서     론

   이명은 이비인후과 영역에서 가장 많이 호소하는 증상 가운데 하나로, 신체 외부의 정상적인 음원자극 없이 음을 느끼는 상태를 말한다. 그 중에 환자 자신만이 감지하는 자각적 이명과 드문 경우이지만 환자 자신은 물론 검사자도 느낄 수 있는 타각적 이명으로 크게 나눌 수 있다. 특히 타각적 이명의 가장 많은 원인이 박동성 이명, 즉 혈관에서 기인하는 신체내 소음으로 검사자가 인지할 수 있는 이명이다.¹⁾ 박동성 이명의 원인은 선천적 또는 후천적으로 많으나, 외상후 갑자기 발생한 경우는 대부분 동정맥 누공(루)에 의한 것이다. 동정맥 누공(루)이란 동맥과 정맥간의 비정상적인 교통을 일컬으며 가장 많은 원인은 외상에 의한 것으로 술후 손상, 관통상, 둔상의 순으로 흔하다. Rich 등²⁾은 외상후 원위부 정맥이 확장되는데 기간이 필요하기 때문에 2개월에서 6개월 정도 진단이 지연된다고 하였다. Holt 등³⁾은 외상성 동정맥 누공(루)의 가장 흔한 공급 동맥이 천측두 동맥, 안면 동맥, 외경 동맥의 순이라고 하였다.
   저자들은 유리 파편에 의한 외상후 발생한 좌측 박동성 이명과 측두부 연조직 종창을 주소로 내원한 38세 여자환자에서 혈관 조영술을 이용하여 동정맥 누공(루)을 확진한 후, 경피적 동맥 색전술로 누공(루)을 폐쇄하여 박동성 이명을 없앴기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   환자는 좌측 박동성 이명과 전이개 종창을 주소로 내원한 38세 여자로 과거력 및 가족력에는 특이사항이 없었다. 현병력상 약 1년전 말다툼 도중 유리컵이 깨지면서 유리조각에 의한 좌측 전이개의 자상으로 개인병원에서 단순 결찰하였다 하며 수상후 2~3개월쯤 지나 심장박동과 일치하는 박동성 이명 및 좌측 측두부 두통이 있었으나 증상이 심하지 않아 별다른 치료 없이 지내다 최근 증상이 심해지면서 좌측 전 이개 종창이 동반되어 본원 외래 방문하였다. 이학적 소견에서는 좌측 전이개부 연조직 종창(1.0×1.0 cm)이 관찰되었으며, 종창에서는 박동성 잡음이 청취되었고 진동(thrill)이 촉진되었다. 잡음은 좌측 경동맥 부위를 압박할 때 감소하였으며 상체를 앞으로 기울일 때 증가되었다. Toynbee관을 외이도에 삽입했을 때 박동과 일치하는 이명을 확인할 수 있었다. 고막의 색깔과 움직임은 모두 정상 범위였다. 순음청력 검사상 우측의 기도 청력 11.6 dB, 좌측의 기도 청력 26.6 dB, 골도 청력 8.3 dB였으며, 고막 운동성 검사(tympanogram)는 양측 모두 A형이였으나, 좌측 병변측의 심한 곡선동요(fluctuation)를 볼 수 있었다(Fig. 1). 등골근 반사는 좌측 동측과 반대측에서 나타나지 않았다. 방사선 검사상 단순 측두골 촬영상 특이 소견은 없었으며, 측두골 전산화 단층촬영에서도 정상소견을 보였다. 입원후 경피적 혈관 조영술을 실시하였으며 대퇴동맥을 통해 좌측 외경동맥으로 접근하여 천측두 동맥과 정맥사이에 형성된 동정맥 누공(루)을 확인하여 확진할 수 있었다(Fig. 2). 혈관 조영술로 확인된 동정맥 누공(루)으로 접근하기 위해 미세카테터(microcatheter)를 대퇴동맥을 경유하여 좌측 외경동맥으로 위치시킨 후 천측두 동정맥 누공(루)에 COOK사의 Tornado^® coil 2개를 장착하여 누공(루)을 성공적으로 폐쇄하였으며, 술후 시행한 혈관조영술에서 누공(루)을 통한 천측두 동맥에서 정맥으로의 직접적인 혈류 유출이 소실되면서 천측두 정맥은 잘 보이지 않으나 이전에 보이지 않았던 천측두 동맥이 확실히 보이게 됨을 알수 있었다(Fig. 3). 술후 좌측 박동성 이명과 진동은 즉시 소실되었으며 연부조직 종창과 두통은 약간 남아 있었으나, 입원 기간중 줄어드는 양상의 경과를 보였다. 3개월 경과후 외래 통원치료 관찰중 특별한 합병증 및 재발의 징후는 관찰되지 않았으며 약간의 연부조직 종창과 두통도 모두 소실되었다.

