서     론

   누낭비강문합술은 비외 접근법과 비내 접근법으로 나눌 수 있다. 비내 접근법은 Caldwell¹⁾이 누낭폐쇄환자의 배액을 위하여 비루관의 비내관상거술(endonasal trephination)을 처음으로 도입한 후, West²⁾가 이를 변형시켜 처음으로 비내 누낭비강문합술을 기술하였으나 시야확보가 어렵고 누낭으로의 접근이 제한되어 널리 보급되지는 못하였다. 그러나 최근 비내시경이 도입되면서 Massaro 등³⁾이 비내시경과 Argon 레이저를 이용한 비내 누낭비강문합술을 시행한 이래 비내시경과 레이저를 이용한 비내 수술방법이 보급되고 있고, 이와 함께 술후 합병증을 예방하기 위하여 개구부의 크기나 실리콘 튜브 제거시기 등에 대하여 많은 연구가 보고되고 있다.⁴⁾⁵⁾
   해부학적 구조상 상악선 앞쪽의 누낭 전반부를 노출시키기 위해서는 두꺼운 비강외측벽의 점막과 골을 제거하여야 하지만, 누낭의 후단부는 구상돌기를 절제하면 노출시킬 수 있으며, 누골 자체도 누골의 후부가 전부에 비하여 얇아서 골제거가 더 용이하고⁶⁾⁷⁾ 비강점막이 사골동 점막에 비하여 2~3배 더 두껍다.⁸⁾ 또한 Metson⁹⁾은 비내시경을 이용한 누낭비강문합술을 시행하면서 구상돌기를 절제한 후 누골의 후반부를 노출시키는 방법에 대하여 기술한 바 있다.
   이에 저자들은 구상돌기를 절제한 후 누낭의 후단부에 개구부를 노출시키는 방법을 후누낭접근술이라 명명하였고, 이를 소개하고 술후 결과에 대하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1996년 3월부터 1997년 5월까지 본원에서 비루관폐쇄로 진단 받은 10명의 환자를 대상으로 후누낭접근술을 시행하였다. 남자가 3명, 여자는 7명 이었으며, 44세부터 72세까지 평균 57세 이었다(Table 1). 술전 이학적 검사상 비내시경을 이용한 누낭비강문합술에 장애가 될 정도의 비중격만곡증이나 중비갑개 비후 등의 소견이 관찰된 경우 이에 대한 교정을 미리 시행하였다.
   기존의 사체를 통한 연구에서 누골의 골두께가 후내측이 가장 얇다는 것을 확인하기 위해⁶⁾⁷⁾ 이비인후과 환자 중에서 부비동 전산화 단층촬영(High speed CT/i, General Electric Co., USA)을 시행했던 20명을 임의로 선택해 부비동 전산화 단층촬영의 축상면(axial view)을 이용하여 골두께를 측정하였고, 이를 전산화 단층촬영상의 자(scale)로 환산, 비교함으로써 술중 골두께에 따른 골제거의 용이성을 간접적으로 비교해 보고자 하였다.
   측정방법은 중비갑개 부착부위 바로 앞의 비강외측벽에 개구부를 노출시키는 방법(전누낭접근술)과 구상돌기 제거후에 드릴의 옆날을 이용해 누낭의 후내측에 개구부를 노출시키는 방법(후누낭접근술)이 같은 높이에서 접근하므로 중비갑개가 보이기 시작하는 부위의 바로 윗쪽 사진에서 상악선의 바로 앞과 뒤의 골두께를 측정하였다. 술중 드릴의 진행방향을 고려하여 전누낭접근술에서는 30~45°정도로 비강외측벽에 접근하므로 각도를 고려하여 비스듬하게 가장 두꺼운 부위에서 측정하였고, 후누낭접근술에서는 드릴의 옆날을 이용해 접근하므로 90°로 생각하고 평행하게 각도를 유지해 측정하였다(Fig. 1).
   또한 만성 전두동염이나 상악동 후비공폴립으로 비내시경 수술을 시행받은 8명의 환자를 임의로 선택해 수술중 전사골동 점막과 비강 외측벽 점막의 일부를 얻어서 혈관밀도(microvascular density)를 비교함으로써 술중 점막출혈정도를 비교해 보고자 하였다. 혈관밀도는 H&E 염색을 시행한 조직의 400배 고배율시야(high power field) 5개를 임의로 선택하여 한 시야당 평균 미세혈관(microvessel)의 수로 결정하였다. 결과는 Independent t-test를 이용하여 통계, 분석하였다.

