서     론

   전두동 골절은 전체 안면골 골절의 약 5~12%이고,¹⁾ 강한 외상에 의해 발생하기 때문에 신경외과적 손상이나 다른 안면골 골절 등과 동반되는 경우가 흔하다. 전두동 골절의 치료는 골절의 유형과 심한 정도, 동반된 손상의 종류와 정도 등에 따라 달라진다.¹⁾²⁾ 많은 경우에서 동반된 손상의 치료를 위해 다른 과와의 협력수술이 필요하다.
   저자들은 외상성 전두동 골절 환자 23명을 분석하여 골절의 유형과 정도에 따른 치료방법과 결과, 동반된 손상, 합병증 등을 분석하여 향후 치료방법의 결정에 도움을 주고자 하였다.

환자 및 방법

   1992년 3월부터 1999년 3월까지 외상성 전두동 골절로 치료받은 환자 23명을 대상으로 후향적으로 분석하였다. 환자의 대부분은 이비인후과와 신경외과가 협력하여 수술하였고 일부는 이비인후과, 혹은 성형외과 단독으로 수술하였다. 23명 모두 남자였으며, 평균 나이는 31세(17에서 65세)였다.
   23명의 환자 중 전두동 전벽만 골절된 환자가 8명, 전후벽이 같이 골절된 환자가 15명이었으며 후벽만 골절된 환자는 없었다. 비전두관 골절은 전벽 혹은 전후벽 골절과 동반되어 3명에서 있었다. 전후벽이 같이 골절된 15명 중 전두부 피부에서 전두개와까지 관통한 개방성 전후벽 골절(open anterior and posterior wall fracture, displaced or through and through fracture)이 6명이었다(Table 1, Fig. 1).
   수술은 골절로 인해 전벽 혹은 후벽이 심하게 전위되었거나 전위된 전후벽과 함께 두개내 손상이 동반된 경우에 시행하였다. 환자의 상태가 안정되면 가능한 조기에 수술하였고, 두개내 손상 등으로 인해 신경외과적 응급수술이 필요한 경우는 환자의 상태를 보아서 신경외과와 협력수술을 시행하였다.
   수술시 관상절개(bicoronal incision) 혹은 전두부에 열상이 있는 경우에는 열상을 이마의 주름에 따라 연장한 절개를 통해 골절부위에 접근하였다. 후벽이나 비전두관의 골절이 없고 전벽만이 골절된 경우에는 조각난 골절편을 작은 bone hook 등을 이용하여 제위치로 정복하거나 골절편 가장자리의 점막을 제거한 후 미니플레이트를 이용하여 고정하였다. 비전두관 골절이 동반된 경우에는 비전두관을 작은 골편과 측두근을 이용하여 막고, 전두동의 상피를 드릴로 전부 제거한 후 측두근을 이용하여 전두동을 폐쇄하였다. 전후벽이 골절되고 전두부의 피부에서 전두개와로 연결된 개방성 전후벽 골절의 경우 뇌실질 손상이나 출혈, 경막 파열 등의 심한 손상이 흔히 동반되었기 때문에 먼저 신경외과에서 전두개두술(frontal craniotomy)을 하여 손상된 뇌실질을 절제하거나 지혈하고 파열된 경막을 수선하였다. 이후 조각난 후벽은 제거하고 비전두관은 폐쇄하였고, 점막은 드릴로 전부 갈아낸 뒤 전위된 골절편을 소독하여 전벽을 재건하는 전두동 두개화(cranialization of frontal sinus)를 실시하였다(Fig. 2).
   수상시기부터 수술까지의 기간은 1년 전의 전두동 골절로 인한 전두부 함몰을 교정하기 위해 수술을 시행한 한 명을 제외하면 평균 7일이었다. 수술 후 평균 추적관찰 기간은 13개월이었다. 골절의 원인은 대부분 교통사고였고(83%) 이외에도 폭력사고, 추락사고, 직업성재해 등이 있었다.
   이들을 대상으로 골절의 유형에 따른 치료 방법, 수술의 결과, 동반된 손상의 종류, 합병증 등에 대하여 조사하였다.

