서     론

   최근 새로운 항생제의 개발과 사용에도 불구하고 소아의 삼출성 중이염은 높은 유병율을 보이고 있다. 삼출성 중이염의 자연경과에 대한 연구에서 3개월 이상의 시간이 지나도 삼출액이 호전되지 않고 만성화되어 지속되는 경우가 35% 이상 되는 것으로 보고되었는데,¹⁾ 이렇게 삼출성 중이염이 만성화 될 경우에 외과적 치료의 하나가 중이환기관의 삽입이다. 실제로 소아의 만성 삼출성 중이염에 대한 중이환기관 유치술은 이비인후과 영역에서 가장 많이 시행되는 수술 중 하나이나, 중이환기관 삽입의 효용성이나 합병증의 빈도에 대해서는 그 동안 저자들마다 일치하지 않는 의견들이 있어왔고,^2-4) 중이환기관 탈락 후 예후에 영향을 줄 수 있는 요인에 대해서도 환아의 연령, 중이 삼출액의 성상, 보호자의 흡연여부 등이 알려졌으나 논란이 있었다.^4-9) 중이 환기관이 탈락한 후에도 삼출액이 지속되거나 재발이 되는 경우는 23.5%정도로 알려졌는데,¹⁰⁾ 이런 경우의 치료결과에 대한 보고는 많지 않았고, 다시 중이환기관을 유치하는 경우 첫 번째 중이환기관의 경우 보다 이루 및 천공 등의 합병증의 빈도가 높다고 일부 문헌에서 보고되기도 하였다.⁵⁾ 
   실제로 중이환기관이 탈락한 후 삼출성 중이염이 재발되거나 지속이 되는 일이 자주 있어, 중이환기관을 다시 유치하는 경우가 있는데, 이에 대한 국내의 연구결과는 아직 없다. 이러한 배경에서 저자들은 소아의 만성 삼출성 중이염에서 외과적인 치료로서 중이환기관을 유치하는 경우의 호전율 및 예후인자, 합병증의 빈도를 분석하고, 첫 번째 중이환기관의 탈락이후 삼출액이 재발되거나 지속되는 경우에 두 번째 중이환기관을 유치했던 결과를 첫 번째 중이환기관 유치의 결과와 비교하여 중이환기관 재유치술의 유용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상

   외부병원에서 중이환기관을 삽입했던 병력이 없이 서울중앙병원 이비인후과를 방문한 15세 미만의 소아 만성 삼출성 중이염 환자들 중, 1990년 11월부터 1998년 3월까지 1인의 술자에 의해 총356명(656귀)에서 중이환기관이 삽입되었다. 본 연구는 중이환기관의 자연탈락 후 3개월 이상 추적관찰이 이루어진 환자 중 중이환기관 삽입 후 18개월 이상 경과된 513귀를 연구대상으로 하였다. 연구대상의 평균연령은 5.92세였고(SD＝2.94)(Table 1), 첫 중이환기관을 삽입하기 전 양측에 삼출성 중이염이 있던 경우가 472귀, 일측에 있던 경우가 41귀였다.

