교신저자：김재호, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실
                  전화：(02) 2224-3710 · 전송：(02) 489-2773 · E-mail：jhkim@amc.seoul.kr 

서     론

   코골이 및 수면 무호흡증은 습관적인 상기도의 호흡 장애로 인해 주간 기면, 두통 등의 증상뿐 아니라 고혈압, 부정맥, 심부전, 뇌혈관 질환 등의 여러 질환과도 관련이 있음이 많이 보고되고 있다.¹⁾
   폐쇄성 수면 무호흡증 환자에서 수면중의 완전 혹은 부분적인 상기도 폐쇄는 저산소증과 고탄산증 상태에 상당기간 노출되게 하고 정상 수면의 단절, 자율신경계 활동의 자극을 초래하게 된다. 폐쇄성 수면 무호흡증 환자에서 발생하는 저산소증, 고탄산증에 의한 가스 교환 장애, 수면 중 반복되는 각성에 의한 수면 단절, 그리고 자율신경계 자극은 심혈관계, 호흡기계, 신경정신계 등 전신적인 질환을 유발한다.²⁾
   코골이 및 수면 무호흡증은 증상 자체도 중요하지만 이러한 동반 질환을 야기하고 악화시킬 수도 있다는 점에서 새로운 시각으로 다루어져야 할 것이다. 특히 이러한 동반 질환의 대부분이 내과적으로 중요시되는 만성 질환임을 감안하면 이러한 질환의 치료에 수면 무호흡증의 치료가 중요할 것이다. 따라서 수면 무호흡증에 따른 동반 질환의 유병률을 알아보는 것이 필요하며 이를 분석하여 동반 질환과의 관련성을 밝혀야 한다고 본다.
   수면 무호흡증의 진단에 가장 객관적이고 의미있는 검사인 수면다원검사는 수면시의 호흡장애와 관련된 여러 정보들을 제공한다. 이에 저자들은 코골이 및 수면 무호흡증에 동반된 질환의 빈도를 알아보고자 수면다원검사 결과로 얻어진 여러 수면지표에 따른 동반 질환의 유병률을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1995년 1월부터 1998년 1월까지 서울중앙병원 수면검사실에서 수면다원검사를 시행받은 모든 환자를 대상으로 하였다. 남자가 395명, 여자가 67명으로 총 462명이었으며 연령 분포는 6세에서 75세까지로 평균 46.2세였다. 수면다원검사는 주로 코골이와 수면 무호흡을 호소하는 외래환자들에게 진단 및 치료 계획 수립 목적으로 시행되었으며 이비인후과(289명, 62.4%) 뿐만 아니라 호흡기내과(103명, 22.3%), 신경 및 정신과 환자(55명, 11.9%)도 포함되었다. 환자들의 주증상은 코골이가 61.5%, 수면 무호흡이 31.8%, 주간 기면이 1.7%, 기타가 5.0%였다.
   동반 질환은 심혈관계 질환, 내분비계 질환, 뇌혈관계 질환, 호흡기계 질환으로 크게 나누었다. 이 중 심혈관계 질환은 고혈압, 부정맥, 허혈성 심질환으로 세분하였으며, 내분비계 질환은 당뇨병과 당뇨병을 제외한 내분비 질환으로 나누었다. 뇌혈관계 질환은 뇌경색, 뇌졸중 등을 포함하며, 호흡기계 질환은 천식, 만성 폐쇄성 폐질환 등을 포함한다.

방  법
   이들 환자들의 의무기록을 후향적으로 조사, 분석하여 수면다원검사 결과와 동반 질환의 유병률 등을 알아보았다. 질병 유무를 판단하는 기준은 의무기록에서 진단적 언급이 있을 때만 질병이 있는 것으로 간주하였다.
   각각의 질환의 유병률을 RDI(Respiratory Disturbance Index)와 최소 산소 포화도(Minimal O₂ Saturation)에 따라 분석하였다.
   RDI(Respiratory Disturbance Index) 값에 따라 정상군, 경도군, 중등도군, 중증도군의 4군으로 나누었는데 5 미만을 normal, 5 이상 20 미만을 mild, 20 이상 40 미만을 moderate, 40 이상을 severe로 구분하였다(Table 1).
   최소 산소 포화도(Minimal O₂ Saturation, Min. SaO₂)에 따라 산소 포화도 85% 이상을 mild, 65% 이상 85% 미만을 moderate, 65% 미만을 severe로 구분하였다.
   각각의 질환의 유병률을 각 그룹별로 분석하였으며, chi-square test에 의하여 각 그룹별 유병률이 차이가 있는지 검정하였고 Cochran-Armitage trend test에 의하여 RDI와 최소 산소 포화도에 따라 증감 추세가 있는지 알아보았다.