수술방법

   수술전 처치로써 성인을 기준으로 avil과 meperidine 30mg을 수술 30분 전에 근육주사하고, phenobarbital 90mg을 경구복용토록 하였다. 수술전 4% lidocaine과 1:100,000 epinephrine의 혼합용액을 적셔서 만든 거즈(cotton pledget)를 약 15분간 비강내에 삽입하여 점막마취를 하였다. 환자의 위치는 앙와위로 하고 시술자는 환자의 우측에 앉아 0.5% pontocaine 2~3방울을 환자의 환측 결막에 점적 하였다.
   2% lidocaine과 1 : 100,000 epinephrine이 혼합된 마취액을 구상돌기의 전장과 중비갑개의 전면 및 중비갑개 부착부위 바로 앞의 외측 비점막에 침윤마취를 시행하였다.
   누점 확장기로 하누점을 확장시키고 20 gauge 광튜브를 확장된 누점을 통하여 누소관을 지나 누낭의 내측 후하단부에 삽입하였다. 시술자는 수술적 조작에 앞서서 4mm, 0° 내시경을 비강내로 진입시킨 후 광튜브의 전원을 켜고 내시경의 전원을 끈 후 내시경하에 누낭과 비점막, 그 사이의 골조직을 통과하여 투영되어 나오는 광튜브의 빛으로 누낭의 정확한 위치를 확인하였다.
   상악선(maxillary line) 바로 뒤에서 구상돌기를 절제한 후, 광튜브의 빛이 가장 밝게 보이는 부위의 점막을 KTP 532 LASER (KTP/532^TM and KTP/YAG^TM Surgical Laser System^®)를 이용하여 제거한 후 노출된 사골 및 누골을 Skeeter^® 드릴을 이용하여 지름이 5~7mm 정도 되도록 누낭의 개구부를 만들었다. 노출된 누낭점막은 레이저를 이용하여 기화시키거나 sickle knife를 이용하여 절개한 후 소아용 Blakesley 겸자를 이용하여 제거하였다. 누낭의 점막을 제거한 후 광튜브가 비강내로 나오면 주위 누낭점막도 개구부가 5~7mm 정도가 되도록 넓혀주었다.
   비강측 점막과 누낭을 덮고 있는 골조직, 누낭점막까지 완전히 제거되어 새로운 개구부가 형성되면 상누점과 하누점을 통하여 실리콘 튜브를 비강으로 넣은 후 비강내에 약 10 mm 정도 남도록 매듭을 형성하였다. 형광염료로 세척을 시행하여 비강내로 나오는 염료를 확인하였으며, 출혈이 있는 경우에는 Merocel^®을 팩킹하였다.

술후 처치

   술후 1일째 Merocel^®을 제거하고 수술부위의 분비물과 가피를 제거하였다. 술후 1주간은 매일 치료를 하였으며, 그 후 2주간은 주 2회, 이 후 5주간은 주 1회 국소치료를 시행하였다. 술후 육아종과 협착을 방지하기 위하여 약 6주간 스테로이드의 비강내 분무를 사용하였고, 약물치료는 경구 항생제를 약 2-3주간 투여하였으며 점안 항생제를 1주 정도 사용하였다(Fig. 2).
   실리콘 튜브는 술후 6주에 내시경 검사를 시행하여 제거하였으며, 술후 6주 이후 6개월까지는 매달, 그 이후로는 3개월에 한 번씩 내시경검사를 시행하여 13개월에서 30개월까지 개구부 주위의 육아종 형성이나 개구부협착, 유착 등으로 인한 개구부의 재폐쇄 여부를 추적관찰 하였다.

