교신저자：권기환, 110-746 서울 종로구 평동 108번지 성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 이비인후과학교실
                  전화：(02) 2001-2269 · 전송：(02) 2001-2275 · E-mail：khkwon@netsgo.com

서     론

   인후두 부위에 이상감각을 호소하는 환자는 이비인후과 외래 신환의 3~4%를 차지하며,¹⁾²⁾³⁾ 진단이나 치료가 쉽지 않다. 원인으로는 많은 인자들이 제시되어 왔으며,⁴⁾ 최근 위식도역류와 식도 운동장애 등의 기질적인 원인과 신체화장애, 우울증과 같은 심인성 원인에 대하여 많은 연구가 이루어져 왔다.
   임상적으로 증상이 없이 잠재해(occult)있는 갑상선 병변은 정상 인구군에서 높은 빈도로 존재하며, 최근 초음파검사를 통하여 갑상선 질환이 없는 정상 인구중에서 13~27%의 인구가 갑상선에 병변이 존재함이 밝혀져 있다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾ 촉지되지 않는 갑상선 병변은 갑상선 내분비 이상과는 연관이 적으며, 여성에서 많이 발견된다.⁸⁾⁹⁾
   갑상선 병변이나 크기의 증가는 인후두부에 이상감을 초래할 수 있으며 인후두부 이상감증의 가능한 원인으로 고려될 수 있으나,¹⁰⁾ 대부분의 갑상선 병변은 일반적인 이학적 검사로 발견되지 않는 경우가 많다.⁸⁾ 이에 저자들은 인후두부 이상감증 환자에서 이학적 검사상 촉지되지 않는 갑상선 병변의 빈도를 조사하고 인후두부 이상감증과 갑상선 병변과의 상호 가능한 연관성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   인후두부 이상감증 환자군은 1999년 1월부터 2000년 2월까지 3개월 이상의 인후두부 이상감을 주소로 본원 이비인후과 외래를 방문한 환자 중에서 과거력상 두경부 수술의 기왕력이 없으며, 이학적 검사상 구개편도비대, 설편도비대, 인후두부발적, 성대결절, 경부종물 등의 이상소견이 없고 설문지 조사상 위식도역류의 증상이 없는 환자를 상대로, 단순경부방사선검사, 바륨식도조영술, 간접후두경검사를 시행하여 이상이 없는 128명의 환자를 대상으로 하였다. 그 중 남자는 37명, 여자는 91명이었고 평균나이는 44.3세였다(Fig. 1).
   정상 대조군으로는 1999년 12월부터 2000년 2월까지 간담도 질환을 의심하여 복부초음파검사를 시행하는 환자 중에서 인후두부 이상감을 호소하지 않고, 과거에 두경부 수술의 기왕력이 없으며, 이학적 검사상 이상이 없고, 설문지 검사상 위식도역류 증상이 없는 50명의 환자를 대상으로 하였다. 그 중 남자는 15명, 여자는 35명이었고, 평균 나이는 46.2세였다(Fig. 2).

방  법
   각 환자에 대하여 동일한 검사자가 7MHz linear transducer probe를 사용하여 갑상선 초음파검사(Acuson 128, Acuson Corp., CA, USA)를 시행하였다. 갑상선 초음파검사는 갑상선 양측 엽과 협부(isthmus)를 종단면(longitudinal plane)과 횡단면(transverse plane)으로 검사하였다. 발견된 갑상선 병변은 내부 에코(echo)와 피막(capsule)을 가진 경우를 결절(nodule)로, 주위와 잘 경계되어지고 벽(wall)이 없는 무에코성의 종물을 낭(cyst)으로, 명확한 경계가 없이 에코생성이나 크기에 이상을 보이는 경우를 미만성(diffuse)으로 각각 정의하였다. 발견된 갑상선 병변 중 크기가 2 mm 이하의 병변은 무시하였고, 갑상선 기능검사는 일부 기능이상이 의심되었던 5예에서만 시행하였다.
   각 군에 대하여 chi square 검사를 통한 전향적 분석을 시행하였고, 95%의 유의수준으로 검증하였다.