고     찰

   이명은 크게 환자 자신만이 느낄 수 있는 자각적 이명과 검사자에게도 청취되는 타각적 이명으로 나눌수 있다. 1947년 Atkinson 등은 타각적 이명이 혈관의 이상, 구개근육 경련, 과다한 이관의 개방, 악관절 질환 등으로 인하여 발생할 수 있다고 하였다. 두경부에서 외상성 동정맥 누공(루)의 가장 흔한 공급동맥은 천측두 동맥이며, 외상의 종류로는 술후 손상, 관통상, 둔상 등이 있고 본 증례에서는 유리파편에 의한 수상의 과거력이 있었다. 천측두 동맥의 경우 외경동맥으로부터 분지하여 측두골의 전이개 관골궁 근부를 지나며 피부 및 근막으로만 덮여 있는 해부학적 특성으로 인해 외상에 의해 손상받기 쉬운 구조이다.⁴⁾
   외상성 동정맥 누공(루)의 일반적인 이학적 소견으로는 청진상 잡음과 촉진시 진동을 느낄 수 있는 종물로 느껴지며 경부에 가벼운 압박을 주거나 건측으로 고개를 돌릴 때 흉쇄유돌근의 수축에 의해 환측 경정맥의 관강이 확장하여 혈류량이 증가하며 제 1, 2 경추의 횡돌기에 닿는 경정맥내 혈류량의 증가로 이명이 증가하고 반대의 경우 이명이 감소하거나 소실되는 양상을 보이며, Valsalva법과 호기시 이명이 감소하고 흡기시 이명이 증가한다. 객관적 이명의 진단은 Toynbee관을 외이도에 삽관하거나 이개 주위를 청진하여 검사자에 의해 객관적으로 인지될 수 있으나, 이명의 크기가 아주 작은 경우는 phonocephalography나 전자식 청진기(electronic stethoscope)를 이용하는 방법⁵⁾이 있다. 이경 검사에서 박동성 종물을 관찰 할 수도 있으며 청각학적 검사상 차폐에 의한 전도성 난청을 보이거나 고막 운동성 검사에서 곡선의 동요를 보여준다(Fig. 1). 확진을 위한 가장 중요한 검사로 혈관 조영술이 있으며, 경정맥구가 높게 위치하는 고위 경정맥구(high jugular bulb)나 경정맥 게실의 감별을 위해 측두골 전산화 단층촬영을 반드시 실시해야 한다.⁶⁾ 때로는 빈혈, 갑상선 기능 항진증, 임신 또는 약물이나 뇌압의 증가시 발생할 수 있으므로⁷⁾ 박동성 이명 환자에서는 상기 전신적 원인에 대한 검사를 함께 실시하여야 한다. 외상성 동정맥 누공(루)의 경우 급성기에는 진단이 지연될 수 있는데 이는 원위부 정맥이 확장되는데 시간이 필요하기 때문이다. Rich 등²⁾은 증례의 약 50%에서 외상 후 2개월에서 6개월까지 외상성 동정맥 누공(루)의 진단이 지연된다고 보고하였다. 본 증례의 경우는 외상후 특별한 이상을 발견하지 못하다가 2개월 후에 박동성 이명이 발생하였으며 1년정도 지나서는 전이개 연부 종창이 발생하였다. 크기가 큰 혈관의 지속적인 동정맥 누공(루)의 경우 울혈성 심부전증, 혈관벽의 변성, 동맥류 형성 등의 합병증을 유발할 수 있기 때문에 가능한 빨리 치료해야 하며 본 증례에서는 이러한 합병증은 발견할 수 없었다.⁸⁾
   동정맥 누공(루)의 치료 방법에는 수술적 방법과 비수술적 방법이 있다.⁹⁾ 누공(루)의 해부학적 위치가 외과적인 접근이 어렵거나 누공(루)을 통한 혈류량이 많아 대량 출혈이 유발될 수 있는 경우는 수술적 접근이 불가능하다. 누공(루)의 근위부를 수술적으로 결찰하는 방법이 있으나,¹⁰⁾ 다른 동정맥 기형이 동반된 경우는 일시적인 치료는 될 수 있지만 측부 순환이 생겨 재발하는 단점이 있다. 최근에는 선택적 동맥 색전술 및 색전 물질의 개발로 비수술적 방법이 외상성 동정맥 누공(루)의 치료에 시도되고 있는데¹¹⁾ 이러한 색전 물질로는 자가응고혈, 지방, 근육, Gelfoam, Avitene, Oxycel 등의 흡수성 전색물 및 polyvinyl alcohol, silicone spheres, balloons, steel coils 등의 비 흡수성 영구 전색물 등 많은 종류가 있다.¹²⁾¹³⁾ 이런 물질들 중에 분리풍선은 색전 부위의 교정은 가능하지만, 누공(루) 부위로부터 전이하거나 동맥의 내피 박리, 풍선의 조기수축 및 파열 등의 단점이 있다. Coil을 이용하는 경우는 상기 분리풍선에서와 같은 단점은 없지만 색전 부위의 정확한 교정이 어렵기 때문에 누공(루)의 확실한 해부학적 위치 파악 및 색전 부위의 선택이 중요하다. 본 증례의 경우 혈관 조영술을 통한 누공(루) 부위의 정확한 위치 파악이 가능하였기 때문에 대퇴동맥을 통한 카테터를 사용하여 wool-tuffed spring coil embolus(COOK사의 Tornado^® coil) 2개를 정확히 누공(루)의 위치에 장착하여 누공(루)을 성공적으로 폐쇄시킬 수 있었다(Fig. 3). 또한 누공(루)의 해부학적 위치가 수술적 접근도 가능한 부위였으나 환자가 수술에 대한 막연한 두려움이 컸으며 젊은 여자라서 미용적인 측면이 고려되었고, 술후 입원기간도 줄일 수 있다는 장점이 있어 동맥 색전술이 치료방법으로 선택되었다.
   이에 저자들은 외상후 발생한 천측두 동정맥 누공(루)에 의한 박동성 이명을 경피적 동맥 색전술을 이용하여 성공적으로 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Kim HC, Yoon TH, Lee KC, Kim SH. Unilateral Pulsatile Tinnitus: A case report. Korean J Otolaryngol 1993;36:342-6.