방  법

   삼출성 증이염으로 외래를 찾은 경우, 고막소견과 고실도(tympanogram)를 통해 중이삼출액의 여부를 확인한 후 적어도 3주 이상 항생제로 내과적인 치료를 시도하였다. 이와 같은 내과적 치료에도 불구하고 3개월 이상 중이삼출액이 지속된 경우에는 중이환기관을 삽입하기로 결정하였다. 중이환기관의 삽입은 대개 전신마취 상태에서 시행되었으며, 중이환기관 삽입 전 국소 항생제 점이액(ofloxacin)을 생리식염수에 희석하여 고막 및 외이도를 세척하는 과정을 거쳤다. 중이환기관은 고막의 전하부에 방사형 절개(radial incision)를 시행한 후 Paparella I형 중이환기관을 삽입하였고, 술 후 통상적으로 약 1주간 경구 항생제와 국소 항생제 점이액을 투여하도록 하였다. 중이환기관의 삽입 후 경과관찰은 삽입 후 첫 1개월 동안은 1주에 1회 이상, 3개월까지는 2주마다, 이후 중이환기관의 탈락이 확인 될 때까지는 1개월 마다 시행하였다. 중이환기관의 탈락이 확인된 후에는 첫 3개월까지 2주마다, 이후 1개월마다 경과관찰 하였다.
   중이환기관 삽입 후의 결과 분석은 의무기록을 통한 후향적인 방법으로 다음의 분류를 하였다. 중이환기관의 자연탈락 후 3개월 이상 관찰하여 삼출액의 증거가 없는 것을 호전된 것으로 하였으며, 3개월 이상 삼출액의 증거가 없다가 다시 생긴 집단은 호전 후 재발된 것으로 분류하였고, 중이환기관 탈락 후에도 첫 3개월 이내에 삼출액의 증거가 관찰되는 경우는 지속된 것으로 판정하였다. 지속군이나 재발군중에서 3주 이상의 내과적인 치료에도 3개월 이상 계속 삼출액의 증거가 있는 경우에는 중이환기관을 다시 삽입하였는데, 중이환기관의 탈락 후 결과의 판정은 첫 번째 중이환기관이 탈락했을 때와 같은 방법으로 분류하였다. 이러한 방법으로 중이환기관 삽입을 4회까지 시행한 경우도 있었다.
   중이환기관의 유치기간은 중이환기관 삽입일부터 중이환기관이 고막에 유치된 상태로 관찰된 마지막 날과 중이환기관의 탈락이 확인된 날의 중간이 되는 날까지로 하였다. 중이환기관의 유치 후 합병증은 중이환기관 유치중의 이루, 탈락 후 고막의 천공, 진주종의 형성 등을 조사하여 첫 번째 중이환기관과 두 번째 중이환기관의 경우를 비교하였다.
   결과의 분석은 통계패키지인 SPSS for windows version 5.0 for IBM PC를 이용하여, t-tests for independent sample, paired t-test, Chi-square test를 각각 활용하였다.

결     과

첫 번째 중이환기관 삽입의 결과

첫 번째 중이환기관의 탈락 후 호전된 경우는 513귀 중, 447귀였고(87.1%), 삼출액이 지속 되었던 경우는 66귀(12.9%)였다. 호전된 447귀 중, 77귀에서 중이환기관 탈락 후 3개월 이상 경과한 후에 재발되었는데, 이 77귀 중 34귀(6.6%)는 중이환기관 탈락 후 3개월에서 6개월 사이에, 24귀(4.7%)는 6개월에서 9개월 사이에, 나머지 19귀(3.7%)는 그 이후에 삼출액의 증거가 발견되었다. 66귀의 지속군과 이 77귀의 재발군을 합친 143귀(27.9%)중 내과적 치료에 호전이 없던 112귀(21.8%)가 두 번째 중이환기관 삽입의 고려대상 이였다(Fig. 1).

두 번째 중이환기관 삽입의 결과

   두 번째 중이환기관 삽입의 고려 대상 중 누락되지 않고 실제로 두 번째의 중이환기관을 삽입한 경우는 79귀였다. 그 중 중이환기관 탈락 후 3개월 이상 경과관찰이 이루어지고 중이환기관 삽입 후 18개월 이상 된 경우가 60귀였는데, 42귀(70.0%)에서 호전되었고, 18귀(30.0%)에서 삼출액이 지속되었다(Fig. 2).

