과대학 이비인후과학교실
                  전화：(031) 219-5266 · 전송：(031) 219-5264 · E-mail：parkkh@madang.ajou.ac.kr 

서     론

   Goldenhar 증후군은 다른 말로 안이척추이형성(Oculo-auriculo-vertebral dysplasia)이라고 하기도 하는데 하악골, 외이도, 안와, 그리고 얼굴근육등에 발육부전을 특징으로 하고 있으며, 반척추골 또는 척추골 형성부전등을 포함시킬 수 있다. 이 증후군은 제 1 새궁과 제 2 새궁에서의 선천성 기형중 비교적 흔한것으로 여러 종류의 기형이 발생되며, 대부분이 산발적으로 발생하나 상염색체 우성으로 유전되기도 한다.¹⁾ 청력장애는 주로 전음성 난청이 동반되나, 감각신경성 난청, 안면신경마비가 동반되기도 한다. 저자들은 측두골 전산화 단층촬영에서 내이도의 협착을 보인 Goldenhar 증후군 2예에서 안면신경마비와 감각신경성 난청이 내이도의 협착과 더불어 청신경 및 안면신경의 발육부전으로 기인되었다고 추정되었기에 문헌고찰과 더불어 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   10세 남자환자가 어렸을 적부터 있어온 우측 청력장애, 우측 이개기형 및 안구상 유피종을 주소로 내원하였다. 과거력상 우측 안구상 유피종(Fig. 1)으로 안과에서 수술 받은 적이 있었으며, 가족력상 양측 부모 모두 정상이었다. 이학적 검사상 우측 소이증이 있었고, 우측 외이도의 협착이 있었으며 좌측 고막 및 이개는 정상이었다. 얼굴 모양은 우측 하악골이 좌측보다 덜 발달되어 불균형을 이루었고, 청성뇌간유발 전위검사상 110 dB에서도 우측 반응은 나타나지 않았다. 경부 척추와 흉부 척추의 방사선학적 소견은 모두 정상이었고, 심초음파 검사도 정상이었다. 측두골 단층 촬영상 우측내이도가 좁아져 있었고, 우측 이소골의 위치와 방향이 비정상적이었다(Fig. 2).

증  례 2：
   34세의 여자환자로 어렸을 적부터의 양쪽 청력장애와 우측 안면신경마비를 주소로 내원하였다. 과거력상 태어났을 때부터 청력장애가 있었고 우측 안면신경마비가 있었으며 가족력상 양측 부모는 모두 정상이었다. 이학적 검사상 전체적인 얼굴모양에서 양측 하악골의 불균형은 없었고, 양측 모두 경미한 소이증이 있었으며 좌측은 이전부 부속물(auricular appendage)이 있었고 우측은 외이도가 좁아져 있었다. 고막 소견상 좌측 추골병(handle of malleus)이 전방으로 전위된 모습이었으며(Fig. 3), 우측 고막은 정상 소견이었다. 우측 안면신경 마비는 H-B grade Ⅲ 이었고 좌측 안구상 유피종이 있었다. 심전도, 흉부 방사선 소견상 모두 정상이었으며, 순음 청력검사상 우측 골도 및 기도 청력역치는 55 dB와 90 dB 이었고 좌측 골도 및 기도 청력역치는 20 dB와 75 dB였고, 측두골 단층 촬영상 우측 내이도가 좁아져 있었으며(Fig. 4), 양측 이소골의 방향이 후방외측으로 전위되어 있었다. 자기공명영상촬영상 우측내이도의 신경구조물이 좌측에 비해서 뚜렷하게 나타나지 않았다(Fig. 5). 경부 척추의 방사선학적 소견상 C7-T1 이분척추(Fig. 6A) 및 C6-C7의 척추 합체가 관찰되었다(Fig. 6B).

