서     론

   크론씨병에 의한 구강내 궤양은 장관을 침범한 뒤 2주에서 3년 이내에(50%는 6개월 이내) 발생되는 증상으로 환자의 3~9%에서 발견된다.¹⁾²⁾ 편도궤양을 동반하여 구강을 침범하는 크론씨병의 경우는 외국에서는 몇 예 보고된 바가 있으나 국내에서는 아직 보고 된 바가 없었다. 저자들은 구강을 침범하여 심한 편도궤양을 동반한 크론씨병 1예를 치험하였기에 문헌적 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   21세 여자환자가 1997년 수개월 전부터 발생된 복부통증과 경미한 설사를 주소로 개인의원을 거쳐 1997년 8월 27일 본원 일반외과로 전원 되었다. 이학적검사상 우하복부의 통증 및 압통이 관찰되었으며 반동압통, 복부 종물, 장기 비대 등은 인지되지 않았다. 혈액 검사상 백혈구 12300/mm³, 혈색소 10.5 mg/dl로 관찰되었으며 다른 특이소견은 나타나지 않았다. 충수돌기염 의심 하에 복부 초음파검사를 시행하여 장간막 림프절의 종창을 관찰할 수 있었으며, 충수돌기는 정상소견이었다. 바리움 관장 검사상 맹장 및 회장말단에 염증소견이 있었다. 본원 일반외과로 전원당시부터 계속된 항생제 및 소염제의 투여에도 증상 호전이 없어 결장내시경을 시행하였다. 결장내시경상 회장말단부의 점막부종 및 발적이 관찰되었으며 회맹판의 입구부는 잘 열려있지만 부분적인 폐쇄 및 궤양 소견이 보이고 있었다. 맹장부는 광범위한 궤양이 관찰되었으며 점막추벽은 융기되어 있었다. 즉, 회맹판을 중심으로 회장말단 및 맹장 시작부에 심한 염증소견이 있었다. 이와 같은 소견상 회맹부의 결핵 및 악성종양이 의심스러워 환자의 동의하에 1997년 9월 25일 재 입원하여 10월 8일 회맹부 절제술을 시행하였다. 적출물 조직검사상 만성염증 및 거대세포 육아종(Giant cell granuloma)이 나타났으며 크론씨병으로 진단하였다(Fig. 1). 동년 11월 21일 인후통 및 연하곤란을 주소로 본원 이비인후과 외래를 방문하였다. 이학적 검사상 우측편도의 심한 궤양이 있었으며 구개부 점막 및 치은점막 발적 및 융기가 관찰되었다. 항생제 및 소염제 치료와 화학적 소작술을 시행하여 증상 호전이 있었으나 11월 27일 다시 증상 악화(인후통의 증가)가 나타났으며, 12월 6일 경정맥 이복 임파절의 비대(3×3 cm)가 촉지되었다. 12월 8일 편도의 악성종양을 감별하고자 절제생검을 시행하였으나 병리조직검사상 만성편도염의 소견이 나왔다. 12월 15일 섭식이 어려울 정도로 인후통이 심해지고 이학적 검사상 좌측편도는 궤양 및 출혈을 보이고 있었으며 궤양부 주변으로 자갈모양(cobble stoned look)의 점막결절이 나타났다(Fig. 2). 12월 19일 양측 편도적출술을 시행하였으며 최종 병리조직검사상 궤양 및 육아종이 보이고 있었다(Fig. 3). 이와같은 소견과 환자의 증상 등을 종합하여 크론씨병에 의해 발생된 편도궤양으로 진단하게 되었다.
   이후, 외래통원치료를 계속하여 증상의 호전이 되는 듯 하였으나 1998년 1월 16일 다시 인후통 및 좌측편도 적출부에 궤양이 재발되었다. 항생제와 비스테로이드성 소염진통제와 프레드니솔론을 사용하여 치료되었으나 이와 같은 증상의 호전 및 악화가 한달에 1회 이상의 빈도로 계속되었다. 1998년 3월 4일의 경우 궤양이 후두개까지 침범되어 프레드니솔론 점감요법을 사용하여 호전되었다. 1998년 5월 2일 우하복부 통증 및 압통이 재발되어 내과에 입원치료 하였다. 결장내시경을 시행하였으며 내시경소견상 회맹문합부를 따라 환상으로 전반적인 궤양이 관찰되어 크론씨병의 재발을 진단할 수 있었다(Fig. 4). 이후 환자는 2달에 1회이상 빈도로 인두부 및 구강 점막부의 궤양 및 인후통이 반복되어 외래치료를 받던중, 본인이 원하여 전원된 상태다.