요인별 호전율 및 중이환기관의 유치기간

   첫 번째 중이환기관에서, 중이환기관의 탈락 후 삼출성 중이염이 호전되었을 때와 지속되었을 때의 중이환기관의 유치기간의 평균은 각각 370일과 356일로 차이가 없었다(Table 2). 중이환기관 삽입 당시의 삼출액의 성상을 알 수 있었던 경우는 243귀였다. 이중 점액성이 72.8%로 장액성의 27.2% 보다 다수를 차지했는데, 중이환기관 탈락 후의 호전율은 점액성 87.6% 장액성 84.8%로, 중이환기관의 유치기간은 점액성 358일 장액성 368일로 차이가 없었다. 연령 별 차이를 보면, 6세 이하인 경우 호전율은 85.1% 유치기간은 360일로, 6세 이상의 경우 89.1% 375일과 비교하여 차이가 없었다. 중이환기관 삽입 당시 일측성인 경우와 양측성인 경우에 호전율 및 유치기간은 각각 92.7%와 86.7%, 386일과 366일로 서로간에 차이가 없었다(Table 3).
   첫 번째 중이환기관과 두 번째 중이환기관의 탈락 후 호전율은 첫 번째의 경우가 87.1%로 두 번째의 70.0%보다 통계적으로 유의하게 높았으나, 유치기간은 368일과 261일로 통계적으로 유의 있는 차이를 보이지는 않았다(Table 4). 그러나 이러한 비교는 서로 다른 개체에서의 비교로, 반복하여 중이환기관을 삽입한 같은 개체 귀 내에서의 유치기간은 314일에서 255일로 두 번째의 경우가 첫 번째보다 유의하게 유치기간이 짧았다(Table 5).

중이환기관 유치 후의 합병증

   중이환기관 삽입 후 한 번 이상이라도 이루가 있었던 경우는 첫 번째 중이환기관에서 80귀, 두 번째 중이환기관에서 17귀였는데, 시간경과에 관계없이 첫 번째 중이환기관 보다 두 번째 중이환기관에서 빈도가 높았으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 이루의 발생시기는 중이환기관 삽입 후 첫 2주 이내에 발생하는 경우가 가장 흔하였으며, 이후의 빈도는 점차 감소하였다(Table 6). 중이환기관의 탈락 후 3개월 이상 지속되는 천공은 두 번째 중이환기관에서 첫 번째의 경우보다 증가하였으나 역시 통계적으로 유의하지 않았으며, 전체적인 빈도는 약 3.0%정도로 높지 않은 편이였다(Table 7). 중이환기관의 유치기간 중 이루의 유무에 따른 중이환기관의 탈락 후의 결과를 보면, 삼출성 중이염의 호전율은 이루가 없었던 경우가 92.4%로 한 번 이상의 이루가 있었던 경우의 58.8%보다 유의하게 높았으나, 고막천공의 빈도는 차이가 없었다. 중이환기관의 유치기간은 이루의 유무에 따른 유의한 차이가 없었다(Table 8).

