교신저자：박시내, 137-040 서울 서초구 반포동 505번지 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   악관절은 측두골의 고실부 및 인부(squamous portion)와 하악과 (mandibular condyle)로 이루어진 관절(articulation)이다. 하악와(glenoid fossa)의 후벽은 골성외이도의 전벽을 형성하고, 좀더 내측으로는 중이의 전벽 일부를 형성한다. 악관절과 외이도사이를 경계짓는 하악와는 얇고 드물게 열개(dehiscent)를 보일 수 있어 하악과나 악관절 연부조직의 중이강내 미입이 일어날 수 있다. 외이도내로의 탈악관절은 외상, 종양, 감염, 염증반응 또는 발생학적 이상에 의해 일어날 수 있으며, 그 중 외이도내로의 자발적 탈악관절은 Huschke 공의 잔존(Patent foramen of Huschke)에 의한 것으로 알려져 있다.¹⁾ Huschke 공은 발생학적으로 고실판이 융합되는 과정 중에 일시적으로 존재하는 구멍으로 대개 5세경에 막히게 된다. 성인에서 Huschke 공의 잔존은 약 7.2%로 보고되고 있으나,²⁾ 국외에서 단지 8예만이^{3)4)5)6)7)8)9)} 보고되어 있고 국내에서는 아직 보고된 바가 없다. 최근 저자들은 우측의 만성 중이염이 있어 고실성형술을 받기 위해 내원한 28세 여자 환자에서 Huschke공의 잔존으로 여겨지는 골성 외이도 전벽의 열개를 측두골 전산화단층촬영 소견 및 고실 성형술 도중 확인하고 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   28세 여자 환자가 1999년 11월에 2년 전부터 시작된 우측의 간헐적 이루 및 점차적으로 진행되는 청력 감소를 주소로 내원하였다. 환자의 병력상 좌측귀의 외상성 고막 천공 후에 발생한 간헐적 이명 외에 악안면외상이나 악관절 운동 장애는 없었으며, 가족력상에도 특이사항 없었다. 과거력상 내원 약 16개월전 좌측 외상성 고막천공으로 타병원에서 좌측 고실성형술을 받았다. 이경 검사상 좌측은 고막 전반부의 고실경화증(tympanosclerosis)외에는 정상이었고 우측은 약 60%의 중심성 고막 천공이 있었으나 이루는 없었고 양측 외이도의 종창이나 종괴는 관찰되지 않았다. 순음청력검사상 회화음역에서 기도 청력 평균 역치는 우측이 35 dB 좌측은 15 dB였고, 골도 청력 평균 역치는 양측 모두 5 dB였다. 우측의 만성 중이염 진단하에 고실 성형술을 계획하고 시행한 측두골 전산화 단층촬영의 수술전 관찰시 횡단면영상(axial image)과 관상면영상(coronal image)에서 우측 고실과 측두골의 연부조직음영을 볼 수 있었고, 골성 외이도에서 전후방향으로 5 mm, 상하방향으로 3 mm, 내외방향으로 6 mm의 고실판소실을 발견할 수 있었으며, 좌측에도 각각 2 mm, 2 mm, 2.5 mm의 고실판소실이 관찰되었다(Fig. 1). 수술전 시행한 검사실 소견은 특이사항 없었다. 환자는 2000년 1월 27일 우측 고실성형술을 시행하였다. 수술시 천공변연(perforation margin)을 다듬은 후 고실외이피판(tympanomeatal flap)을 거상시키고 고실환(tympanic annulus) 바로 외측의 전방 외이도를 조심스럽게 거상하였는데 이때 5시 방향에서 약 3×3 mm 정도의 골결손을 확인하였고 이 부위에서 소량의 지방 조직이 탈출(prolapse) 되는 것을 발견하여 더 이상의 조작은 피하고, 탈출 조직의 일부만 조직 검사 목적으로 제거하였다. 중이 병변의 제거 후 측두근의 근막을 사용하여 고실환 외측으로 고막을 재건하되 고실판의 골결손 부위까지 근막을 충분히 위치시켜 덮어주었고, 고실외이피판을 제위치로 환원하고 외이도를 팩킹한 후 수술을 마쳤다. 탈출 조직의 조직 검사 결과 지방 조직임을 확인하였다. 수술 후 악관절내로의 염증을 예방하기 위해 혐기성세균에 대한 항생제를 추가로 사용하였으며, 술후 7병일째 외이도 팩킹을 제거하였다. 환자는 그 후 5개월간 외래 추적 관찰상 외이도내로의 종창이나 종괴, 악관절 운동의 이상 소견은 볼 수 없었다.