2. Rich NM, Hobson RW, Collins GJ, Colonel L. Traumatic arteriovenous fistulae and false aneurysm. Surgery 1975;78:817-25.

3. Holt GR, Holt JE, Cortez EA, Thornton WR, Young WC, Antonio S. Traumatic facial arteriovenous malformation. Laryngoscope 1980;90:2011-20.

4. Hyshaw C, DiTullio M, Renandin J. Superficial temporal arteriovenous fistula. Surg Neurol 1979;12:46-8.

5. Tewfik S. Phonocephalographyan objective diagnosis of tinnitus. J Laryngol Otol 1984;88:869-75.

6. Choi IS, Moon IH, Jun BH. A case of jugular bulb diverticulum accompanied with pulsatile tinnitus. Korean J Otolaryngol 1998;41:122-5.

7. Chandler JR. Diagnosis and cure of venous hum tinnitus. Laryngoscope 1983;93:892-5.

8. Shin CS, Kim KW, Park CW, Ahn KS. Posttraumatic carotid-carvenous fistula causing severe pulsatile tinnitus. Korean J Otolaryngol 1994;37:1075-81.

9. Han BS, Park H, Yang HS, Kim CK. A case of vascular tinnitus treated by transfemoral arterial embolization. Korean J Otolaryngol 1992;35:437-41.

10. Park KH, Yoon SW. A case of objective tinnitus treated with internal jugular vein ligation. Korean J Otolaryngol 1984;27:151-4.

11. Berenstein A, Scott J, Choi IS, Persky M. Percutaneous embolization of arteriovenous fistula of the external carotid artery. AJNR 1986;7:937-42.

12. Athansoulis CA, Pfister RC, Green RE. Interventional Radiology. Philadelphia, WB Saunder Co;1982. p.40-53.

13. Ricketts RR, Finck E, Yellin AE. Management of major arteriovenous fistula by arteriographic techniques. Arch Surg 1978;113:1153-9.