결     과

   술후 13개월에서 30개월까지의 추적관찰 결과 10명 중 9명(90%)에서 유루가 소실되었으며, 1명에서 중비갑개와 비강외측벽 사이의 유착이 발생되었으나 개구부 주위의 육아종 형성이나 개구부협착 등의 소견은 관찰되지 않았다(Table 1).
   부비동 전산화 단층촬영상 상악선 바로 앞과 뒤의 골두께를 비교한 결과 상악선 바로 앞은 평균 2.33mm, 뒤는 0.99mm로 상악선 앞이 통계학적으로 유의하게 두꺼워져 있었다(p<0.001).
   비강 외측벽의 점막과 전사골동 점막의 혈관밀도를 비교한 결과 전사골동점막의 혈관밀도가 증가되어 있었으나 통계학적 유의성은 없었다(p>0.05).

고     찰

   최근까지 비내 누낭비강문합술은 시야확보가 어렵고 누낭으로의 접근이 제한되어 있어 비외접근법이 널리 이용되어 왔으나 비내시경의 발달로 비루관계를 포함한 그 주변의 비강내 구조물에 대한 관찰이 용이해 지면서 내시경을 이용한 누낭비강문합술이 이비인후과의 새로운 영역으로 자리잡게 되었다.
   내시경과 레이저를 이용한 누낭비강문합술은 주위조직에 주는 손상이 적고, 국소마취로 가능하며, 지혈효과가 크고, 피부절개로 인한 상흔이 생기지 않으며, 술후 이환율이 적고, 비외수술이 실패한 경우에도 적용할 수 있다는 장점들이 있다.^3)8)10)11) 또한 비강 내부구조를 정확히 관찰하면서 수술을 시행하므로 유착과 같은 흔한 실패원인을 제거할 수 있어 입원기간이 짧아지고 성공률도 기존의 수술방법 못지 않게 높아지게 된다.^3)8)10)11) 반면에 고가의 수술장비가 필요하고 수술시 형성되는 개구부가 작으며 점막과 점막을 봉합해 주지 않기 때문에 협착이나 실리콘 튜브로 인한 육아종 형성이 잘되며 경우에 따라서는 중비갑개를 제거하여야하고 기술적으로 어렵기 때문에 숙련된 시술자를 필요로 한다는 단점이 있다.^3)11-13)
   비내시경적 누낭비강문합술을 성공적으로 시행하기 위해서는 비강 및 누낭, 비루관계의 해부학적 구조를 완전하게 이해하는 것이 중요하다. 누낭은 중비갑개 부착부위 바로 앞의 비강 외측벽 하방에 위치하고 있으며, 후단부는 상악골과 누골의 봉합선에 해당하는 상악선(maxillary line)의 뒷부분에 위치하고 있다. 또한 Metson⁶⁾과 Yung⁷⁾의 사체를 통한 연구나 본 연구에서의 전산화 단층촬영을 이용한 골두께의 측정에서 밝혀진 누골의 후내측이 가장 얇다는 점도 고려해야 하겠다. 따라서 누낭의 전반부를 노출시키기 위해서는 상악선의 바로 앞에 위치한 비강 외측벽의 두꺼운 골을 제거 하여야 하는 반면 누낭의 후단부는 얇은 구상돌기를 절제함으로써 쉽게 노출시킬 수 있어 골제거의 시간도 단축되었다.
