서     론

   급성 혹은 만성부비동염은 적절한 치료를 받지 못할 경우 드물게 인접한 안와 및 두개골로 염증이 파급되어 합병증을 유발할 수 있다. 이러한 합병증은 항생제의 발달에 따라 그 빈도는 흔하지 않으나 부적절한 항생제 치료, 내성균의 증가, 감염에 대한 저항력의 감소 그리고 적절한 수술적 치료의 지연 등으로 인하여 지속적으로 발생하고 있다.¹⁾
   부비동염의 합병증은 안와내 합병증, 두개내합병증 및 골수염 등이 있다. 이 중 두개내합병증은 아주 드물지만 이환시 치사율이 높아 이비인후과 영역에서 주의를 요하는 질환이다. 부비동성 두개내합병증은 흔히 전두동, 사골동, 접형동에서 높은 빈도로 이환 되며 발병초기에는 비폐색, 농성비루 등의 이비인후과적 증상만이 나타나서 간과되기 쉽고 뒤늦게 신경학적 증상 및 징후와 전산화단층촬영, 자기공명영상촬영 등으로 신경외과에서 진단되는 경우가 대부분이다.
   전세계적으로는 비교적 다수의 예^{2 -4)}가 보고되고 있으나 국내에서는 현재까지 부비동염으로 인한 두개내합병증이 매우 드물게 보고되고 있다. Kim 등⁵⁾은 급성 사골동염에 이차적인 경막외 농양과 전두엽 뇌염을 부비동 내시경 수술과 두개강 천공 및 배농에 의해 치유된 예를 보고하였고, Lee 등⁶⁾은 급성 사골동염과 상악동염에 의한 안와의 골막하 농양과 경막하 농양이 발생한 례를 보고하였으며, Lim 등⁷⁾은 급성 접형사골동염후에 발생한 측두부경막외 농양 및 해면상 정맥동혈전증을 보고하였고, Hwangbo 등⁸⁾은 부비동염이 아닌 두개골 기저부 골절이후 발생한 전두엽 뇌농양을 보고하였으나, 저명한 부비동성 뇌농양이 이비인후과 영역에서 보고된 예는 없었다. 이에 저자들은 최근 국내에서 처음 부비동성 다발성 뇌농양 1례를 치험하고 부비동 내시경 수술과 두개강 천공 및 배농에 의해 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   내원 2주전부터 상기도 감염후 발열, 오한, 두통, 농성 비루 및 비폐색 등의 증상으로 17세 여자 환자가 약물 치료를 시행 받았으나 증상호전이 없고, 반복되는 오심, 구토, 현기증, 두통 등을 호소하여 1996년 11월 9일 신경외과 외래를 통하여 입원하였다. 입원 당시 의식은 명료하였으며 경련, 경부강직 등의 뇌막자극 증세와 국소신경학적 증상은 없었다. 가족력 및 과거력상 특이사항은 없었다.
   진찰 소견상 환자는 내원 당시 37.5도의 체온과 110회 정도의 빈맥이 있었으며 혈압은 정상이었다. 우측 안검의 부종 및 반상 점막하 출혈이외에 특이한 안과적 소견은 관찰되지 않았다. 신경학적 검사상 뇌신경 징후, 운동 및 감각 이상 소견은 없었으며 뇌압상승 징후도 없었다. 비내시경 검사상 우측 중비도 및 상비도에 농성 비루가 관찰되었다.