결     과

   전두동 전벽 골절 환자 8명 중 1명은 골절편의 전위가 없어 보존적 치료를 시행했으며, 5명은 골절편의 전위가 있어 개방정복과 내고정을 시행했고, 나머지 2명은 골절편의 전위와 함께 비전두관 골절이 있어 개방정복, 내고정과 함께 전두동을 폐쇄하였다(Fig. 3). 전후벽 골절 환자 15명 중에서 전후벽 모두 골절편의 전위가 없던 5명은 보존적인 치료를 하였고, 후벽만 전위된 1명은 개방정복과 내고정, 후벽만 전위되고 비전두관 골절이 같이 있던 1명은 개방정복과 내고정 후 전두동을 폐쇄하였으며, 전후벽 모두 전위가 있던 8명은 개방정복, 내고정과 함께 전두동 두개화를 시행하였다. 전두동 두개화를 시행한 8명 중 6명은 개방성 전후벽 골절이 있어 피부에서 전두개와까지 통한 환자였다(Table 1). 이상의 전두동 골절에 대한 저자들의 치료 방침을 간단하게 요약하여 도식화하였다(Fig. 4).
   동반된 손상으로는 다른 안면 부위의 골절, 얼굴의 연조직 손상, 정형외과적 손상, 두개내 손상 및 두개골 손상 등이 있었다(Table 2). 다른 안면부위의 골절은 19명(83%)에서 동반되었는데 안와의 골절이 65%로 가장 많았다(Table 2 and 3). 두개내 손상 및 두개골 손상은 모두 9명(39%)에서 동반되었는데 뇌척수액 누출이 6명, 두개저 골절이 3명, 경막외 혈종이 3명, 뇌실질 출혈이 2명, 지주막하 출혈이 1명 있었다(Table 4). 이러한 두개내 손상 및 두개골 손상은 대부분이 전후벽 골절, 특히 개방성 전후벽 골절에서(83%) 많이 발생하였다.
   전두동 골절 혹은 전두동 골절과 동반된 손상에 연관되어 발생한 합병증으로 외상성 시신경병증이 7명, 이마의 상흔이 6명에서 발생하였고, 측두근을 이용하여 전두동 폐쇄를 한 3명의 환자에서 경미한 측두 부위의 함몰이 발생하였다. 이 외에도 누관계(lacrimal apparatus) 손상이 3명, 외상성 비중격 만곡증이 3명, 지속적인 복시가 3명, 안검하수가 1명에서 발생하였다(Table 5). 외상성 시신경병증 7명 중 2명은 초고용량 스테로이드의 투여와 함께 두개내 손상의 처치를 위해 신경외과에서 전두개두술을 시행하면서 전두개와를 통해 시신경 감압술을 동시에 시행하여 시력의 회복이 있었고, 또 다른 2명은 초고용량 스테로이드를 투여하였으나 1명은 실명하였고 1명은 시력 회복이 없었다. 나머지 3명은 발견이 늦어 치료를 못하였다(Table 6).