   저자들은 이러한 차이를 고려해 전누낭접근술과 후누낭접근술로 분류하여 명명하였다. 후누낭접근술을 처음으로 소개한 Metson⁹⁾은 내시경적 누낭비강문합술을 시행시 상악선 앞쪽의 비강 외측벽에 개구부를 만드는 것보다 구상돌기 절제 후, 이 부위의 골을 제거하여 개구부를 노출시키는 방법이 더 용이하다고 하였고, 구상돌기를 제거한 후 드릴이나 큐렛을 이용하여 상악선의 앞쪽으로 골을 제거하여 개구부를 비강외측벽에 노출시켰다. 본 연구에서는 구상돌기를 절제한 후 드릴의 옆날을 이용하여 상악선의 일부와 그 뒤쪽의 골을 제거함으로써 개구부는 거의 상악선상에 위치하였고 드릴로 제거하는 골도 더 적어 기존의 비강외측벽을 통한 전누낭접근법에 비하여 개구부 노출이 용이하였다. 누낭비강문합술의 합병증으로는 육아종이나 개구부 협착, 중비갑개와 개구부의 유착 등으로 인한 재폐쇄, 중비갑개의 출혈, 누낭내 종양의 간과, 반복되는 누낭염, 수술중 레이저 섬유(fiber)의 절단, 화상, 안와지판의 손상 및 안와내 합병증, 두개내 합병증 등이 발생할 수 있으나,³⁾¹²⁾ 본 연구에서는 1예에서 중비갑개와 개구부의 유착이 발생한 이외에 다른 술중, 술후 합병증은 발생하지 않았다. 후누낭접근술에서는 구상돌기를 절제한 후 개구부를 노출시킬 때 안와손상에 특히 주의하여야 하는데, 이를 방지하기 위해서는 술중 광튜브를 통해 누낭의 위치를 자주 확인하여야 한다.
   개구부의 크기는 5~7 mm로 넓혀주었으며, 창상치유가 끝난 뒤 개구부의 평균 직경에 관계없이 개구부의 유착만 없다면 유루는 발생하지 않아 Linberg 등¹⁴⁾의 보고와 일치되는 소견을 보였다. 실리콘 튜브의 삽입기간과 육아종 발생과의 연관성에 대하여 연구자마다 다양한 보고를 하고 있으며, 내시경과 레이저를 이용한 누낭비강문합술의 경우 2주에서 6개월까지 실리콘 튜브를 삽입한다고 보고하고 있다.^{3)4)10)13)15)}
   사골동 점막의 혈관 밀도는 비강 외측벽보다 증가되어 있었으나 누낭비강문합술을 시행하는 중에는 출혈이 아주 경미하였는 데 이는 비강외측벽의 점막두께가 2~3배 더 두꺼워 전체적인 점막내 혈액의 양은 비강외측벽에서 더 많았기 때문으로 사료된다.
   술전 비강 검사상 중비갑개 비후와 비중격 만곡증 등의 이상소견이 관찰된 환자들의 경우 이에 대한 교정을 시행하였지만, 비중격 만곡증과 중비갑개의 외측전이에 대한 처치를 하지 않았던 환자의 경우 중비갑개와 개구부 사이에 유착이 발생하여 재수술을 시행하였다. 따라서, Park 등¹¹⁾의 보고와 같이 누낭비강문합술에 앞서 비중격만곡증, 비용 및 역중비갑개(Paradoxical middle turbinate) 등의 병변을 미리 교정하는 것이 술후 재폐쇄를 방지하는 데 도움이 될 것으로 생각된다.

결     론

   비루관 폐쇄의 수술적 치료방법으로 내시경과 레이저를 이용한 누낭비강문합술을 시행시 후누낭 접근술은 기존의 비강 외측벽을 통한 개구부의 노출방법보다 누낭으로의 접근이 용이하고 수술시간이 단축되었으며 술후 90%에서 유루가 완전히 소실되어 비내시경 수술에 충분히 숙련된 술자인 경우 권장할만한 수술방법으로 생각된다. 또한 기존의 수술방법에서 가장 많은 재폐쇄의 원인이 되어왔던 육아조직의 형성은 추적관찰기간동안 관찰되지 않았으나, 대상환자의 수가 적어 향후 많은 시술 및 장기간의 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다.

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