서     론

   고막 천공의 치료법으로 paper patch법이 조작의 간편성 때문에 가장 많이 쓰이고 실패한 경우 측두근막을 이용한 고막성형술을 시행하게 되나 이는 환자나 의사에게 적지 않은 부담을 주는 술기이다.
   지방을 이용한 고막성형술은 흔히 시행되지는 않고 있으나 작은 고막천공에 귓불지방을 끼워 넣는 것으로 paper patch법보다는 더 침습성이나 일반적으로 고막성형술보다는 더 간편하게 외래에서 시행할 수 있는 술식이다.
   저자들은 측두근 근막을 이용하여 중이수술을 받은 후 고막천공이 발생한 18명의 환자에서 지방을 이용한 고막성형술을 시행하였으며 이에 대한 결과분석과 함께 기니픽에서 지방 고막성형술을 시행하고 6주후의 조직학적 소견을 보고한다.

대상 및 방법

   1995년 9월부터 1998년 10월까지 본원 이비인후과에서 시행한 중이염 수술중 측두근막을 이용한 고막성형술을 받은 후 고막천공이 치유되지 않았으나 이루는 없는 18명의 환자를 대상으로 하였다(Table 1).
   수술은 국소마취하에서 외래에서 시행하며 환자는 좌위(sitting position)로 이개와 귓불 등을 betadine을 이용하여 소독하고 귓불 뒷면 피부 및 피하조직 절개 후 노출된 지방조직을 되도록 손상을 주지 않으면서 천공크기의 2배 이상 되는 크기로 얻는다. 고막천공의 변연부는 수술현미경하에서 Rosen needle과 cup forceps으로 360° 제거한 후 천공부위에 천공부위의 2배 정도 되는 지방조직을 아령모양으로 끼운다(Fig. 1). 외이도는 항생제를 포함한 gelfoam으로 덮고 이점액 투여로 습기를 유지하였으며 술후 8주 후 성공여부를 판정하였다.
   조직학적 관찰을 위하여 정상고막을 가진 기니픽을 ketamine hydrochloride(50 mg/ml)를 근육주사(30 mg/kg)로 마취 후 2마리 4귀를 수술전 현미경하에서 예리한 pick으로 30% 정도의 고막천공을 만든 후 복부에서 지방조직을 얻어 사람과 동일한 방법으로 고막천공 부위에 삽입 후 6주 뒤 희생시켜 측두골 후반부 측두골을 제거하고 tympanic ring을 포함한 고막을 채취하여 10% formal-dehyde에 넣어 6시간 고정 후 탈석회화액에 24시간 담근 후 조직절편을 만들었다.

결     과

   18명의 환자에서 21회의 지방조직 이식술을 시행하였다. 중이수술후 지방 이식 까지의 기간은 3개월부터 35개월까지였고 3개월이 5례로 가장 많았으며 6개월이 3례, 5, 10, 11개월이 각 2례이었다. 21회의 지방이식 시술중 6회에서 실패하여 행위별 성공률은 71%(15/21)이었으나 3명의 환자(case 1, 5, 6)에서는 첫 시도 실패후 재 시도한 경우는 모두 성공하여 환자별 성공률은 83%(15/18)이었다(Table 1). Case 1의 경우 3회의 중이 수술에도 고막천공이 치유되지 않아 지방이식을 시도하였으나 재 천공되어 2번째 지방이 식후에야 성공하였다(Fig. 2).
   천공 크기에 따른 결과는 30% 이하의 소천공의 경우 93%(14/15)의 성골률, 50% 이하의 중간크기의 천공은 20%(1/4)의 낮은 성공률을 보였고 50% 이상의 큰 천공은 1례로 실패하였다. 고막 천공의 위치는 성공여부에 영향을 미치지 않았다. 기니픽의 지방이식 6주 후의 고막의 조직학적 소견으로 치유된 고막내에 지방조직이 남이 있다(Fig. 3).