고     찰

   Goldenhar 증후군은 Goldenhar(1952)가 안구상 유피종, 과잉이(auricular appendage), 이개전부누공 그리고 하악골 형성부전을 가진 환자를 처음 묘사하면서 발표하였고¹⁾ 그 이외에도 이개기형, 외이도 폐쇄증, 내이도 기형이 이 증후군과 관련되어 나타나는 것이 보고되었다. Gorlin 등(1963)은 이 증후군과 경부 척추이상이 자주 동반됨을 주목하면서 Goldenhar 증후군 대신 안이척추이형성(oculo-auriculo-vertebral dysplasia)이라고 명명할 것을 제안하였다.²⁾
   이 증후군의 발병률은 3,000~5,000명당 한명으로,³⁾ 편측하악골형성부전의 90%이상에서 동측의 소이증이 관찰되고 주로 코카시언족에서 많이 발견되었으며, 얼굴의 우측이 좌측보다 흔하게 나타나고, 성별은 남성이 여성보다 두배 정도 많다고 알려져 있다. 대부분의 이 증후군은 산발적으로 발생하나 눈의 이상에 대해서는 상염색체 우성 그리고 열성으로 유전된다는 보고도 있다.⁴⁾
   Goldenhar 증후군에서 보이는 전형적인 안구의 이상은 주로 안구상 유피종, 혹은 지방 유피종 그리고 상안검결손이 흔히 동반된다고 알려져 있고,¹⁾⁵⁾ 본 증례 1과 증례 2에서도 안구상 유피종이 관찰되었으며 안검결손은 관찰되지 않았다. 그 밖에 구순열, 구개열, 심장기형, 중추신경계이상, 정신 지체, 그리고 드물지만 비뇨생식계 계통의 기형도 동반된다고 알려져 있다. 이 외에도 흔히 동반되는 기형으로 척추 기형을 들 수 있는데, Gibson 등(1996)은 35명의 Goldenhar 증후군 환자의 60%에서 척추 기형이 발견되었다고 보고한 바 있다.⁶⁾ 척추 기형이 호발부위에 특별한 원칙이 있는것은 아니지만 경추와 흉추에서 흔히 발견되며, 그 종류에서는 편측척추(hemivertebrae)가 가장 흔하다. 본 증례 2에서는 C6의 이분척추와 C7-8의 후방척추 합체가 관찰되었다. 이런 척추형성장애는 척추 형성에 어떤 손상을 일으키는 약물이나 독성물질에 의한 것으로 생각되지만, 제 1새궁과 2새궁의 분화 과정과 직접적인 관련은 없는 것으로 생각되고 있다.⁷⁾
   이 증후군의 병인은 아직 명확히 밝혀진 바는 없지만, thalidomide나 triazene같은 약물이 동물실험에서 편측안면소체증을 유발시켰다는 보고가 있었고⁸⁾ Goldenhar 증후군 환자에서 혈관조영촬영상 외경동맥의 발육부전(hypoplasia)이 관찰되어 여기에서 파생되는 등골동맥과 상안와동맥, 그리고 상하악동맥 분지의 발육부전으로 인한 저산소 공급 또는 혈관성기형으로 인하여 제 1새궁과 2새궁의 부적합한 분화에 의해서 이로 인해 생긴 배아 혈종의 여러 형태와 혈종의 존속 기간에 따라 다양한 형태의 기형이 발생할 수 있다는 가설을 주장한 저자들도 있었다.²⁾⁸⁾
   Goldenhar 증후군에서 측두골의 조직병리학적인 면으로써 먼저 외이도를 살펴보면 제 1새궁이 이개의 앞부분의 원기(primordium)이므로 이와 관련되어 주로 소이증과 이전부 부속물 (preauricular appendage)이 나타나는데, 본 증례들에서 증례 1에서는 우측 소이증이 나타났으며, 증례 2에서는 양측소이증과 좌측이전부 부속물이 관찰되었다.
   중이강내에서도 마찬가지로 등골판(stapes footplate)의 일부를 제외한 이소골이 제 1새궁과 2새궁에서 분화되므로 선천성 이소골 기형을 동반한 Goldenhar 증후군이 흔히 보고되며⁹⁾ 본 증례 1에서는 우측 이소골이, 증례 2에서는 양측 이소골이 이학적 검사와 측두골단층촬영에서 비정상적인 방향과 위치의 소견을 보였다. 이러한 이소골의 비정상적인 위치 또는 기형이 이 증후군에서 동반되는 가장 흔한 난청 유형인 전음성 난청을 일으키는 원인이 되는 것으로 여겨지고 있고, Carvalho 등¹⁰⁾은 99명의 Goldenhar 증후군 환자중 74명(75%)에서 전음성 난청을 관찰하였다. 본 증례 2에서는 좌측 이소골의 위치와 비정상적 모양으로 인해 전음성 난청이 동반되었고, 우측도 좁아진 내이도와 더불어 이소골의 비정상적 모양과 위치로 인하여 혼합성 난청의 유형이 나타난 양측성 Goldenhar 증후군으로 추정되었다. 국내 보고에도 안이척수이형성 증후군에 적합한 소견이 있는 선천성 좌측 난청을 주소로 내원한 여아에서 전음성 난청을 교정하기 위해 고실개방술을 시행한 결과 이소골의 이상과 난원창의 소실을 관찰할 수 있었다.¹¹⁾
   Goldenhar 증후군에서 측두골 부위에 관련된 기형은 발생학적으로 제 1새궁과 2새궁에 직접적으로 관련된 외이도와 중이강의 기형이 다양하게 나타날 수 있고, 제 1새궁과 2새궁의 분화이상과 직접적인 관련은 밝혀진 바 없지만 안면신경 마비와 감음성 난청을 동반한 내이 기형도 보고된 바 있다.¹²⁾
   안면신경은 발생학적으로 제 2새궁으로부터 발생되며, 이 증후군과 관련된 안면신경마비가 동반되는 것에 대해서 Wells 등⁹⁾은 조직학적 검사를 통해서 안면신경의 기형과 미분화가 있음을 보고하였고, Yanagiharha 등¹²⁾은 비정상적으로 좁아진 내이도와 안면신경마비가 동반된 Goldenhar 증후군을 보고하였으며 이러한 경우 내이도 안에 있는 청신경과 안면신경이 좁아진 내이도에 의하여 기능부전을 일으키는 것이라고 주장하였다. 본 증례에서도 측두골 단층촬영상 증례 1과 증례 2에서 각각 우측에 좁아진 내이도가 관찰되었으며, 증례 2에서는 자기공명영상 촬영상 내이도 내의 신경구조물의 영상이 관찰되지 않았다. 증례 1에서는 감각신경성난청만 있고 안면신경마비가 없는 것으로 보아 청신경만 발육부전이 있는 것으로 생각되며, 특히 증례 2에서는 안면신경마비와 더불어 감각신경성 난청이 동반된 혼합성 난청이 관찰된 점으로 보아서 좁아진 내이도에 의해 안면신경발달이 미숙하거나 눌려서 기능부전이 나타나고, 마찬가지로 청신경도 발육부전에 의한 기능부전이라 추정된다.