결     과

   전체 질환별 유병률을 알아보면, 462명의 환자들 중 심혈관계 질환이 187명으로 40.5%, 내분비계 질환이 54명으로 11.7%, 뇌혈관계 질환이 28명으로 6.1%, 만성 호흡기계 질환이 24명으로 5.2%의 유병률을 보였다(Fig. 1).

심혈관계 질환의 유병률
   고혈압의 유병률은 RDI 정상군에서 114명 중 11명으로 9.6%, 경도군에서 141명 중 38명으로 27.0%, 중등도군에서 114명 중 45명으로 39.5%, 중증도군 93명에서 50명으로 53.8%, 전체 462명 중 144명으로 31.2%의 유병률을 보였으며 RDI 가 증가함에 따라 유병률도 의미있게 증가하였다(p<0.05)(Table 2).
   최소 산소 포화도(Minimal O₂ Saturation, Min. SaO₂)에 따른 유병률은 경도군에서 240명 중 55명으로 22.9%, 중등도군 185명 중 81명으로 44.8%, 중증도군 37명 중 8명으로 21.6%였으며 최소 산소 포화도 증감에 따른 의미는 없었다(Table 3).
   허혈성 심질환의 유병률은 정상군에서 6명으로 5.3%, 경도군에서 9명으로 6.4%, 중등도군에서 10명으로 8.8%, 중증도군에서 19명으로 20.4%, 전체적으로는 44명으로 9.5%였으며 RDI가 증가함에 따라 유병률도 의미있게 증가하였다(p<0.05)(Table 2).
   최소 산소 포화도에 따른 유병률은 경도, 중등도, 중증도군에서 각각 5.8%, 9.7%, 32.4%의 유병률을 보였으며 최소 산소 포화도가 감소함에 따라 의미있게 증가하였다(p<0.05)(Table 3).
   부정맥의 유병률은 3.7%로 RDI 증가와 관련이 없었으며 최소 산소 포화도에 따른 차이도 없었다(Table 2 and 3).

내분비계 질환의 유병률
   당뇨병의 유병률은 8.2%로 RDI와 최소 산소 포화도에 따른 증감 추세는 없었다.
   내분비계 질환 중 당뇨를 제외한 내분비 질환의 유병률은 462명 중 18명으로 3.9%의 유병률을 보였으며 RDI에 따른 증감추세는 없었으나 산소 포화도 경도, 중등도, 중증도군에서 각각 1.3%, 4.9%, 16.2%로 산소 포화도에 따라 의미있게 증가하였다(p<0.05)(Fig. 2).

뇌혈관계 질환의 유병률
   뇌혈관계 질환은 뇌경색, 뇌출혈 등을 포함하며 462명 중 28명으로 6.1%의 유병률을 보였으나 RDI 또는 최소 산소 포화도와는 관련을 보이지 않았다. 28명 중 출혈성 질환이 18명, 뇌경색이 10명이었으며 뇌혈관계 질환 28명 중 12명은 수면다원검사 전에 진단받은 경우로 대부분 중추성 무호흡을 보였으며, 나머지 16명은 수면다원검사후 진단받은 경우였다.

호흡기계 질환의 유병률
   만성 호흡기계 질환의 경우 최소 산소 포화도에 따른 분석에서 최소 산소 포화도 65 미만의 중증도 군에서 37명 중 7명으로 18.9%의 높은 유병률을 보였다(Fig. 3).

