교신저자：노영수, 134-701 서울 강동구 길1동 445 한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   두경부 편평 상피세포암의 치료는 수술이나 방사선 혹은 이들의 병합치료가 주된 치료이다. 또 두경부암의 치료에 있어서 삶의 질을 향상시키기 위해 기관보존의 개념이 도입되어 시행되고 있지만, 전통적인 치료에 비해서 치료실패율이 높고 생존율이 낮아 구제치료를 시행하는 경우가 많다.
   치료 실패의 원인으로는 국소 혹은 경부재발 또는 원격전이들이다. 구강, 인두, 후두 등의 편평 상피세포암에서 재발의 빈도는 Kim 등¹⁾은 26.1%, Gibert등²⁾은 30~50%로 보고하였다. 이중 국소 혹은 경부전이가 60~70%정도이고, 원격전이가 20~30%정도로 알려져 있다.³⁾
   Shim 등⁴⁾에 의하면 방사선치료로 실패한 후두암의 구제수술 후 5년 생존율을 63.0%, 2년 무병 생존율을 73.6%로 보고하였고, Yuen 등⁵⁾에 의하면 설암에서 방사선치료 후 국소재발하였을 때 구제수술을 시행한 경우 5년 생존율을 39%로 보고하였다. Mingaro 등⁶⁾에 의하면 수술 또는 방사선치료 후 경부재발한 암에서 구제수술을 시행한 경우 5년 생존율을 29.2%로 보고하였다.
   이에 저자들은 수술 혹은 수술과 방사선 병합치료 후 재발한 두경부암에서 구제수술을 시행한 18예를 대상으로 술 후 합병증과 그 치료의 결과 즉, 이차 재발여부, 무병기간 및 생존율을 비교하여 보고자 하였다.

대상 및 방법

   1994년 4월부터 1999년 9월까지 한림대학교 강동성심병원 이비인후- 두경부외과학교실에서 두경부에 편평 상피세포암으로 진단받은 후 수술적 치료만 시행하였거나 수술적 치료와 방사선 병합치료 후 재발하여 구제수술을 시행한 18명의 환자를 대상으로 하였다. 항암치료나 방사선치료 등의 비수술적 치료 후 재발하여 구제수술을 시행한 경우는 대상에서 제외하였다.
   남녀 성비는 2.6：1이고, 평균 연령은 55.7세 추적관찰기간은 6개월에서 35개월이었다. 일차치료 후 재발까지의 기간은 평균 17.1개월이었다.
   후향적으로 환자의 진료기록을 분석하였고, 여기에는 환자의 외래기록, 입원기록, 수술기록, 조직학적 검사결과가 포함되었다.
   원발병소에 따른 환자의 분포는 구강이 8예(45%)로 가장 많았고, 성문부가 4예 그 외에 하인두, 성문상부, 비, 부비동이 각각 2예씩이었다. 재발부위별로는 경부재발이 8예(45%)로 가장 많았으며, 국소재발이 6예(33%), 기공주변재발이 4예(22%)였다(Table 1).
   일차치료법에 따른 재발양상을 보면 수술적 치료만 시행한 경우는 6예, 술후 방사선 치료를 병합한 경우는 11예였고, 수술 전 방사선 치료를 시행한 경우가 1예였다. 이중 경부재발군의 경우 이전에 경부청소술을 시행한 부위에서 다시 재발한 경우는 수술단독군에서 2예, 병합치료군에서 2예였다(Table 2). 일차치료시 시행한 경부청소술은 수술단독군에서는 각각 견갑설골상부 경부청소술과 기능적 경부청소술이었고 병합치료군에서는 측 경부청소술과 기능적 경부청소술이었다. 재발부위는 모두 일차치료시와 동일하였다.

구제수술의 방법

국소재발암
   재발한 부위의 광범위 절제를 원칙으로 하였고, 경부청소술을 같이 시행한 경우는 4예였고, 이중 편측 경부청소술이 3예, 양측 경부청소술이 1예였다. 5예에서 재건술을 같이 시행하였고, 수술 후 방사선 병합치료를 시행한 경우는 3예였다.

경부재발암
   편측 경부청소술만 시행한 경우가 5예, 양측 경부청소술은 3예에서 시행하였고, 따라서 양측 경부청소술을 시행한 3명을 포함하여 총 11측의 경부청소술을 시행하였다. 재발한 측에서 경부청소술은 경부전청소술(radical neck dissection)이상의 술식을 시행하였다(Table 3). 이중 4예에서 재건술을 같이 시행하였고, 수술후 방사선병합치료를 시행한 경우는 4예였다.