고     찰

   이비인후과 영역에서 고막천공의 수술적 복원술인 고막성형술에 관하여 이식물의 종류, 적절한 수기 등에 대한 다양한 보고가 계속되고 있다. 고막천공의 원인은 중이염, 외상성 고막천공, 환기관 유치술 후의 천공 지속, 중이염 수술후의 고막천공 등이 있으며¹⁾ 이에 대한 이식물(grafting material)은 주로 환자 본인의 측두근 근막, 정맥, 지방조직, 연골막 등을 사용한다.²⁾ 주로 측두근 근막이 많이 사용되며 경험이 많은 수술자에 의한 성공률은 90% 이상으로 보고되고 있으나³⁾ Sade⁴⁾가 보고한 Te1-Aviv training program에서는 덜 숙련된 전공의의 성공률(63.5%)은 경험 많은 수술자(93.5%)에 비해 낮았다.
   지방이식의 경우 1962년 Ringenberg⁵⁾는 2.5 mm의 얇게 펴진 지방조직을 23명의 환자에 시술하여 86.5%의 성공률을 보고한 바 있고 Goodman⁶⁾은 경외이도 접근(endaural approach)법으로 지방조직을 이용한 90례의 고막성형술에서 70%의 성공률을 보고하였다. 이들의 결과는 측두근 근막을 이용하여 경험 많은 수술자에 의해 행해진 고막성형술에 비해서는 성공률이 높지는 않으나 지방조직의 이용은 근막을 이용한 방법에 비해 여러가지 장점을 가지고 있다. 즉, 이식물의 획득에 따른 위험성이 근막을 이용한 수술보다 적고 중이구조에 대한 수술적 조작이 거의 없어 otologic trauma의 가능성이 적으며 쉽고 간단한 수기이므로 수술시간이 짧고 경험이 적은 수술자가 시행하여도 그 성공률에는 크게 차이가 없다. 외래 수술로 비용절감의 효과가 있을 뿐 아니라 술후관리가 전통적인 근막이식술에 비해 거의 필요하지 않아 어린이의 수술에 있어서도 유리하다. 따라서 이 같은 장점으로 인해 고막천공시 복원술의 한 방법으로 사용되고 있다.⁷⁾⁸⁾ 그러나 고막성형술은 고막천공의 복원에 한정하여 쓰이는 재건수기로 엄격히 이야기하면 이소골의 연결이 건재하여 잘 움직이고 감염된 중이점막이나 평평상피의 내성장이 없는 경우에 한정된다.²⁾⁹⁾
   지방조직을 이용한 고막성형술의 주된 적응증으로는 활동성 알레르기, 비부비동염, 구개인두편도선염이 적절하게 조절된 경우에 있어서 염증 없는 고막중심부 천공이 긴장부의 25%를 넘지 않고 6개월 이상 병변이 없으며 환기관이 없는 경우에 해당되며 주로 소아에서 행하여지고 있다.¹⁾ Terry⁸⁾ 등은 고막천공의 크기가 50% 이하의 경우와 50% 이상의 성공률이 다름을 보고하고 있으며 본 증례에서도 30% 이하의 소천공의 성공률은 90%로(14/15) 높으나 그 이상의 경우 17%(1/6)의 낮은 성공률을 보였고 Kaddour⁷⁾도 30% 이하의 천공에 본 방법을 권유하고 있다. 같은 크기의 천공에서도 두번째 지방이식이 성공한 이유는 천공연의 상처조직의 완전한 제거가 도움을 주었으며 50% 이상의 천공의 경우 2배 이상의 지방조직을 얻기는 힘들다.
   지방조직의 획득은 주로 귓불에서 이루어졌으며 귓불지방은 복부지방이나 둔부지방에 비하여 조직학적으로 보다 조밀하고 더 많은 섬유지지조직을 갖고 있어 고막의 점막과 상피세포 지지에 유리하며⁶⁾ 같은 수술 부위이므로 쉽게 얻을 수 있다.
   본 보고에서의 지방조직을 이용한 고막성형술은 이미 중이염으로 중이수술을 한 환자에서 고막천공이 발생한 경우에 시행된 경우로 위에서 소개한 수술의 적응증과는 다르고 Metchell 등⁹⁾은 중이수술후 천공은 지방 고막성형술의 조건이 아니라 했으나 이는 불완전한 중이수술로 중이의 염증이 남아 있으면서 고막 천공이 된 경우를 의미한다. 본 증례들은 잔존 중이염과 이루가 없어진 상태로 3개월 이상 고막재생의 증거가 보이지 않아 고막성형의 조건이 되어 지방이식술을 시행하였으며 이러한 재수술로서의 지방이식은 아직 보고가 없다. 본 예들의 술후 고막 천공은 잔존하는 염증이 아니라 이식조직의 혈행장애가 원인으로 추정되며 Case 1의 경우 천공연의 두꺼운 상처 조직이 3차 수술에서도 실패한 원인으로 추정되며 2차의 지방 이식시에는 광범위한 천공연의 상처조직제거를 시행하였다.
   Ringenberg⁵⁾는 지방 고막 성형술 후 조직학적 변화로 고막 안과 밖의 지방은 위축되고 결합조직만 남아 다리 역할을 하여 천공연으로부터 조직이 자라오게 되고 6주후에 상피재생이 되며, 6개월 후에 지방세포는 모두 흡수된다 하였다. 본 례에서 술 후 8주후의 성공례들 모두 고막상피를 통하여 황색의 조직이 보여 이러한 조직이 지방조직인지 혹은 지방은 흡수되고 남은 결체조직인지 알아보기 위하여 2마리 기니픽 4귀에 인공 고막천공을 만든후 지방이식을 시행하였다. 기니픽의 고막은 인간과 비슷하고 고막천공시 치유과정에 대한 보고가 있다.¹⁰⁾ 지방을 이식한 6주후의 고막의 횡단면의 조직학적 소견은 정상으로 보이는 외상피와 내점막 사이에서 다양한 섬유조직을 가진 지방이 섞여 있는 소견으로 대부분의 지방은 위축되어(Fig. 3), 4주 후의 기니픽에서 지방조직이 두껍게 남아있는 보고¹⁰⁾와는 다르나 rat¹¹⁾에서 30일 후 지방이 대부분 흡수된 것과 유사한 소견이다. 이러한 차이가 실험동물의 종류의 차이인지 알 수 없으나 앞서의 보고가 4주째 소견이므로 지방 흡수가 진행되어 6주째는 지방이 위축하고 결체조직이 남아 고막의 중간층을 형성하는 것으로 생각된다.
   본 증례는 1995년 9월부터 1998년 10월까지 본원에서 고실성형술, 유양동 삭개술을 시행한 환자 중에서 술 후 고막천공이 발생하였으나 이루의 재발이 없는 18명의 21귀에서 귓불지방을 이용한 고막성형술을 시행한 결과이며 83%의 성공률을 보여 중이수술 후 천공이 남은 dry graft failure 환자의 치료에 있어 특히 30% 이하의 작은 천공에 우선 시도해 볼 수 있는 방법으로 소개하는 바이다.