결     과

   갑상선 초음파검사를 통하여 총 128명의 인후두부 이상감증 환자군 중에서 69명(54%)에서 갑상선 병변이 발견되었고, 50명의 정상 대조군 중에서 11명(22%)에서 갑상선 병변이 발견되었다(p0.05). 발견된 병변 중에는 결절(nodule)이 인후두부 이상감증 환자군에서 42예(61%), 정상 대조군에서 6예(55%)로 가장 많았다(Table 1).
   인후두부 이상감증 환자군에서 발견된 갑상선 병변은 단일 병변이 36예(64%)로 많았고, 발견된 갑상선 병변의 크기는 2 mm부터 23 mm에 이르렀고, 그 중 크기가 5 mm에서 10 mm 사이의 병변이 36예(62%)로 가장 많았다(Table 2).
   갑상선 병변의 연령별 성별 분포는 인후두부 이상감증 환자군에서 30대 여성에서 29명 중 23명(79%), 40대 여성에서 21명 중 16명(76%), 50대 여성에서 19명 중 10명(53%)으로 다른 연령과 성에서보다 높은 빈도를 보였고(Table 3), 대조군에서도 30대 여성이 12명 중 4명(33%)로 높은 빈도를 보였다(Table 4).
   양군에서 인후두부 이상감증 환자 빈도가 가장 높은 30, 40대 여성 환자만을 대상으로 비교 해본 결과, 인후두부 이상감증 환자군에서는 50명 중 39명(78%)에서 갑상선 병변이 관찰되었고, 정상 대조군에서는 19명 중 6명(31%)에서 이상이 발견되었다.