   일반혈액 검사소견상 백혈구 수가 22,600/mm³으로 증가되어 있었으나 요검사, 간기능검사, 혈액응고검사, 심전도검사, 흉부단순촬영상에서는 모두 정상 소견이었다. 부비동단순촬영 및 부비동전산화단층촬영상에서 우측 상악동과 사골동 및 접형동에서 혼탁음영이 관찰되었으나 골부 결손 소견은 관찰되지 않았다. 부비동 및 뇌 자기공명영상촬영상 축상면 T1 강조영상에서 우측 사골동 및 접형동에서 저신호 강도의 염증소견이 관찰되고 우측 측두엽에 저신호 강도의 농양소견이 보이며 부종에 의해 측뇌실이 좌측으로 편위되는 양상을 보였다(Fig. 1A). 조영증강 시상면 T1 강조영상에서 다수의 낭성 종괴의 변연부에 조영증강이 보였다(Fig. 1B). 축상면 및 관상면 T2 강조영상에서 우측 사골동 및 접형동에서 고신호 강도의 염증성 변화가 보이고 인접한 우측 전두엽과 측두엽에서 고신호강도의 낭성 종괴가 관찰되었다(Fig. 1C and D).
   환자는 병력 및 방사선학적 검사 결과로 보아 우측 급성 범부비동염(pansinusitis)에 의해 합병된 다발성의 우측 전두엽 및 측두엽 뇌농양 진단 하에 광범위 항생제의 병합요법(cefotaxime 2 g과 amikacin 250 mg을 tid IV)을 사용하고 두개내압 조절을 위한 보존적 치료를 시작하였으나, 입원 3일째 의식혼탁 및 양측 하지 운동신경 마비 증상이 있어 전신마취 하에 두개천공 및 폐쇄배농술과 동시에 내시경적 부비동 수술을 시행하였다. 내시경적 부비동 수술 소견상 우측 상악동, 전두동, 접형동 및 사골동에서 다량의 농성 분비물이 관찰되었고, 점막의 염증성 변화 등이 있었으나 골 결손이나 뇌척수액 유출 등은 관찰되지 않았다. 개두술 소견상 뇌농양이 전두엽과 측두엽에서 다발성으로 관찰되어 농양절제술을 시행하고 배액관을 유치하였다. 수술후 기존의 cefotaxime과 amikacin에 metronidazole을 추가하였다. 부비동내에서 채취한 농양 및 개두술시 채취한 농양의 혐기성 및 호기성 균주에 대한 배양검사상 각각 Staphylococcus epidermidis가 배양되어 항생제 감수성 검사에 따라 항생제의 병합요법(Ceftriaxone과 Vancomycin)을 시행하였다. 한편 혐기성 균주에 대한 배양검사상 혐기성 균이 검출되지는 않았다.
   술후 환자의 증상은 어느 정도 호전되었으나, 자기공명영상촬영상 잔존 농양이 관찰되고 개두술 당시 설치한 배액관의 기능장애가 관찰되어 술후 2주째 뇌정위수술로 뇌농양 재배액술을 시행하였다. 술후 2개월째 자기공명영상촬영상 축상면 및 관상면 T2 강조영상에서 이전에 보이던 뇌농양부위는 현저히 호전되어 일부 전두엽 및 측두엽에 부분적으로 고신호강도의 병변이 남아있는 것이 보였다. 하지만 사골동 및 접형동내에 경미한 점막비후 소견 이외에 특이한 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 2A and B). 술후 3개월째 신경학적 및 이비인후과적 특이한 이상소견은 관찰되지 않았으며 비내시경 검사상 특이 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 3). 술후 36개월까지 특이한 문제없이 추적관찰 중이다.

고     찰

   부비동성 두개내합병증으로는 화농성 뇌막염, 경막외 농양, 경막하 농양, 뇌농양 등이 있다.¹⁾ 그 빈도는 3.7~10% 정도로 다양하며 이비인후과영역에서 중이질환과 더불어 두개내합병증의 주요 감염원이 된다.⁹⁾ 이 중 뇌농양은 뇌막염과 함께 가장 흔한 빈도로 발생한다.¹⁾ 부비동성 뇌농양은 전두엽에서 가장 흔히 발생하고 전두동염이나 사골동염이 두개내로 파급되어 발생하는 경우가 대부분이다.¹⁾ 그러나 본 증례의 경우는 급성 범부비동염에 의한 전두엽 및 측두엽에 광범위하게 발생된 다발성 뇌농양으로 일반적인 부비동성 뇌농양과는 조금 다른 양상이었다.