고     찰

   악관절은 측두골의 인부와 고실부가 하악과와 관절을 이루는 곳으로 하악과와 하악와로 구성된다. 하악와는 측두골의 요부(concave portion)로 전벽, 상벽, 후벽으로 이루어지며, 전벽은 측두골의 철부(convex portion)인 인부와 관절융기(articular eminence)로 이루어지고 상벽은 인부의 얇은 요부로, 후벽은 측두골의 인부와 고실부로 이루어지며 고실인상봉합(tympanosquamous suture)을 포함한다. 또한 악관절의 후벽은 동시에 외이도의 전벽을 이루어 악관절이 외이도내로 탈출(herniation)되려면 벽의 일부가 열개되어 있어야 되는데 그 원인으로는 선천적결손(Huschke 공의 잔존), 외상, 감염, 수술 등이 있다. 측두골의 고실부는 “U” 형태로 전반부 돌기와 후반부 돌기는 점차적으로 자라서 가장 아래 부위에서 만나게 된다.¹⁰⁾ 이러한 융합은 출생시 불완전한데 이러한 불완전한 부분에 의해 Huschke 공이 생기게된다(Fig. 2). 이 Huschke 공은 융합이 완전해지는 5세경에는 닫히게 된다. 성인에서 Huschke 공의 잔존은 약 7.2%에서 보고되고 있으며, 직경은 1~8 mm, 평균 3 mm로 하악과(10~20 mm)가 탈출되기는 힘들지만 후판조직(retrodiscal tissue)이 탈출되기에는 충분한 크기이다. 이 구멍은 고실골 전반부의 내측 절반에 위치하며 95%에서 고실환와(tympanic annular sulcus)로부터 0.5 mm내에 존재한다.²⁾
   자발적 탈악 관절은 국외에 총 8예가 보고 되었고, 6예에서는 이과적 증상이 있었는데 그 중 가장 흔한 증상은 이통과 이루였다.^3)6)7)8)9) 탈출된 위치는 외이도의 전반부 고막의 바로 외측이었으며 우측의 경우 3시에서 5시 방향, 좌측에서는 9시 방향으로 잔존한 Huschke 공의 위치가 연관이 깊었으며 깊이는 27~30 mm였다. 8예 모두 측두골 전산화 단층촬영을 하여 외이도 전벽의 열개를 확인하였고, 1예에서는 자기공명영상 검사로 후판조직의 외이도내로의 탈출을 확인하였다.⁴⁾ 자발적인 후판조직이나 판조직(diskal tissue)의 외이도내로의 탈출은 잔존한 Huschke 공을 통해서라고 생각된다.
   Sharma 등은 잔존된 Huschke 공을 통한 자발적 타액루를 보고하였고,³⁾ Hawke 등은 잔존된 Huschke 공을 통한 외이도내로의 양측성 자발적 탈악관절 및 외이도내로의 자발적 탈악관절루를 보고 하여⁶⁾⁷⁾ 발생학적으로 고실판의 불융합으로 인해 생긴 Huschke 공의 잔존이 임상적인 관심을 끌기 시작했다. 두개골의 Huschke공 잔존 빈도는 5~46%로 다양하지만 Hawke등은 377개의 두개골을 검사하여 잔존 빈도를 7.2%로 보고하였는데²⁾ 그 모양은 난형(oval), 정원형(round), 또는 불규칙한 것으로 나뉘며 그 중 난형인 경우가 가장 많았다고 보고하였다. 크기는 관상면상 1.0~8.0 mm (평균 2.7 mm)였으며 시상절단상 1.0~6.0 mm (평균 3.0 mm)였다.²⁾ 국외에서 발표된 자발적 탈악관절 8예중 7예에서는 외이도의 종창이 발견되었고,^4)5)6)7)8)9) 1예에서는 외이도 전벽의 점이 발견되었다.³⁾ 비자발적 탈악관절은 이과적 수술(외이도 성형술)에 의한 의인성 탈악관절,¹¹⁾ 악관절경에 의한 탈악관절 등이¹²⁾ 보고된 바 있다. 탈악관절과 함께 외이도 전벽 누공이 생긴 경우 수술적 치료로 이주연골과 피판이식을 이용하여 결손부위를 막거나¹¹⁾¹³⁾ 측두근막을 이용하여 결손부위를 막는 방법¹⁴⁾이 있으며, 자발적 탈악관절의 경우 보고된 8예중 1예만 이주연골과 측두근막을 이용하여 결손부위를 막았고,³⁾ 7예에서는 증상이 경미하여 수술적 치료를 하지 않았다. 잔존 Huschke공이 특별한 증상이나 징후 없이 측두골 컴퓨터 촬영 등에서 우연히 발견된 경우 결손 부위에 대한 수술적 교정등이 필요하지는 않지만 이과적 수술이나 악관절경 등을 시행할 경우 의인성 탈악관절의 발생을 초래할 수 있으므로 보다 주의를 요할 것으로 생각된다.
   본 증례는 탈악관절의 병력, 증상, 증후를 나타내지는 않았으나, 만성 중이염에 대한 수술적 치료를 위해 시행한 측두골 컴퓨터 단층촬영 결과 양측 고실판의 소실을 발견할 수 있었고, 우측고실 성형술시 외이도전벽의 골결손부위를 통해 후판조직으로 생각되는 지방조직이 발견되어 잔존된 Huschke공을 확진할 수 있었던 증례로써 수술시 고실 성형술에 사용할 측두근 근막을 넓게 얻어 외이도 전벽의 누공을 덮어줌으로써 향후 발생할 수 있는 탈악관절 증상 및 합병증을 방지하고자 하였다. 수술 후 5개월까지 악관절의 장애나 악관절 움직임에 따른 외이도내로의 종창은 관찰되지 않았는데 이는 골결손부위가 그다지 크지 않고 이를 근막을 이용하여 수술적으로 보강하였으며, 또한 환자의 후판조직이 관절내에서 차지하는 공간에 여유가 있기 때문으로 생각된다. 저자들은 만성 중이염을 가진 28세 여자환자에서 양측성의 잔존 Huschke 공을 컴퓨터 단층촬영을 통해 관찰하고, 고실 성형술 도중 우측의 잔존 Huschke 공을 확인하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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