1. Mitchell RB, Pereira KD, Lazar RH. Fat graft myringoplasty in children-a safe and successful daystay procedure. The J Laryngol Otol 1997;111:106-8.

2. Gross CW, Bassila M, Lazar RH. Adipose plug myringoplasty: An alternative to formal myringoplasty technique in children. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1989;101:617-20.

3. Packer P, Mackendrick A & Solar M. What's best in myringoplasty: underlay or overlay, dural or fascia? J Laryngol Otol 1982;96:25-41.

4. Sade J, Berco E, Brown M, Weinberg J. Myringoplasty. Short and long term results in a training program. J Laryngol Otol 1981;95:653-5.

5. Ringenberg JC. Closure of Tympanic Membrane Perforation by the Use of Fat. Laryngoscope 1978;88:982-93.

6. Gooman WS. Tympanoplasty: Areolar tissue graft. Laryngoscope 1971;81:1819-25.

7. Kaddour HS. Myringoplasty under local anaesthesia: day case surgery. Clin Otolaryngol 1992;17:567-8.

8. Terry RM, Bellini MJ, Clayton MI. Fat graft myringoplasty­a prospective trial. Clin Otolaryngol 1987;13:227-9.

9. Mitchell RB, Pereira KD, Lazar RH, Younis RT. Bilateral Fat Graft Myringoplasty in Children. Ear Nose Throat J 1996;75:652, 655-6.

10. Gold SR, Chaffoo RAK. Fat Myringoplasty in the Guinea Pig. Laryngoscope 1991;101:1-5.

11. Imamoglu M, Isik Aü, Acuner Ö, Harova G, Bahadir O. Fatplug and paper patch myringoplasty in Rat. J Otolaryngol 1998;27;318-21.