고   찰

   중이환기관 탈락 후의 만성 삼출성 중이염의 호전정도와 중이환기관 자체가 고막에 주는 손상에 의해 발생 가능한 문제들을 고려한 중이환기관 유치의 유용성에 대해서는 여러 저자들마다 다른 관점의 논의들이 있었다.^2-4) 중이환기관 유치 후에 이루, 고막경화, 천공, 진주종의 형성 등의 합병증이 발생할 가능성이 있고,¹¹⁾ 중이환기관 유치에 의해 인위적으로 생긴 고막의 천공이 비강압력이 높은 상태에서는 이관을 통하여 비인강의 오염된 분비물이 중이강 내로 역류하거나 외이도의 병원균이 중이강내로 들어올 수 있는 두 가지 통로를 제공함으로써 오히려 중이염을 유발시키는 요인이 될 수 있다는 가설과, 중이환기관 유치로 삼출성 중이염과 관계된 면역학적인 기전을 근본적으로 교정을 하기는 어렵다는 점 등의 논의를 고려한다면,²⁾⁴⁾⁶⁾ 실제 임상에서 중이환기관의 유치를 쉽게 결정하기 어려운 면이 있다. 실제로 미국에서 소아에게 시행되는 중이환기관의 삽입 중 약 23%가 부적절한 경우라는 비판이 있었다.²⁾ 그러나, 만성 삼출성 중이염에 의한 청력저하로 발생하는 소아의 의사소통 장애는 사회적·지적인식의 발달 지연을 초래할 수 있는 것으로도 알려져 있으며,⁷⁾ 중이환기관 삽입에 의한 삼출액의 제거를 통해 중이환기관의 유치 중 청력의 개선을 얻을 수 있고, 탈락 후에도 안정된 청력을 유지함으로서 발달에 도움을 줄 수 있다는 청각학적 측면이 중요시되어 자주 시행되어 왔다.³⁾ 본 저자들의 연구에서 첫 번째 중이환기관의 탈락 후 얻은 87.1%의 삼출액 호전의 결과는 3개월 이상 지속된 소아의 만성 삼출성 중이염에서 중이환기관의 삽입 없이 내과적 치료만으로 치료 3개월 후 50% 환자에서 삼출액의 호전이 관찰된 보고와 비교할 때,¹⁾ 높은 것으로 생각할 수 있고, 이러한 결과는 내과적으로 치료한 대조군을 설정하여 비교할 수 있다면 더욱 명확해질 수 있으리라 사료된다.
   만성 삼출성 중이염의 예후에 관련있는 인자에 대해서는 삼출액의 점도, 환자의 연령, 양측성의 여부, 부모의 흡연여부, 유양동의 함기화정도 등에 대해서 논의가 있어왔고 이러한 요인들이 예후에 영향을 줄 수 있다는 보고가 있었다.⁸⁾⁹⁾ 점도가 높은 삼출액은 이관의 기능 저하를 더욱 심하게 초래할 수 있고, 조직병리학적으로 중이점막의 섬모세포의 수가 감소하고 분비세포의 수의 증가된 정도가 더 심하기 때문에 점도가 낮은 경우보다 예후가 좋지 않을 개연성을 가지고 있는 것으로 논의되었다.¹²⁾¹³⁾ 그러나, 최근의 임상적 연구에서는 실제 소아 만성 삼출성 중이염의 환자군에서 삼출액의 점도는 환자의 청력소실의 정도와 상관이 없고, 중이환기관 탈락 후에 중이환기관의 재 삽입을 요하는 예후에도 영향이 없어 점액성 삼출액을 가진 만성 삼출성 중이염과, 장액성 삼출액을 가진 만성 삼출성 중염이 서로 다른 치료를 요하지는 않는다고 보고되었다.¹⁴⁾ 본 연구의 결과도 중이환기관 삽입당시의 삼출액의 정도는 중이환기관의 유치기간과, 탈락 후 호전율에 차이를 보이지 않아 이전의 국내보고 및 최근의 임상적인 연구의 결과와 일치한다.¹⁰⁾ 환자의 연령이 낮을수록, 양측성 일수록 삼출액의 점도가 높은 경향이 자주 나타나 삼출액이 지속되는 빈도가 높다는 보고가 있었으나,¹³⁾ 역시 본 연구에서는 통계적으로 유의한 영향을 주지는 못하는 것으로 나타났다.