기공주변재발암
   총 4예였고 이를 Sisson's classification에 의하면, type I이 1예, type II가 3예였다. 치료는 상부종격동 청소술과 함께 광범위한 피부절제, 그리고 기관 및 식도절제술, 위상견인 등을 시행하였고, 대흉근피판을 이용하여 재건하였다.

결     과

   구제수술 후 합병증은 총 18명 중 13명인 72%에서 발생하였으며 창상감염이 8예로 가장 많았고, 누공형성과 경동맥 파열이 각 3예과 2예, 그 외에 유미누출, 급성 신부전증, 식도협착이 각각 1예에서 발생하였다. 수술로 인한 사망률은 16.6%로 경동맥 파열 2예, 창상감염 1예였다(Table 4). 일차치료시 방사선치료를 같이 시행한 경우는 12명 중 8명(67%)에서 합병증이 발생하였고 방사선치료를 시행하지 않은 6명 중에는 5명(83%)에서 합병증이 발생하였다. 하지만 경동맥 파열 2예나 누공형성 2예 등과 같은 심각한 합병증은 모두 일차치료시 방사선 치료를 병합한 경우에 발생하였다. 특히 경동맥 파열이 있었던 경우 모두 구제수술 후 한달 이내에 발생하여 사망하였다.
   구제수술 후 재발양상을 보면 전체 18명 중 11명에서 재발하였다. 원격전이가 5예(38%)로 가장 많았고, 피하전이가 3예(24%), 경부재발과 기공주변전이가 각 2예(15%)였고 국소재발은 1예(8%)였다. 이중 한명은 피하전이와 기공주변전이가 같이 발견되었고, 다른 한명은 원격전이와 피하전이가 같이 발견되었다(Table 5).
   구제수술 후 환자상태를 보면, 다시 재발한 경우가 11예였고, 이중 재발로 인하여 사망한 경우가 8예였고, 재발 후 생존해있는 경우가 3예, 질환과는 상관없이 사망한 경우가 1예, 현재까지 재발없이 무병상태인 3예였다(Table 6).
   구제수술 후 추적관찰 중 사망원인을 보면, 원격전이가 5예로 가장 많았으며 그 외에 무명동맥파열, 경부전이, 이중원발암, 경막하혈종이 각각 1예였다.
   구제수술 후 평균 생존기간은 11.4개월이었고, 평균 무병 생존기간은 10.6개월이었으며 2년 평균 생존율 30%이었다.
   원발부위에 따른 구제수술 후 생존율을 보면 평균 생존기간에 있어서는 성문상부암이 17.5개월, 구강암이 15.6개월로 예후가 좋았으며, 2년 평균 생존율에 있어서도 성문상부암(100%)과 구강암(33.3%)이 예후가 좋았다(Table 7).
   재발부위에 따른 생존율은 국소재발은 평균 생존기간은 9.3개월, 2년 평균 생존율은 33.3%였고, 경부재발의 경우 평균 생존기간이 15.1개월, 2년 평균 생존율이 50%였다. 기공주변재발이 생존기간 8개월로 가장 예후가 나빴으나 서로간의 통계학적 의미는 없었다(Table 8).

