교신저자：채성원, 152-703 서울 구로구 구로동 80  고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   외상성 동정맥루는 주로 관통상에 의해 발생하는 혈관 질환으로 기계성 잡음, 박동성 종물, 촉지되는 진동, 신경 압박, 박동성 이명 등의 여러 증상을 유발할 수 있고 두경부에 가장 호발하는 것으로 되어 있다.¹⁾²⁾ 진단은 철저한 문진 및 신체 검사, 초음파 검사, 전산화 단층촬영, 혈관조영술, 자기공명영상 등을 통하여 이루어지며, 동정맥기형 등의 다른 혈관성 질환 및 사구종양, 뇌종양 등의 비혈관성 질환과의 감별이 필요하다.
   저자들은 6개월 전 교통사고로 인한 대퇴부 골절로 수술을 받고 외래 추적관찰 하던 환자의 우측 안구 부위에서 박동성의 이명을 확인할 수 있었으며, 이명은 교통사고 이후 2개월이 지난 뒤에 발생하였다. 초진시 안구 부위에서 박동성 이명이 확인되어 경동맥-해면정맥루(carotid-cavernous fistula)를 의심하였으나, 혈관조영술상 우측 후이개동맥(posterior auricular artery)과 동측의 내경정맥(internal jugular vein) 사이의 누공이 확인되어 코일 색전술로 치료하였다. 외상후 안구 부위에 박동성 이명이 발생하는 경우 경동맥-해면정맥루를 가장 먼저 의심하나 주변 혈관에서 발생하는 외상성 동정맥루도 유사한 임상양상을 보이므로 감별진단에 유의하여야 할 것으로 생각된다.

증     례

   31세의 남자 환자가 4개월 전부터 발생한 우측의 박동성 이명을 주소로 내원하였다. 환자는 6개월 전 교통사고로 우측의 대퇴부 골절이 발생하여 개방성 골절 정복술을 시행받은 과거력이 있었다. 과거력상 수상시 의식의 소실은 있었으나 두부나 경부의 손상은 없었으며 두부 전산화단층촬영과 자기공명영상검사, 안저 검사 및 신경학적 검사상 이상이 없었다. 수상 후 2개월부터 우측 귀의 충만감과 함께 심장박동과 동일한 리듬의 쉭쉭하는 소리가 발생하였다. 이명은 두부 전체로 퍼지는 양상이었으며, 지속적이었고 운동을 하면 심해진다고 하였다. 환자의 혈압, 맥박, 심전도는 정상이었으며, 일반 혈액 검사상 이상 소견을 발견할 수 없었다.
   우측 외이도에 Toynbee관을 삽입하여 청진하거나, 우측 귀 주위와 안구를 청진하는 경우 쉭쉭하는 소리의 이명을 확인할 수 있었으며 우측의 경부를 압박하거나 반대측으로 목을 돌리면 이명은 감소하였다. 신체 검사상 양측 고막은 정상 소견이었으며 임피던스 검사상 양측 A형이었으며 순음청력검사상 우측 40 dB, 좌측 32 dB로 경도의 청력 감소소견을 보였으나(Fig. 1), 문진상 외상 이후 청력감소가 진행되지는 않았다고 하였다. 이명도검사상 우측 이명의 주파수는 3000 kHz, 강도는 약 35 dB이었다.
   혈관성 이명을 의심하여 혈관조영술을 시행하여 우측 후이개동맥과 동측의 내경정맥 근위부 사이의 누공을 확인할 수 있었다(Fig. 2A). 누공을 통하여 내경정맥에 들어간 혈관조영제의 양이 많아 경정맥구(jugular bulb)까지의 내경정맥 내부를 채우고 있었으며 이로 인하여 경동맥-해면정맥루 증례의 이명과 같은 소리를 귀와 안구에서도 확인할 수 있었다.
   동정맥루를 통한 혈류의 이동이 많았고 박동성 이명의 정도가 심하여 선택적 혈관폐색 방법을 이용하여 치료하였다. 우측 후이개동맥의 원위부에 3개의 백금코일(Boston Scientific Co., USA. 4×4 mm, 3×3 mm, 2×2 mm)를 넣어 후이개동맥의 색전술을 시행하였으며(Fig. 2B), 시술 직후 시행한 혈관조형술에서 술전의 누공 부위는 소실되었고 신경학적 이상소견 등 합병증이 없이 시술을 마쳤으며 술후 시행한 청력검사상 술전과 비교하여 청력 변화는 없었다. 색전술 후 이명은 완치되었고 1년 동안의 추적 관찰 중 재발은 없었다.