고     찰

   편도를 포함한 구강 내에 궤양을 일으키는 질환은 크게 종양, 급·만성 염증질환, 혈액학적인 질환과 기타 자가면역적인 질환이 있다(Table 1). 이중 크론씨병은 우하복부의 복통과 함께 수양성 설사 및 지방변, 발열, 체중감소, 거대적아구성 빈혈 등의 주 증상을 보이는 질환인데 결절홍반(4%), 관절염(14%), 결막염이나 포도막염같은 안구증상(1%)과 같은 장관 외 증상을 나타낼 수 있다.¹⁾ 장관 외 증상으로 환자의 3~9% 사이(20 또는 6.1%)에서 구강내 궤양이 나타날 수 있는데,¹⁾²⁾⁵⁾ 구강저, 치은, 구순, 구개, 구개수 등의 순서로 발생하는 것으로 보고된 바 있다. 이때 구강을 포함한 피부침범은 회장보다 대장 침범시 증가한다.
   크론씨병의 병인은 아직 정확히 알려져 있지 않지만 가족력 또는 유전성 요인, 감염성 요인, 면역학적 요인, 정신적인 요인이 원인이 된다고 생각하고 있으며, 염증성 장질환은 유태인에게서 잘 생기고 가족성 성향이 있으며 특히 크론씨병은 일란성 쌍둥이에서 함께 생기는 경우가 많아 유전적 요인이 있음을 강력하게 시사해 준다. 크론씨병에 특이적인 면역계 이상은 아직까지는 발견되지 않았고 염증성 장질환의 첫 발병, 악화되는 시기에 가족의 사망과 같은 커다란 정신적 스트레스가 관련되어 있는 경우가 적지 않은 것으로 볼 때 정신과적인 양상도 강조되고 있다.
   크론씨병의 병리소견은 염증이 장벽의 전 층을 침범하고 주위 임파선은 물론 장간막까지 침범이다. 소장 혹은 대장 중 어느 쪽을 침범해도 기본적인 병리소견은 같다. 복부 수술 소견에서 회장말단은 발적 및 종창되어 있으며 주위 임파선과 장간막은 부종과 발적소견을 보인다. 질병이 진행되면서 장은 현저히 비후화되어 가죽처럼 변해 장내강이 좁아진다. 점막의 모양은 질병의 경중에 따라 다양하며 병변의 주위소견은 거의 정상에 가깝게 보인다. 병이 진행되면 점막은 결절화가 되고 자갈모양의 소견을 보인다. 조직 소견상 육아종이 있으면 크론씨병으로 진단할 수 있으며 장침범은 30%에서 대장, 40%에서 회장과 대장을 동시에 그리고 30%에서는 소장만을(회장 말단 부위) 침범한다고 한다.⁸⁾
   크론씨병의 진단은 임상적 증상과 장관 X-선 촬영, 대장내시경, 조직검사소견 등으로 진단하게 되는데, 이 중 대장 내시경에서 보이는 자갈모양의 불규칙한 표면의 점막변화는 크론씨병의 특징적인 소견으로 점막하부의 염증을 반영한다. 장관 X-선 촬영에서는 직장 점막 침범이 없으며, 중간 중간 정상점막이 보이고 작은 불규칙한 결절들 사이에 작은 궤양들이 보이는 것이 특징이다. 이러한 작은 궤양들은 진행해서 장관 종축과 평행한 선상 궤양들(longitudinal ulcers)이나 횡위열구(transverse fissure) 등을 만들 수 있고, 이러한 열구들은 주위조직으로 연결돼 누공을 만들 수 있다.
   조직 생검 소견상 점막 고유층에 단발성 육아종(solitary granuloma)이 보이지만 점막은 상대적으로 정상소견을 보인다. 그러나 이러한 육종 형태의 육아종은 환자의 60%에서만 나온다.²⁾ 그러므로 조직생검에서 꼭 이러한 소견이 보여야 크론씨병으로 진단되는 것은 아니며 임상적으로 의심되지만 조직 생검에서 크론씨병으로 확진되지 않아도 크론씨병으로 진단 할 수 있다. 검사실 소견에서는 중증도의 백혈구 증다증, 적혈구 침강 반응의 증가가 나타나며 소장침범시 흡수부전으로 인한 소견이 나타난다. 장관을 통한 출혈과 만성염증에 의한 골수억제로 다양한 정도의 빈혈이 생길 수 있다. 코발라민(vitamin B₁₂) 결핍에 의한 현저한 거대적혈구성 빈혈은 드물게 나타나며 심한 설사가 있을 때 저칼슘혈증, 저마그네슘혈증이 현저하게 나타날 수 있다.