고     찰

   재발한 두경부암의 치료에는 항암치료나 방사선치료, 구제수술 또는 이들의 병합치료법이 있다. 이러한 치료법을 선택할 때는 환자의 전신상태, 재발한 병변의 범위, 환자의 의지 등이 고려되어야한다.
   방사선치료는 재발암의 크기가 크고 수술이나 방사선치료로 인해 비교적 혈관분포가 적거나, 일차치료로 방사선치료를 시행받은 경우에는 이에 대한 저항성이 생겨 근치적인 목적보다는 고식적인 목적으로 시행한다. 하지만 초기에 발견한 경우, 재발한 양성종양이나 일차치료시 방사선치료를 시행하지 않은 경우 등에 있어서는 근치적인 목적으로 시행되기도 한다.
   항암치료는 수술이나 방사선치료로 인해 혈관의 분포가 감소되어 있거나, 재발암의 크기가 큰 경우에는 그 치료효과가 좋지 않은 것으로 알려져 있다. 따라서 방사선치료나 수술적 치료가 불가능한 경우에서 항암치료를 고려하게 된다.⁷⁾ 하지만 비인강암이나 림프종, 원격전이 등과 같이 일부 국한된 경우에만 근치적인 치료법으로 사용되고 대부분의 경우 고식적인 범주에 국한된 치료법이다.
   항암치료나 방사선치료가 동통 완화 및 삶의 질을 향상시키는 고식적인 치료범주에 해당한다면, 구제수술은 근치를 위한 마지막 치료방법에 해당한다. 비록 재발암의 경우 합병증의 발생율이 높고 생존율이 낮아, 치료방침을 정하는데 어려움이 많으나 일차치료 후 실패한 초기 후두암이나 구강암, 구인두암 등에서 근치적인 치료목적으로 시행되는 경우가 많다.
   본 연구에서는 구제수술 후 72%에서 합병증이 발생하였고, 특히 수술 후 사망한 경우도 3예(16.6%)나 되었다. 이것은 수술과 방사선치료로 인해 조직의 유착이 심한 상태에서 구제수술을 시행하여 발생하였을 것으로 생각된다. 따라서 구제수술 시에는 보다 세심한 술기와, 술 후 창상감염에 각별히 유의해야할 것으로 생각된다.
   구제율을 보면, Kim 등¹⁾에 의하면 수술 또는 방사선치료 후, 경부재발한 암에서 구제수술을 시행하였을 때 1년 평균 생존율을 20%로 보고하였고 Pearlman 등⁸⁾은 재치료시 2년 무병생존율을 30%내외로 보고하였다. 본 연구에서는 구제수술의 경우 2년 평균 생존율이 30%였다.
   비수술적 치료를 시행한 경우와 비교해보면, Kohno 등⁹⁾에 의하면 두경부암에서 절제불가능한 원발부위재발암의 경우, PEM regimen(cisplatin, etoposide, mitomycin-C)을 이용하여 구제 항암치료를 시행하였을 때, 완전관해가 24명중 3명, 부분관해가 7명이었고, 1년 생존율에 있어서는 완전관해군에서는 100%, 부분관해군에서는 0%, 반응이 없었던 군에서는 20%였다. Orecchia 등¹⁰⁾에 의하면 수술 또는 방사선치료를 시행한 절제 불가능한 재발한 암에서 구제치료로서 항암치료와 방사선치료를 병합시행하였을 경우, 완전관해는 55명 중 33명, 부분관해는 17명이었고, 2년 생존율에 있어서도 완전관해군이 71%였고, 부분관해군이 53%였다. 이러한 결과들은 재발한 두경부암에서 구제수술을 시행하였을 때에 비해서 구제율이 별다른 차이를 보이지 않고있다.
   원발부위에 따른 구제수술 후의 생존율을 보면, Pearlman 등⁸⁾에 의하면 방사선치료 후 재발된 경우 후두암에서 재치료 성적이 가장 좋으며(44%) 구강이나 하인두의 재발암인 경우는 치료효과가 떨어진다고 하였다. 본 연구에서는 성문상부암이 2년 생존율이 100%로 가장 높았고, 구강암이 33%였으며, 성문부암은 0%의 생존율을 보였다. 이처럼 성문부암 환자에서 생존율이 낮게 나온 것은 성문부암의 경우 3예가 기공주변재발이고 1예가 경부재발인 것으로 설명할 수 있을 것이다. 기공주변재발의 경우 예후가 좋지않아 Gluckman 등¹¹⁾에 의하면 기공주변재발의 경우 구제수술을 시행하였을 때 2년 평균생존율을 16%로 보고하였다.
   재발부위에 따른 구제수술 후의 결과는, 경부재발군의 경우 2년 생존율이 50%, 평균 생존기간은 15.1개월로 가장 예후가 좋았고, 국소재발군은 33.3%, 기공주변재발군의 경우 0%로 가장 나빴다. 이는 Kim 등¹⁾의 경부재발암에서 구제수술을 시행한 경우 1년 구제율 20.8%와 평균 생존기간 11.7±8.6개월에 비해 높은 구제율을 보였다.

결     론

   재발암에 대한 재치료를 시행하고자 할 때는 장기간의 완전치료 가능성이 있어야하고 환자의 고통을 덜어줄 수 있어야하며 또 재치료 후 6개월 이상 편안한 삶을 영위할 수 있어야하며 마지막으로 재발암으로 인한 생명의 위협에서 최대한으로 벗어날 수 있어야한다.⁸⁾¹²⁾
   또 일차 치료 후 재발한 두경부암은 치료 후 재발 등으로 인하여 그 예후가 불량하고 또, 구제수술시 합병증의 발생 빈도도 높기 때문에 수술시 세심한 술기와 재건술 등의 적절한 예방적 조치가 필요하다. 또 재발암의 치료는 근치적인 목적보다는 고식적인 목적에 있으며 환자의 삶의 질을 반드시 고려해야 할 것으로 사료된다.

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