고     찰

   박동성 이명(pulsatile tinnitus)은 다양한 주파수, 강도, 지속시간을 보이며 특징적으로 환자의 심박동과 동일한 리듬을 가지고 주관적 이명인 경우도 있으나, 검사자가 들을 수 있는 객관적 이명인 경우도 있다.¹⁾
   박동성 이명의 원인으로는 동정맥루, 죽상경화증에 의한 경동맥 협착, 섬유근성 이형성증(fibromuscular dysplasia), 뇌정맥동 혈전증, 내경동맥 동맥류 등의 혈관성 이명, 사구종양, 뇌종양이나 수관(aqueduct) 협착에 의한 두개내 고혈압, 수막종 등에 의한 비혈관성 이명, 원인 미상의 이명으로 나눌 수 있다.³⁾ 이중 동정맥루는 외상이나 염증, 선천적 원인에 의해 발생할 수 있고, 외상에 의한 경우가 가장 많은 것으로 알려져 있다.⁴⁾ 외상성 동정맥루의 급성기에는 진단이 지연될 수 있는데 이는 원위부 정맥이 확장되는데 기간이 필요하기 때문이며,⁵⁾ Rich⁶⁾는 약 50%의 증례에서 외상후 2개월에서 6개월까지 외상성 동정맥루의 진단이 지연된다고 하였다. 본 증례에서도 이명이 외상 이전에는 없었고 외상 후 약 2개월이 경과된 뒤에 박동성 이명이 발생하여 두경부 외상으로 인하여 발생한 외상성 동정맥루인 것으로 생각된다.
   외상후 객관적 박동성 이명이 발생하고 이명의 빈도가 맥박과 일치한 경우에 감별해야 할 질환으로는 경막동정맥루, 경동맥-해면정맥루 및 기타 동정맥루가 있다. 가장 흔한 원인으로는 경막동정맥루로서 후두동맥(occipital artery) 또는 중간뇌막동맥(middle menigeal artery)이 횡정맥동(transverse sinus) 또는 S상정맥동(sigmoid sinus)과 연결되어 발생하며,⁷⁾ 이때 혈류의 와류로 인한 잡음은 유양돌기에 국한되고, 후두동맥을 압박할 경우 이명이 사라지는 특징이 있다.³⁾⁸⁾ 경막동정맥루를 통한 혈류 이동이 많아지면 심한 두통, 7번, 5번, 12번 뇌신경증, 시력 감퇴 등의 증상이 동반될 수 있다.⁷⁾ 다음으로 감별 진단할 질환은 경동맥-해면정맥동루가 있으며 이때의 박동성 이명은 안와부에서 잡음을 쉽게 확인할 수 있는 특징이 있고 그 외에 박동성 안구돌출, 결막의 충혈부종, 외안구 운동장애, 시력장애, 두통, 시력 감퇴 등이 발생할 수 있다.⁹⁾ 마지막으로는 귀 주변 혈관의 동정맥루에 의한 이명을 감별해야 한다. 현재까지 보고된 바로는 내경동맥과 척추동맥(vertebral artery) 연결, 내악동정맥(internal maxillary artery and vein) 연결 등에 의한 동정맥루가 있었으나,⁹⁾ 외상에 의하여 후이개동맥과 내경정맥 사이가 연결되어 발생한 동정맥루에 대한 보고는 없었다.
   본 증례의 경우 외상 이후 박동성 이명이 안구 부위에서 발생하여 초진시 경동맥-해면정맥동루로 인한 이명으로 생각되었다. 혈관조영술상 후이개동맥에서 내경정맥으로 유입되는 혈류의 양이 많아 경동맥-해면정맥동루와 유사한 이명이 발생한 원인을 확인할 수 있어 감별 진단이 가능하였다.
   외상의 기왕력이 없는 박동성 이명인 경우 Sismanis¹⁰⁾는 이경검사를 통하여 고막이 정상일 경우에는 뇌압상승을 의심해 자기공명영상 혹은 자기공명혈관조영술을 시행하며, 신경과와 안과 검진을 통하여 수두증, 경막동혈전증, 양성두개내고혈압 등을 감별해야 한다고 하였다. 또한 경동맥 혹은 심장 이상이 의심되는 경우 초음파를 이용하여 심장이상을 확인해야 하며 경동맥의 협착으로 인한 이명이 의심되는 경우에는 자기공명영상 혹은 자기공명혈관술, 경동맥혈관조영술을 시행할 것을 권하고 있다.
  동정맥루는 자연 치유되는 경우도 있는 것으로 알려져 있으나¹¹⁾ 대부분 수술적 결찰이나 선택적 혈관 색전술 등의 처치가 필요하다. 수술적 결찰은 병변 부위가 외경동맥의 분지 중 하나에만 국한된 경우에만 효과적이며, 병변 부위에 관여하는 동맥이 다수인 경우 재발의 가능성이 높은 것으로 알려져 있다. 과거 동맥내 접근법을 통한 동정맥루 치료로 해리형 풍선 색전술이 많이 사용되었으나, 최근에는 코일을 이용한 색전술이 더 많이 시도되고 있다. 코일을 이용한 색전술로 동정맥루를 치료한 경우 성공률이 95% 이상인 것으로 알려져 있다.⁴⁾ 현재 대부분의 혈관내 코일은 혈전 형성이 잘 되지 않고 조밀한 폐색이 힘들어 동정맥루의 폐쇄가 잘 이루어 지지 않는 경우가 있고 잘못 위치할 경우 동맥의 원위부로 코일이 움직이거나 정맥으로 이동할 위험성이 있다. 최근에는 이러한 단점을 보완한 GDC(Guglielmi Detachable Coils) 백금코일이 개발되어 사용 중에 있다.¹²⁾
   결론적으로 외상 후 발생한 박동성 이명을 호소하는 환자의 경우 자세한 문진, 신체 검사와 혈관조영술 등을 시행하여 가능성 있는 여러 원인에 대하여 감별 진단해야 한다. 또한 안구 부위에서 박동성 이명이 있는 경우 내경동맥-해면정맥동루을 많은 경우 의심하게되나, 경부 혈관에 발생한 동정맥루의 경우에도 혈류의 이동이 많으면 유사한 이명이 발생할 수 있음을 고려해야 할 것으로 생각된다.

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