고     찰

   인후두 부위에 이상감을 호소하는 환자는 이비인후과 외래에서 흔히 접할 수 있으며, 최근 증가하는 추세에 있다. 과거에는 인두 신경증(neurotic globus)이라 하여 히스테리 전환증이나 신체화 장애 우울증 등의 심인성 질환으로 해석하는 경향이 많았으나, 최근에는 위식도역류, 식도운동장애 등이 중요한 병인으로 강조되고 있다.^2)11)12)13)
   위식도 역류증은 인후두부 이상감증을 유발하는 원인 질환 중 가장 빈도가 높은 것으로 생각되며, 그 진단에는 24시간 이중 탐침검사가 민감도와 특이도에 있어서 가장 우수하다. 본 연구에서는 이학적 검사나 후두경 검사를 통하여 위식도 역류의 병변이 의심되는 환자는 대상에서 제외하였고, 설문지 검사상 역류의 증상이 심한 환자도 대상에서 제외하였다. 설문지 검사는 Wilson 등¹⁴⁾이 인후두부 이상감증에 사용한 설문을 기초로 하였고, 위식도 역류증을 배제하기 위하여 흉골 후부의 작열감(heartburn)이나 역류(regurgitation), 애성(hoarseness), 만성 기침(chronic cough)에 관한 항목을 추가하여 흉골 후부의 작열감이나 역류 증상이 있는 환자는 제외하였고, 또한 인후두부 이상감이 주증상이 아니고 음성변성이나 만성 기침 등 다른 증상을 주로 호소하는 환자도 대상에서 제외시켰다.
   촉지되는 갑상선 결절이나 다른 갑상선 질환은 인후두부 이상감증과 유사한 증상을 유발할 수 있으며,¹⁰⁾ 이학적 검사를 통하여 병변을 찾아내는 것이 중요하다. 하지만 대부분 갑상선 병변의 초기에는 일반적인 이학적 검사로 병변의 확인에 어려움이 있다. Brander 등⁹⁾은 갑상선 결절을 촉지하는 것은 결절의 크기나 성상, 위치에 영향을 받으며 특히 뒤쪽에 위치한 부드러운 결절은 발견에 어려움이 있다고 하였고, Ezzat 등⁸⁾도 정상 조직에 덮혀 심부에 위치하거나 외측에 위치한 결절은 촉지에 어려움이 있다고 하였다. Christensen 등¹⁵⁾은 촉지 등의 임상검사를 통하여 결절을 발견할 민감도가 38%라고 보고하였다.
   갑상선 질환이 없는 대상에서 잠재해(occult)있는 갑상선 병변이 높은 빈도로 존재하는 것이 알려져 있다. 촉지되는 갑상선 결절은 갑상선 종대(goiter)가 유행하지 않는 인구 중 4~7%에서 발견되고,¹⁶⁾ 촉지되는 갑상선 병변이 없는 대상에서 부검(autopsy)을 통해서 약 50%에서 갑상선에 병변이 발견된 보고도 있다.¹⁷⁾ 최근 갑상선 초음파검사에서 고해상도 단자(probe)가 소개되어 갑상선 병변에 대한 해상도와 선별력이 높아져 갑상선 검사에서 초음파 검사의 유용성이 높아지고 있다. Brander 등⁵⁾은 20세에서 50세 사이의 임의로 선택된 대상군에서 갑상선 초음파검사를 통하여 약 27%의 인구에서 갑상선에 병변이 있다고 하였고, Woestyn 등⁷⁾도 갑상선 질환이 없는 대상에서 초음파검사를 통하여 19%에서 결절이, 6%에서 낭종이 발견되었다고 보고하였다.
   본 연구에서는 고해상도 초음파를 사용하여 촉지되지 않는 갑상선 병변이 인후두부 이상감증 환자군에서 128명 중 69명(54%)으로 대조군에서 보인 50명 중 11명(22%)보다 유의하게 많은 것이 관찰되었다(p<0.05). Marshall 등¹⁰⁾도 초음파 검사를 통하여 인후두부 이상감증 환자에서 갑상선 병변이 43명 중 31명(72%)에서 있음을 보여 본 연구보다 높은 빈도를 나타냈다. 발견된 갑상선 병변의 크기는 2 mm에서 23 mm에 이르며, 그 중 5 mm에서 10 mm 사이의 병변이 36예(62%)로 가장 많았고, Woestyn 등⁷⁾과 Brander 등⁹⁾의 보고에서도 4 mm에서 9 mm 크기의 병변이 보다 많은 빈도를 보였다. 또한 인후두부 이상감증 환자군과 정상 대조군에서 발견된 갑상선 결절의 크기는 각각 평균 9mm와 7mm로 많은 차이를 보이지 않았다.
   인후두부 이상감증 환자에서 발견된 갑상선 병변의 연령별 성별 분포는 30대 여성이 29명 중 23명(79%), 40대 여성이 21명 중 16명(76%), 50대 여성이 19명 중 10명(53%)으로, Woestyn 등⁷⁾이 갑상선 질환이 없는 대상을 초음파 검사를 통하여 시행한 연구에서 보인 30대 여성이 17명 중 4명(24%), 40대 여성이 24명 중 6명(25%), 50대 여성이 29명 중 3명(10%) 보다 높은 빈도를 보였다. 남성에서도 본 연구에서는 30대, 40대, 50대에서 각각 12명 중 5명(42%), 9명 중 2명(22%), 7명 중 2명(29%)을 보여 Woestyn 등⁷⁾의 연구에서 보인 21명 중 1명(8%), 26명 중 4명(15%), 36명 중 5명(14%) 보다 높은 빈도를 보였다. Brander 등⁹⁾도 갑상선 질환이 없는 중년 여성(49~58세)을 대상으로 시행한 갑상선 초음파검사에서 36%에서 이상이 있음을 보여 인후두부 이상감증 환자에서 보다 낮은 빈도를 보였다. 대상군을 인후두부 이상감증이 가장 많은 30, 40대 여성에¹⁸⁾ 국한하여 시행한 비교에서도 인후두부 이상감증 환자에서 50명 중 39명(78%)에서 갑상선 병변을 보여, 전체 연령에서 보인 128명 중 69명(54%)보다 더 높은 비율로 존재하는 것이 관찰되었다.
   초음파 검사상 발견된 갑상선 병변은 세침흡인검사에서 악성이거나, 악성이 의심되는 3명의 환자에서는 수술을 시행하였고, 나머지 환자들은 초음파검사를 통해 주기적인 경과 관찰 중이다. 수술을 시행한 3명의 환자는 모두 양성 종양이 발견되었다.
   인후두부 이상감증은 갑상선 결절의 초기 증상으로 환자에 의해 우연히 발견될 수 있으며,¹⁹⁾ 유발기전으로 Gluckmann 등²⁰⁾은 갑상선 종양이 주변 구조물을 압박(pressure)하여 증상이 발생할 수 있다고 하였다.
   본 연구에서 초음파검사상 갑상선 병변이 발견된 총 80명의 환자 중 69명에서는 인후두부 이상감이 있었지만, 11명은 인후두부 이상감이 없었다. 또한 인후두부 이상감이 있지만 갑상선 병변이 발견되지 않았던 환자도 59명에서 관찰되었다. 이를 통하여 갑상선 병변이 인후두부 이상감증의 직접적인 원인이 된다고 하기에는 많은 미비점이 있다. 또 저자들은 위식도 역류증을 제외하기 위하여 이학적 검사와 후두경 검사를 통하여 역류의 병변이 의심되거나 설문지 검사상 역류의 증상이 있는 환자는 대상에서 제외하였지만, 정확한 검사를 위해서는 24시간 이중 탐침검사가 필요하다고 생각된다. 그 외에도 식도 운동장애나 심인성 원인에대한 보다 정확한 검사가 동반되어야 갑상선 병변과의 연관성을 정확히 밝힐 수 있을것으로 생각된다. 향후 더 계속적인 연구가 이루어져야 하지만, 본 연구를 통하여 갑상선 병변과 인후두부 이상감증과의 상호 높은 연관의 가능성이 의심되어질 수 있고, 일부 환자에서는 인후두부 이상감을 유발할 수 있는 가능한 원인으로 고려될 수 있다. 또한 이러한 연관성은 인후두부 이상감이 여성에서 보다 많고 그 증상이 지속되는 것을 설명하는데 도움을 줄 수 있다.