   두개내합병증은 만성 부비동염의 급성 혹은 아급성 악화기 때 주로 발생하며, 정상적인 해부학적 및 생리적 변화를 일으키는 여러 상황 즉, 알레르기, 외상 및 기압외상 등에 의해 2차적으로 발생하나, 단발성 급성 부비동염에서는 드물다.⁹⁾
   부비동염이 두개내로 파급되는 경로는 부비동벽을 통과하는 판간정맥(diploic vein)을 통한 혈전성 정맥염에 의한 혈행성 경로와 부비동벽의 염증성변화 혹은 선천적 원인으로 인한 결손부위를 통해 직접 파급되는 경로가 있는데 전자의 경우가 더욱 흔하다. 판간정맥은 판막이 없고 경막내의 정맥과 도출정맥(emissary vein)을 통해 상부시상정맥동(superior sagittal sinus) 및 피질정맥(cortical vein)과 광범위하게 연결되어 있어 쉽게 염증이 파급된다.¹⁾⁹⁾ 이러한 해부학적 특징이 판간계(diploic system)의 혈관분포가 가장 왕성한 시기인 10~20대의 젊은 연령층에서 두개내합병증의 빈도가 급증하는 원인으로 추정된다.¹⁰⁾ 본 증례도 수술소견상 부비동 점막에 광범위한 염증성 변화가 관찰되었으나 골 결손부위는 찾아볼 수 없었고, 또한 부비동 및 뇌농양부위의 균배양검사상 동일 균이 배양되고 환자의 연령이 10대인 것으로 보아 혈행성 전파가 주된 원인으로 생각된다.
   급성이나 만성 부비동염 환자에서 두통, 지속되는 발열, 뇌막자극증세, 기면상태, 의식장애 등이 있을 때는 두개내합병증의 병발을 한번 의심해 보아야 한다.¹⁾ 부비동성 뇌농양의 증상 및 징후는 대개 선행하는 부비동염 증상과 이로 인해 합병되는 신경학적 증상 및 전신 증상 등이 동반되어 나타난다. 급성 혹은 만성적 경과를 보이는 부비동염 증상으로 비폐색, 농성 비루, 후비루 등을 보이고 신경학적 증상은 농양형성의 시기에 관련하여 다양하게 나타날 수 있는데 농양형성 초기에는 뇌실질내 부종으로 인한 경미한 증상으로 지속적인 두통, 발열, 오한 등이 대개 1-2주 정도 지속된다. 이후 염증성 경과가 지속됨에 따라 피막이 형성되고 병변중앙에 액화변성이 일어나게 되면서 초기증상이 사라졌다가, 농양의 피막이 두꺼워지고 농양이 커지면서 주위 실질로 퍼짐에 따라 종괴효과(mass effect)로 인한 두개내압 상승으로 다시 초기증상이 나타나면서 의식혼탁 및 불명, 경련, 국소신경학적 증상 등이 나타나게 된다. 이 시기에 이르기까지 치료를 시작하지 않을 경우 뇌헤르니아 또는 뇌실 내 농양파열로 인해 사망하는 경우도 있다.⁹⁾¹¹⁾ 본 증례에서도 입원 2주전부터 지속된 발열, 두통, 오심, 구토 등이 호전되다가 입원후 3일째 다시 초기증상과 함께 의식혼탁 및 운동신경마비 증상이 나타나 이 때 시행한 자기공명영상촬영상에서 우측 전두엽 및 측두엽에 더욱 광범위한 부종소견을 관찰할 수 있었다. 대개 상기도 감염후 발생하는 급성 부비동염은 환자의 개개인의 해부학적 특성이나 여러가지 원인에 의하여 일측성으로 발생한다.¹²⁾ 본 증례의 경우 상기도 감염후 이차 감염이 되면서 우측에만 급성 부비동염이 발생하고 이것이 제대로 치료되지 않아 동측에 뇌농양이 발생한 것으로 생각된다.