   첫 번째 중이환기관이 탈락한 후 지속되거나 재발된 경우에 두 번째 중이환기관을 삽입한 후에는 70.0%의 호전율을 얻었는데, 이는 첫 번째 중이환기관의 유치 후 얻어진 87.1%의 호전율과 비교하여 유의하게 낮은 수치이다. 그러나, 내과적 치료를 시행했을 때의 호전율에 대한 이전의 보고가 있지 않아 그 효용성을 직접적으로 알기가 어렵지만, 재발하지 않은 경우라도 만성 삼출성 중이염에서 내과적 치료로 3개월 후에 50%정도의 삼출액의 호전을 얻었던 결과와 비교한다면, 높은 것으로 생각할 수 있다.¹⁾ 삼출성 중이염에서 중이점막의 병리소견이 가역적으로 정상화 되기 위해서는 일정기간 이상 중이환기관이 유치되어야 하므로 중이환기관의 유치기간은 중요한 관심사가 되어왔다. 본 연구에서는 같은 개체내에서 두 번째 중이환기관의 유치기간이 첫 번째 중이환기관의 유치기간과 비교하여 유의하게 짧았다. Leopold 등은 얇은 고막을 가진 개체에서 중이환기관의 유치기간이 짧아지는 경향이 있고, 한 번의 중이환기관의 삽입으로 고막의 중간섬유층(fibrous middle layer)에 위축이 일어나 중이환기관을 유치했던 부위의 고막이 얇아지는 것을 보고하였다.⁵⁾ 본 연구에서 중이환기관을 재 삽입하는 위치는 첫 번째 중이환기관의 경우와 크게 다르지 않게 고막의 전하부에 시행하였으므로 두 번째 중이환기관의 유치기간이 짧아진 것은 이러한 기전으로 이해될 수 있을 것이다. 이러한 고막 중간섬유층의 약화로 인해 두 번째 중이환기관 탈락 후에는 고막천공의 빈도가 첫 번째의 경우보다 높다는 보고도 있었으나,¹⁵⁾ 본 연구에서는 첫 번째의 경우와 비교하여 유의하게 높지는 않았다.
   중이환기관 유치 중의 이루는 50%의 빈도까지 이르고, 어린 연령의 환자에서 더 자주 생기며, 중이환기관 삽입 후 초기의 이루는 중이환기관 삽입 당시의 중이점막이 과분비기(hypersecretory phase)이거나 심한 감염이 있는 것과 연관이 있고, 중이환기관 삽입 후 적어도 7주 이상이 지나서 생기는 지연성 이루는 비인강으로 부터의 역류를 통한 중이의 재감염이나, 외이도로 부터의 오염과 연관되어 있는 것으로 알려졌다.¹⁶⁾ 본 연구에서는 중이환기관 유치중의 이루가 통계적으로 유의하게 중이환기관의 유치기간을 단축시키지는 않으나, 탈락하고 난 후 삼출액 자체의 호전을 저하시킬 가능성이 있는 것으로 나타났다. 중이환기관 삽입 후 초기에 생기는 이루는 중이환기관 유치 후 국소 항생제 점이액을 사용할 경우 빈도를 감소시킬 있으나, 중이환기관 삽입시 포비돈(povidone)세척과 같은 무균조작을 하는 것은 연관이 없는 것으로 보고되었다.^16-18) 본 연구에서 중이환기관 유치 후 이루가 첫 번째 중이환기관이나 두 번째 중이환기관에서 모두 알려진 것보다는 비교적 낮은 빈도를 보였는데,^17)19)20) 이는 중이환기관 유치술 중 고막과 외이도의 항생제 세척과 유치 후 통상적인 점이액의 사용과 관계가 있을 것으로 생각된다.
   중이환기관 탈락 후 고막천공은 다른 저자들의 보고와 크게 다르지 않았고,²⁰⁾ 두 번째의 중이환기관의 탈락 이후에도 유의하게 높아지지는 않았다. 중이환기관 유치 후 나타날 수 있는 다른 합병증으로 중이환기관의 탈락 후 위축된 고막과 이관의 기능부전으로 인한 고막의 함몰과 고막절개시의 피부상피세포의 중이강내의 함입과 연관된 진주종의 형성이 0.1%에서 0.5%의 빈도로 보고되었지만,¹¹⁾ 본 연구의 대상환자 군에서는 진주종이 발생하지 않는데, 본 연구의 대상에는 포함되지 않았으나 외부병원에서 중이환기관 유치 후 탈락하고 삼출액이 지속된 1예에서 저자들에 의해 중이환기관이 재차 삽입되었는데, 중이환기관 탈락 후 약 5년 뒤에 진주종의 형성이 확인되었다.