고     찰

   전두동 골절 중 가장 흔한 유형은 전위된 전벽 골절이며, 다음으로 전후벽 골절이 같이 있는 경우이며, 전벽 골절 없이 후벽만 골절된 경우는 매우 드물다.^3-5) 저자들의 경우에는 전벽 골절보다 전후벽이 동시에 골절된 경우가 65%로 더 많았고 후벽만 골절이 된 경우는 없었다. 전벽의 골절은 이마의 함몰로 인한 미용적인 변형을 초래하지만 후벽의 골절은 두개내 손상과 동반되는 경우가 흔하다. 비전두관의 골절은 전후벽의 분쇄골절, 전두동저(floor of frontal sinus)를 침범하는 수직 골절, 비사골 골절과 동반된 전두동 골절에서 흔히 동반된다. 비전두관의 골절은 방사선학적 검사에서 발견하지 못하는 경우도 많고, 제대로 치료하지 않을 경우 점액농류(mucopyocele), 뇌막염, 두개내 농양 등의 합병증을 유발하기 때문에 전두동을 폐쇄하는 방법으로 치료하여야 한다.⁶⁾ 저자들의 경우 3명에서 전벽 혹은 전후벽 골절과 동반되어 비전두관 골절이 발생하였고 모두 전두동 폐쇄를 시행하였다.
   전두동 골절의 진단에는 신체 검사와 방사선학적 검사가 중요하다. 신체 검사에서 전두부 열상이나 뇌척수액 비루가 있거나, 촉진으로 이마의 함몰 등이 있으면 전두동 골절을 의심할 수 있다. 방사선학적 검사로는 일반 두개골 촬영을 선별검사로 사용하는데, 특히 Caldwell's view와 lateral view가 유용하다. 골절선이 보이지 않더라도 기수면(air-fluid level), 전반적인 혼탁상을 보이는 전두동, 혹은 기뇌(pneumocephalus)가 있다면 골절을 의심해야 한다. 최근에는 전산화 단층촬영을 많이 시행하고 있으며 가장 정확하게 골절의 정도와 유형을 진단할 수 있다.
   전두동 골절은 타 부위의 심한 손상과 동반되는 경우가 많기 때문에 전두동 골절의 치료 전에 이에 대한 치료가 선행되어야 한다. 기도 확보, 출혈의 처치, 경부손상 혹은 동반된 손상의 평가 및 치료 등 응급처치 후에 환자의 상태가 안정되면 전두동 골절을 평가하고 치료한다. 전두동의 골절은 골절편의 전위가 없고 뇌척수액 누출 등의 합병증이 없으면 보존적으로 치료하는 것이 원칙이다. 하지만 1) 미용적으로 보기 싫은 이마의 기형을 동반한 전위된 전벽 골절, 2) 비전두관 골절 혹은 폐쇄가 있는 경우, 3) 경막 파열과 뇌척수액 누출을 동반한 전위된 후벽 골절 등이 있을 때는 수술을 한다.⁷⁾ 골절의 유형에 따른 수술의 방법은 다양하지만 크게 1) 골절의 정복과 고정만 하고 전두동을 보존하는 경우, 2) 골절의 정복, 고정과 함께 전두동을 폐쇄하는 경우, 3) 골절의 정복, 고정과 함께 전두동의 후벽을 제거하고 두개화하는 경우의 세 가지로 나눌 수 있다.⁸⁾ 골절편의 전위는 있으나 비전두관의 골절이 없으면 전두동을 보존하면서 개방정복과 고정을 하고, 골절편의 전위가 있고 비전두관 골절이 같이 있으면 개방정복, 고정과 함께 전두동을 폐쇄하여야 한다.⁹⁾ 전두동의 폐쇄에 사용하는 물질은 근육, 지방, 근막, 그리고 동결건조 연골(lyophilized cartilage) 등 여러 종류가 있을 수 있다.^1)2)7)9) 전두동 점막이 남게 되는 경우 전두동 폐쇄를 하더라도 재상피화, 점액류 형성, 감염 등이 발생할 가능성이 많기 때문에 반드시 수술현미경하에서 점막을 전부 드릴로 제거하는 것이 중요하다.⁹⁾ 전두동의 두개화는 조각난 후벽의 제거와 함께 비전두관을 폐쇄하고, 전두동의 점막은 드릴로 전부 갈아낸 뒤 전위된 골절편을 소독하여 전벽을 재건하는 방법으로 시간이 지나면서 전두엽이 전두동이 차지하고 있던 공간을 메우게 된다. 이와 같이 전두동을 두개화하는 방법은 특히 개방성 전후벽 골절에서 후벽 골절편의 전위가 심하여 복원이 어려운 경우나, 뇌척수액 누출이 있거나 비전두관 골절이 동반된 경우에 유용하고 안전하게 사용된다.¹⁰⁾ 저자들도 전위된 전후벽 골절과 함께 두개내 손상이 동반되었던 8명에서 위와 같은 방법으로 전두동 두개화를 시행하여 합병증 없이 좋은 결과를 얻었다.
   전두동 골절의 수술 시기에 관해서는 많은 논란이 있다. 개방성 함몰 골절이 있거나, 함몰된 골절편이 뇌실질을 압박하고 있거나, 혹은 수술적 감압술을 필요로 하는 폐쇄성 두개내 손상이 있으면 내원 즉시 응급 수술을 하는 것이 원칙이다. 손상의 정도가 심하고 여러 부위의 손상을 입은 경우 여러 과가 협력하여 조기에 수술한다고 해도 수술후의 합병증이 특별히 더 증가하지 않으므로 응급 수술의 적응이 되는 경우는 가능한 빨리 수술해 주는 것이 바람직하다.¹¹⁾ 응급을 요하지 않는 경우는 7일 이내에 선택적으로 수술하는 것이 바람직하다.¹¹⁾ 특히 뇌척수액 누출이 있는 경우 5일에서 7일간의 보존적 치료 후에도 뇌척수액 누출이 지속될 경우에는 수술의 대상이 된다.⁶⁾ 저자들의 경우 수상 때부터 수술 때까지가 평균 7일이었고, 수상 당시 바로 응급수술을 한 경우도 3예 있었다.