⁴⁾ 경미한 간 기능 검사의 이상은 영양실조 환자에 생긴 지방간이나 동반된 경화성 담관염의 초기에서 볼 수 있지만, 현저한 황달은 드물다. 단백뇨는 이차성 유전분증을 반영하는 합병증이다. 소화기계 침범 후 2주에서 3년(50%는 6개월) 이내에 발생하는 구강내 병소는 철, 엽산, 코발라민의 감소와는 무관하며 구강 침범시 혈청 유점소(血淸類粘素, seromucoid)의 증가, 알부민 감소, 이하선 면역그로불린 A의 감소가 나타난다.²⁾
   크론씨병에 대한 치료는 내과적 치료와 외과적 치료가 있다. 내과적 치료가 원칙이며 스테로이드(prednisolone 45~60 mg/day), 비스테로이드성 소염제(sulfasalazine 4~6 g/day, 1 g/day부터 시작, 활동기 치료에만 사용), 면역억제제(azathioprine, 6-mercaptopurine 1.5~2 mg/kg/day), perirectal fistula시 항생제(metronidazole 20 mg/kg/day)를 사용한다.⁸⁾ 외과적 치료는 소장 혹은 회장의 부분적 절제 후 재 문합을 하게되는데 적응증은 장폐쇄, 방광과 질과 피부로 발생한 누공, 장천공, 복강내 농양 등이다. 수술을 해도 5년 이내 재발률이 50~75%(15년이내 재발률은 40~100%)에 이르기 때문에 내과적 치료를 하는 것이 원칙이지만, 합병증으로 인해 환자의 ⅔에서 외과적 치료를 받게된다.⁸⁾⁹⁾ 크론씨병과 감별진단을 해야 되는 구강궤양을 동반된 장질환은 종양, 결핵성 장염, 배체트병 등으로 종양은 조직검사로 확진을 하며, 결핵성 장염은 조직 검사에서 건락성의 육아종을 보여 크론씨병에서 보이는 비건락성의 육아종과 쉽게 감별된다. 또한 크론씨병에서 장관 종축과 평행한 선상 궤양이 나타나는 반면, 결핵성 장염에서는 원주상 궤양이 나타나며, 검사실 소견상 대변 배양검사와 PCR(polymerase chain reaction)을 통해서 결핵성 장염을 진단할 수 있다. 배체트병은 크론씨병과 감별진단이 가장 어려운 질환으로, 크론씨병은 장관침범 후 2주에서 3년이지나 구강내 궤양이 발생하지만 배체트병은 거의 대부분 유아기부터 반복되는 구강내 궤양이 발생한 뒤 1년에서 9년사이(과반수는 6개월 이내)에 장관을 침범한다.⁵⁾
   크론씨병의 구강내 궤양은 위에서 언급한 것처럼 구강저, 치은, 구순, 구개, 구개수의 빈도로 발생하며, 배체트병은 설부(79.6%), 구순, 구강점막의 순서로 발생하며 편도에 궤양이 생기는 경우는 30% 정도로써, 구강 침범시 조직소견상 비건락성의 육아종이 나타난다.³⁾ 수술 후 재발률은 크론씨병의 경우 5년이내, 50~75%이며 배체트병은 1년이내 재발률이 40%에 해당된다.⁵⁾⁶⁾ 이런 내용으로 볼 때 크론씨병과 감별진단이 가장 어려운 질환은 배체트병으로 조직검사에서 육아종이 나타나지 않는 점 이외에 배체트병을 크론씨병과 정확히 감별하기는 어려움이 있다.⁶⁾ 그러나 크론씨병에서도 육아종은 60%정도 밖에 나타나지 않는다.⁸⁾ 회장 침범과 대장침범이 함께 있는 경우에는 크론씨병일 가능성이 높아서 이점이 다른 회장침범이 있는 질환과 크론씨병을 감별하는 데 도움을 준다고 하지만 크론씨병에서도 회장과 대장을 동시에 침범한 경우가 40% 뿐이고 배체트병에서도 같은 빈도로 발생한다.⁶⁾⁸⁾ 그러므로 종양과 결핵성 장염을 제외한 크론씨병과 배체트병의 감별진단은 실제로 대단히 어려우며, 비교를 꼭 한다면 유사한 증상을 가지면서 구강 궤양이 선행하면 배체트병, 장관증상이 선행하면 크론씨병으로 의심할 수 있으며 조직검사에서 확진이 되지 않더라도 임상적 증상으로 진단 내리기도 한다.