결     론

   촉지 되지 않는 갑상선 병변은 인후두부 이상감증 환자에서 보다 많으며, 일부 환자에서는 인후두부 이상감증의 원인으로 생각 될 수 있고, 갑상선 병변의 유무를 확인하는 것이 인후두부 이상감증 환자에서 병인을 확인 하는데 도움이 될 것으로 생각된다.

1. Moloy PJ, Charter R. The globus symptom. Incidence, therapeutic response, and age and sex, relationships. Arch Otolaryngol 1982;108:740-4.

2. Batch AJG. Globus pharyngeus (part I). J Laryngol Otol 1988;102:152-8.

3. Batch AJG. Globus pharyngeus (part II). J Laryngol Otol 1988;102:227-30.

4. Jang TY, Lee SC, Park IY, Kim GR, Jang HS. Globus symdrom: Clinical aspect and Videoesophagogram. Korean J Otolaryngol 1988;31:321-9.

5. Brander A, Viikinkoski P, Nickels J, Kivisaari L. Thyroid gland: US screening in a random adult population. Radiology 1991;181:683-7.

6. Carroll B. Asymptomatic thyroid nodules: Incidental sonographic detection. AJR 1982;133:499-501.

7. Woestyn J, Afschrift M, Schelstraete K, Vermeulen A. Demonstration of nodules in the normal thyroid by echography. Br J Radiol 1985;58:1179-82.

8. Ezzat S, Sarti D, Cain D, Braunstein G. Thyroid incidentalomas, prevalence by palpation and ultrasonography. Arch Inter Med 1994;154:1838-40.

9. Brander A, Viikinkoski P, Nickels J, Kivisaari L. Thyroid gland: US screening in middleaged women with no previous thyroid disease. Radiology 1989;137:507-10.

10. Marshall JN, Mcgann G, Cook JA, Taub N. A prospective controlled study of highresolution thyroid ultrasound in patients with globus pharyngeus. Clin Otolaryngol 1996;21:228-31.

11. Lorenz R, Jorysz G, Clasen M. The globus syndrome: Value of flexible endoscopy of the upper gastrointestinal tract. J Larygol Otol 1993;107:535-7.

12. Kang YW, Han CY, Park SK. Esophageal motility disorder in patients with globus sense in throat or anterior chest. Korean J Gastroenterol 1993;25:251-7.

13. Moser G, Vacariu-Granser GV, Schneider C, Abatzi T-A, Pokerser P, Stacher-Janotta G, et al. High incidence of esophageal motor disorder in consecutive patients with globus sensation. Gastroenterology 1991;101:1512-21.

14. Wilson JA, Deary IJ, Maran ADG. The persistence of symptoms in patients with globus pharyngis. Clin Otolaryngol 1991;16:202-5.

15. Christen SB, Tibblin S. The reliability of the clinical examination of the thyroid gland. Ann Chir Gynaecol 1985;74:151-4.

16. Vander JB, Gaston EA, Dawber TR. 15. The significance of nontoxic thyroid nodules. Ann Int Med 1968;69:537-40.

17. Mortensen JD, Woolner LB, Bennett WA. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands. J Clin Endocrinol Metab 1955;15:1270-80.

18. Hong WP, Kim ES, Kim DY, Kim JS, Choi HS. Diagnostic and therapeutic analysis of globus pharyngeus. Korean J Gastroenterol 1996;2:103-10.

19. DeGroot LJ, Larsen PR, Hennemann G. Thyroid neoplasia. In: The thyroid and its diseases 6th ed. New York: Churchill Livingstone;1996. p.635-96.

20. Gluckmann JL. A practical approach to thyroid tumors. In: Shockley WW, Pillsbury III HC, editor. The neck: Diagnosis and surgery. St. Louis: Mosby Year Book;1994. p.223-40.