고     찰

   정상인에서는 수면중 호흡의 변화가 전신에 미치는 영향이 크지 않으나, 수면과 관련된 호흡장애를 동반한 환자에서는 수면장애의 다양한 임상증상과 더불어 수면중에 악화되는 환기장애로 인해 여러 가지 심혈관계 기능장애가 초래될 수 있다. 심혈관계 질환 중 고혈압은 본 연구에서 31.2%의 가장 높은 유병률을 보였는데 이는 정상 성인에서의 유병률인 10 내지 20% 보다 높았다.³⁾ 또한 RDI 값이 커짐에 따라 유병률이 높아지는 경향을 보였다. 일반적으로 이들 환자들에서 수면중에 교감신경계 활성도가 증가하고⁴⁾⁵⁾ 이는 수면중에 혈압상승을 유발할 뿐만 아니라 수면 무호흡이 없는 주간의 각성시에도 혈압상승이 지속되는 전신성 고혈압의 발생과도 관련이 있을 것으로 생각되고 있다.⁶⁾⁷⁾
   코골이가 있는 환자들은 코골이가 없는 환자들에 비해 고혈압과 협심증의 발생빈도가 높은 것으로 보고되고 있으며,⁸⁾⁹⁾ 협심증 환자들을 대상으로 수면중의 호흡상태를 관찰해 보면 많은 환자에서 코골이와 저산소증을 동반한 수면 무호흡이 있음을 알 수 있다.⁹⁾ 본 연구에서 협심증 등 허혈성 심질환의 유병률은 9.5%였으며 RDI 증가와 최소 산소 포화도 감소에 따라 증가하는 경향을 보였다. 일반인에서 1% 미만의 유병률을 고려할 때 높은 수치이다.⁸⁾
   부정맥과 수면 무호흡은 많은 연관이 있다는 보고들이 있어 왔는데^10)11)12) 본 연구에서는 의무기록을 통하여 내과에서 부정맥으로 진단받은 결과를 확인하였으며 17명 중 10명이 특별한 증상이 없는 PVC(premature ventricular contraction) 또는 sinus arrhythmia를 보였으나, 나머지 7명중 4명은 방실전도 장애(A-V block), 2명은 S-T prolongation, 1명은 sinus tachycardia를 보였다.
   당뇨병의 유병률은 8.2%를 보였으며 정상 성인에서의 유병률과 비슷한 수준이어서¹³⁾ 당뇨병과 수면 무호흡증과의 관련은 적은 것으로 생각된다.
   그러나 당뇨병을 제외한 내분비 질환의 유병률은 최소 산소 포화도 감소에 따라 유의하게 증가하는 경향을 보여 주었다. 이 질환군에는 갑상선 질환, 고지혈증, 선단 거대증(acromegaly) 등이 포함되는데 18명 중 갑상선 질환이 6명, 고지혈증이 5명, 선단 거대증 환자가 2명이었으며 갑상선 질환과 선단 거대증의 경우 수면 무호흡과 관련이 있음이 많이 보고되고 있다.¹⁴⁾¹⁵⁾ 갑상선 기능 저하증 환자에서 수면 무호흡이 발생하는 요인으로는 점액부종성 종창이 상부 기도 폐쇄의 직접적인 요인이 되며 얼굴, 혀, 인두 조직에서의 뮤코다당질 침착과 단백질의 혈관외 유출이 상부 기도의 협착을 일으킨다고 생각되고 있다.¹⁶⁾
   뇌혈관 질환의 유병률은 6.1%로 정상 성인군에서의 유병률 보다 높아 수면 무호흡증과의 관련성을 보였으나 RDI에 따른 차이는 본 연구에서는 보이지 않았다. 다만, 수면다원검사 실시 이전과 이후로 나누어 살펴보았을 때, 12명(42.8%)은 검사전, 16명(57.2%)은 검사후 진단된 경우로 검사이전에 진단된 경우는 주로 중추성 무호흡을 보였으나 검사이후에 진단된 경우는 대부분 폐쇄성 무호흡을 보여 주었다. 특히 이들 16명에 대해서는 아무런 치료가 행해지지 않아 폐쇄성 무호흡이 뇌혈관질환의 위험인자가 될 수 있음을 알 수 있었으며, 이들 중 12명(75%)이 출혈성 뇌질환을 보여 이와도 관련이 있을 수도 있음을 강하게 시사한다.^17)18)19)
   만성 호흡기계 질환의 경우 최소 산소 포화도 65 미만의 중증도 군에서 18.9%의 높은 유병률을 보였는데 만성 천식과 만성 폐쇄성 폐질환 등이 포함됨을 고려할 때 질병 자체에 의하여 나타난 결과일 가능성도 있으며, 만성 폐쇄성 폐질환과 수면 무호흡 증후군이 동시에 존재하는 중복 증후군(overlap syndrome)이라 할 수도 있을 것이다.²⁰⁾ 앞으로 이 부분에 대해 좀더 조사가 필요할 것으로 생각된다.