결     론

   본 연구에서 중이환기관의 유치 후 전체적인 삼출액의 호전율은 비교적 만족스러웠으며, 연령, 삼출액의 점도, 양측성의 여부 등은 중이환기관의 유치기간이나, 탈락후의 호전율에 큰 영향을 주지는 않았다. 첫 번째 중이환기관이 탈락한 후 삼출액이 재발된 예에서 두 번째 중이환기관을 유치한 경우에서도 중이환기관의 유치기간은 짧아졌지만 심각한 합병증이 발생하는 빈도는 낮았다. 장기적인 항생제의 사용으로 발생 가능한 문제와 유소아의 청력저하에 의한 인지능력 발달에 대한 영향을 고려한다면 재발된 소아의 만성 삼출성 중이염에서도 중이환기관을 다시 유치하는 치료를 적극적으로 고려할 수 있을 것으로 보이나, 이에 대해서는 내과적 치료의 대조군을 통한 보완된 연구가 필요할 것으로 생각된다.

1. Zielhuis GA, Rach GH, van den Broeck P. The natural course of otitis media with effusion in preschool children. Eur Arch Otorhinolaryngol 1990;247:215-20.

2. Kleinman LC, Kosecoff J, Dubois RW. The medical appropriateness of tympanostomy tubes proposed for children younger than 16 years in the United States. JAMA 1994;271:893-9.

3. Franklin JH, Marck PA. Outcome Analysis of Children Receiving Tympanostomy Tubes. J Otolaryngol 1998;27:293-7.

4. Bluestone CD, Klein JO, Gastes GA. ‘Appropriateness’ of tympanostomy tubes, setting the record straight. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:1051-3.

5. Leopold DA, McCabe BF. Factors influencing tympanostomy tube function and extrusion: A study of 1127 ears. Otolaryngol Head and Neck Surg 1980;88:447-54.

6. Inglis AF. Tympanostomy tubes. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Shuller DE, editors. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 3rd ed. St. Louis: Mosby Year Book;1998. p.478-87.

7. Teele DW. Otitis media in infancy and intellectual ability, school achievement, speech, and language at age 7 years: Greater Boston Otitis Media Study Group. J Infect Dis 1990;162:685-94.

8. Maw AR, Parker AJ, Lance GN, Dilkes MG. The effect of parental smoking on outcome after treatment for glue ear in children. Clin Otolarygol 1992;17:411-14.

9. Bayramoglu I, Ardic FN, Kara CO, Ozuer MZ, Katircioglu O, Topuz B. Importance of mastoid pneumatization on secretory otitis media. Int J Pediatr Otolaryngol 1997;40:61-6.

10. Yu HK, Chung JW, Yoon TH. Clinical Follow-up after tympanostomy Tube Insertion in Children with Otitis Media with Effusion. Korean J Otolarygol 1996;39:204-9.

11. Maw AR, Bawden R. Tympanic membrane atrophy, scarring, atelectasis and attic retraction in persistent, untreated otitis media with effusion and following ventilation tube insertion. Int J Pediatr Otolaryngol 1994;30:189-204.

12. Yoon TH. Middle Ear Histopathology in Children with Otitis Media with Effusion. Korean J Otolaryngol 1992;35:479-83.

13. Takahashi H, Honjo I, Yagi N, Kurata K. Viscosity of effusion in the middle ear and eustachian tube in patients with otitis media with effusion. Auris Nasus Larynx 1990;17:11-6.

14. Maw AR, Bawden R, O'keefe L, Gurr P. Does the type of middle ear aspirate have any prognostic significance in otitis media with effusion in children. Clin Otolaryngol 1993;18:396-9.

15. Riley DN, Herberger G, McBride G, Law K. Myringotomy and ventilation tube insertion: A ten-year follow-up. J Larngol Otol 1997;111:257-61.

16. Golz A, Ghersin T, Joachims HZ, Waterman ST, Gilbert LM, Netzer A. Prophylactic treatment after ventilation tube insertion: Comparison of various methods. Otolarygol Head Neck Surg 1998;119:117-20.

17. Garcia P, Gastes GA, Schechtman KB. Does topical antibiotic prophylaxis reduce post-tympanostomy tube otorrhea? Annal Otol Rhinol Laryngol 1994;103:54-9.

18. Dohar JE, Garner ET, Nielsen RW, Biel MA, Seidin M. Topical Ofloxacin Treatment of Otorrhea in Children with tympanostomy Tubes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:537-45.

19. Mandel EM. Casselbrant ML, Kurslasky M. Acute otorrhea: Bacteriology of common complication of tympanostomy tubes. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:713-8.

20. Hampton SM, Adams DA. Perforation rates after ventilation tube insertion: Does the positioning of the tube matter? Clin Otolaryngol 1996;21:548-9.