1. Gorlin RJ, Jue KL, Jacobsen V, Goldschmidt E. Oculo-auriculovertebral dysplasia. J Pediatr 1963;63:991-9.

2. Golden M. Associations malforamtives de l'oeil et de l'oreille, en particulier le syndrome dermoide epibulbaire-appendicesauricularies-fistula auris congenita et ses relations avec la dysostose mandibulofaciale. J Genet Jum 1952;1:243-82.

3. Smith DW. Facio-auriculo-vertebral spectrum. In: Jones KL, ed. Recognizable patterns of human malformation., 4th ed. Philadelphia: WB Saunders;1988. p.584-7.

4. Regenbogen L, Godel V, Goya V, Goodman RM. Further evidence for an autosomal dominant form of oculo-auriculovertebral dysplasia. Clin Genet 1982;21:161-7.

5. Feingold M, Baum J. Goldenhar's syndrome. Am J Dis Child 1978;132:136-8.

6. Gibson JNA, Sillence DO, Taylor TKF. Abnormalities of the spine in Goldenhar's syndrome. J Pediatr Orthop 1996;16:344-9.

7. Parke WW. Development of the spine. In: Rockman RH, Simeore FA, eds. The spine, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders;1992. p.3-33.

8. Poswillo D. The pathogenesis of the first and second branchial arch syndrome. Oral Surg 1973;35:302-28.

9. Wells MD, Phelps PD, Michaels L. Oculo-auriculo-vertebral dysplasia. A temporal bone study of a case of Goldenhar's syndrome. J Laryngol Otol 1983;97:689-96.

10. Carvalho GJ, Song CS, Vargervik K, Lalwani AK. Auditory and facial nerve dysfunction in patients with hemifacial microsomia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:209-12.

11. Cho YS, Jung YS, Lee JC, Chu KC. A case of oculo-auriculo-vertebral spectrum with ossicular deformity managed by oval window fenestration. Korean J Otolaryngol 1999;42:1593-7.

12. Yanagihara N, Yanagihara H, Kahasawa I. Goldenhar's syndrome associated with anomalous internal auditory meatus. J Laryngol Otol 1979;93:1217-22.