결     론

   코골이 및 수면 무호흡 환자들에서 동반된 질환의 유병률을 분석한 결과 고혈압이 가장 흔한 동반 질환으로 전체 성인의 유병률의 2배인 약 31%의 유병률을 보였으며 고혈압과 허혈성 심질환의 유병률은 RDI 값과 연관성을 보였다.
   허혈성 심질환과 당뇨병을 제외한 내분비 질환의 유병률은 최소 산소 포화도 수치가 떨어질수록 증가되는 경향을 보였으며 만성 호흡기계 질환의 경우 최소 산소 포화도 65% 미만의 중증도 군에서 특히 높은 유병률을 보였다.
   따라서 코골이 및 수면 무호흡증은 단순히 기도의 부분적인 폐쇄의 문제가 아니라, 전신적이고 다장기 침범의 질환으로 이해되고 치료되어야 할 것이다.

1. Moon HS. Influence of sleep-related breathing disorders on changes of cardiovascular function. Sleep Medicine and Psychophysiology 1998;4:129-39.

2. Fletcher EC. Sympathetic activity and blood pressure in the sleep apnea syndrome. Respiration 1997;64(suppl 1):22-8.

3. Oh BH, Kim CY, Lee KS, Khang YH, Lee YJ, Kang WC. The prevalence of hypertension in the rural area of Korea. Korean J Medicine 1999;56:299-316.

4. Narkiewicz K, Somers VK. The sympathetic nervous system and obstructive sleep apnea: implications for hypertension. J Hypertens 1997;15:1613-9.

5. Worsnop CJ, Naughton MT, Barter CE, Morgan TO, Anderson AI, Pierce RJ. The prevalence of obstructive sleep apnea in hypertensives. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:111-5.

6. Young T, Peppard P, Palta M, Hla KM, Finn L, Morgan B, et al. Population-based study of sleep-disordered breathing as a risk factor for hypertension. Arch Intern Med 1997;157:1746-52.

7. Hall MJ, Bradley TD. Cardiovascular disease and sleep apnea. Curr Opin Pulm Med 1995;1:512-8.

8. Quan SF, Howard BV, Iber C, Kiley JP, Nieto FJ, O'Connor GT, et al. The sleep heart health study: design, rationale, and methods. Sleep 1997;20:1077-85.

9. Franklin KA, Nilsson JB, Sahlin C. Sleep apnoea and nocturnal angina. Lancet 1995;345:1085-7.

10. Hoffstein V, Mateika S. Cardiac arrhythmias, snoring, and sleep apnea. Chest 1994;106:466-71.

11. Liston R, Deegan PC, McCreery C, McNicholas WT. Role of respiratory sleep disorders in the pathogenesis of nocturnal angina and arrhythmias. Postgrad Med J 1994;70:275-80.

12. Flemons WW, Remmers JE, Gillis AM. Sleep apnea and cardiac arrhythmias. Am Rev Respir Dis 1993;148:618-21.

13. Rosenow F, McCarthy V, Caruso AC. Sleep apnea in endocrine diseases. J Sleep Res 1998;7:3-11.

14. Kapur VK, Koepsell TD, deMaine J, Hert R, Sandblom RE, Psaty BM. Association of hypothyroidism and obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1379-83.

15. Grunstein RR, Ho KY, Berthon-Jones M, Stewart D, Sullivan CE. Central sleep apnea is associated with increased ventilatory response to carbon dioxide and hypersecretion of growth hormone in patients with acromegaly. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:496.

16. Vandyck BP, Chadband R, Chaudhary B, Stachura ME. Case report: sleep apnea, sleep disorders, and hypothyroidism. Am J Med Sci 1989;119:2989.

17. Netzer N, Werner P, Jochums I, Lehmann M, Strohl KP. Blood flow of the middle cerebral artery with sleep-disordered breathing: correlation with obstructive hypopneas. Stroke 1998;29:87-93.

18. Dyken ME, Somers VK, Yamada T, Ren ZY, Zimmerman MB. Investigating the relationship between stroke and obstructive sleep apnea. Stroke 1996;27:401-7.

19. Siebler M, Nachtmann A. Cerebral hemodynamics in obstructive sleep apnea. Chest 1993;103:1118-9.

20. Flenley DC. Breathing during sleep. Ann Acad Med Singapore 1985;14:479-84.