1. Adrian J Greenstein, Henry D Janowitz, David B Sachar. The extra-intestinal complications of Crohn's disease and ulcerative colitis: A study of 700 patients. N Engl J Med 1975;55:401-12.

2. MK Basu, P Asquith, A Thompson, WT Cooke. Oral manifestations of Crohn's disease. Gut 1975;16:249-54.

3. Michael S Fedotin, GM Grimmett, John Shelburne. Crohn's disease of the mouth. Digestive Diseases 1974;19:385-8.

4. Robert P Bishop, Alan C Brewster, Donald A Antonioli. Crohn's disease of the mouth. Gastroenterology 1972;62:302-6.

5. CB Croft, AR Wilkinson. Ulceration of the mouth, pharynx, and larynx in Crohn's disease of the intestine. The British Journal of the Surgery 1972;59:249-52.

6. Lee YP, Cho CH, Chi HS, Kim BR, Lee KS. Intestinal Behet's disease. The Journal of the Korea Surgery Society 1988;35:310-5.

7. Jung HJ, Choi IJ. A Pathologic and Immunopathologic Study of Behet's Syndrome. K J Path 1985;19:374-6.

8. Robert M, Glickman, et al. Inflammatory Intestinal Disease (Ulcerative Colitis and Crohn's disease). Harrison's Principles of Internal Medicine 13'th ed.;1994. p.1507-22.

9. Adrian J Greenstein, David B Sachar, Bernard S Pasternack, Henry D Janowitz. Reoperation and recurrence in Crohn's colitis and ileocolitis. N Engl J Med 1975;293:685-90.

10. DL Cowan, John Hibbert. Acute and chronic infection of the pharynx and tonsils. Scott-Brown's Otolaryngology 6ed 1997;5:4-8.