   부비동성 뇌농양의 원인 균으로는 호기성 및 혐기성 Streptococci¹⁾⁹⁾와 Staphylococcus aureus¹⁾⁹⁾가 가장 흔하며 이외에 Haemophilus,¹³⁾¹⁴⁾ Fusobacterium,⁴⁾ Bacteroides species³⁾¹⁴⁾ 등이 있으며 아주 드물게 Staphylococcus epidermidis³⁾를 들 수 있다. Staphylococcus epidermidis는 비강 및 부비동에서는 정상 균주로 여겨지나 Brook¹⁵⁾과 Erkan 등¹⁶⁾의 보고에 의하면 부비동염의 원인균주의 하나로 동정되고 있으며 본 증례의 경우 부비동의 농성 분비물과 뇌농양 배양검사상 Staphylococcus epidermidis가 검출되는 것으로 보아 아주 드문 경우지만 이 균주에 의한 부비동성 뇌농양으로 생각된다. 한편 호기성 및 혐기성 균주에 대한 배양검사상 혐기성 균이 검출되지 않았던 것은 첫째, 본 증례의 경우 혐기성 균주의 감염이 없을 가능성과 그 외에 비강내 균주채취와 개두술시 농양부위의 균주채취중 공기노출에 의한 문제와 임상병리과의 배양방법 미숙에 의한 것으로 생각된다.
   방사선학적 검사로 단순두개촬영상에서 정상소견을 보이거나 두개내압 상승으로 인한 혈관음영증가 양상을 보일 수 있으며 특히 가스를 생성하는 균주가 원인일 때는 공기방울을 관찰할 수 있다. 전산화단층촬영은 두개내 합병증의 종류, 침범부위 및 분포양상 등을 알 수 있어 진단을 위하여 필요한 검사방법이다.¹⁷⁾¹⁸⁾ 최근 많이 시행하는 자기공명영상촬영상에서 T1 강조영상에서는 저신호강도로 보이며 특히 T2 강조영상에서 저신호강도의 변연부에 고신호강도의 주위와 잘 경계 지워진 낭성종괴 양상으로 나타난다.⁵⁾¹⁷⁾ 본 증례에서도 상기와 유사한 양상의 병변이 우측 측두엽과 전두엽에서 관찰되었다.
   두개내합병증의 치료는 안과, 신경외과, 신경과, 감염병 전문의가 함께 하는 것이 바람직하다.¹⁾ 다발성 뇌농양의 치료는 외과적 배농으로 전체 농양의 크기가 큰 경우이거나 종괴효과로 두개내압이 증가하는 경우에는 절제술이나 뇌정위 흡인술을 실시하고, 크기가 작으며 종괴효과가 없는 경우에는 가장 큰 농양의 흡인술로 치료할 수 있다.¹⁴⁾ 이와 동시에 병변의 완전한 제거와 재발방지를 위하여 원발 부비동병소의 근치적 수술이 가장 확실한 방법인데 뇌농양이 의심되면 먼저 고단위의 광범위 항생제를 사용하여야 한다.¹⁹⁾ 이상적인 광범위 항생제로는 nafcillin, oxacillin, cefotaxime 또는 metronidazole 등이 효과적인데, 이후에 궁극적인 항생제 선택은 균배양 검사결과를 따른다.¹⁰⁾ 항생제 투여는 6~8주 정도 투여 해야 하며, 면역 결핍성 환자의 경우 1년이상 항생제 투여가 필요한 경우도 있다.¹⁰⁾ 본 증례에서도 균배양 결과에 따라 광범위 항생제병합요법을 시행하였다.
   결론적으로 부비동염에 기인한 뇌농양의 성공적인 치료를 위하여서는 부비동내의 원발병소의 제거와 더불어 신경외과적인 배농술 및 균배양 결과에 따른 광범위 항생제를 사용하여야 한다.

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