   수술시 접근방법에는 관상절개, 나비형절개(butterfly incision) 그리고 복잡골절시 전두부에 열상이 있다면 열상을 이마의 주름에 따라 연장한 절개를 통한 방법이 있다. 저자들은 11명에서 관상절개를 통한 접근을 하였고 6명은 전두부 열상을 통한 접근을 하여 수술을 시행하였다. 전두부에 열상 등이 없어 미용적인 면을 고려한 환자나 경막파열 혹은 두개내 손상으로 전두개두술을 필요로 하는 환자에서 관상절개를 시행하였다.
   전두동 골절은 강한 외상에 의해 발생하기 때문에 타 부위의 안면골절이 흔히 동반된다. 저자들의 경우 83%에서 타 부위의 안면골절이 동반되었고, 그 중에서 안와의 골절이 가장 많았는데 이는 다른 보고들과 비슷하다.²⁾¹¹⁾
   전두동 골절의 수술 후 합병증으로는 점액류, 장액종(seroma), 연수막낭(leptomeningeal cyst) 등과 부비동염, 뇌막염, 경막외 농양, 그리고 뇌농양 등이 있다.¹²⁾¹³⁾ 특히 개방성 전후벽 골절이 있어 뇌척수액 누출이나 두개내 손상이 있거나, 치료가 지연되고 부적절할 경우엔 수술 후 중추신경계 감염의 빈도가 증가한다.²⁾ 저자들의 경우에는 측두근으로 전두동을 폐쇄한 환자에서 경미한 측두 부위의 함몰이 발생한 것을 제외하고는 수술로 인한 합병증은 없었다. 오히려 외상성 시신경병증, 지속적인 복시 등 골절과 동반되거나, 혹은 동반된 안와 등의 안면골 골절이나 연조직 손상에 의해 발생한 합병증이 많았다.
   외상성 시신경병증은 안구나 시신경의 직접적인 손상이 없이 시력의 감소, 구심성 동공반사의 소실, 정상적인 공감반사(normal consensual response)가 있을 때 진단할 수가 있다.¹⁴⁾ 두개안면 외상의 2~3%에서 발생하며, 시력의 소실로 이어질 가능성이 많기 때문에 조기 진단과 치료가 중요하다.¹⁵⁾¹⁶⁾ 본 연구에서는 23명 중 7명(30%)에서 외상성 시신경병증이 발생하여 비교적 높은 발생률을 보였는데 이는 골절의 정도가 심한 경우가 많았기 때문으로 생각된다. 실제로 7명 중 6명이 전두동의 전후벽 골절과 동반되어 발생하였고, 안와 골절이나 비사골복합체 골절이 동반된 경우가 많았으며, 또한 4명에서는 전산화 단층촬영에서 시신경관의 골절이 발견되어 외상성 시신경병증이 발생할 가능성이 많았음을 입증하고 있다(Table 6). 하지만 외상성 시신경병증은 안와 골절, 접형동 골절, 혹은 비사골복합체 골절과 동반되는 경우도 있으나 두개골 골절이나 안면 골절이 없는 폐쇄성 두부외상(closed head trauma)에서도 발생하며, 의식의 소실이 없고 다른 신경학적 증상이 없는 경미한 두부외상에서도 올 수 있으므로¹⁶⁾ 정확한 기전을 알기는 힘들다. 아직까지 확립된 치료법은 없지만 최근에는 초고용량 스테로이드를 투여하거나 시신경 감압술을 시행하여 좋은 치료성적을 얻고 있다.^17-19) 저자들은 7명 중 2명은 초고용량의 스테로이드(dexamethasone 0.75 mg/kg를 처음 정맥주사 후 6시간 간격으로 0.25 mg/kg를 48시간 동안 투여)로 치료하였고, 2명은 초고용량의 스테로이드와 함께 전두개두술 후 동반된 뇌실질의 손상을 치료하면서 동시에 두개 내로 시신경 감압술을 시행하였다. 일반적으로 전두개와를 통한 시신경 감압술은 전두엽 부종이나 전두개두술로 인한 합병증이 발생할 가능성이 많아 외비 경사골동 접근법(extranasal transethmoidal approach)이나 내시경적 비내접근법 등을 이용한 두개 외 접근법을 이용한 시신경 감압술이 많이 이용된다.¹⁶⁾ 하지만 본 연구에서 수술한 2명은 동반된 두개내 손상의 처치를 위해 전두개두술이 필요한 경우였으며, 또한 비사골복합체 골절이 심하여 내시경적 비내접근이 어려워 두개내로 시신경 감압술을 시행하였다. 나머지 3명은 수상 당시 손상의 정도가 심하고 의식이 불분명하여 충분한 안과적­신경과적 검사를 실시하지 못하여 외상성 시신경병증을 초기에 인지하지 못하였다.

결     론

   전두동 골절을 골절의 부위, 골절편의 전위 유무와 정도, 비전두관의 골절 유무, 동반된 두개내 손상 등에 따라 개방 정복 후 내고정, 전두동 폐쇄, 전두동의 두개화 등의 수술방법으로 큰 합병증 없이 치료할 수 있었다. 하지만 외상성 시신경병증이나 지속적인 복시 등과 같이 전두동 골절과 동반되거나, 혹은 전두동 골절과 동반된 타 부위의 골절 등으로 인한 합병증이 많이 발생하였다. 이는 수상 초기에 안과­신경과적 평가를 포함하여 동반된 손상에 대한 충분한 평가와 함께 다른 과와의 적극적인 협력치료로 향후 발생할 수 있는 합병증을 줄이는 것이 중요함을 시사하였다.

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