서     론

   대흉근피판은 두경부영역의 재건에 가장 유용하게 쓰이는 피판 중의 하나로 두경부재건의 개념을 바꾸었다고 해도 과언이 아닐 정도로 광범위하게 쓰이고 있으며 유리피판이 소개된 현재에도 꾸준히 사용되고 있다. 대흉근피판은 그 형태에 따라 네 가지로 나눌 수 있는데 근육판과 피부판의 넓이가 같은 완전형 근피판(full paddle), 근육판은 완전형과 같으나 피판은 근육판보다 작은 근육형 근피판(muscle paddle), 근육판의 보호를 받지 않는 혈관경 부분을 가진 진도서형 근피판(island paddle), 그리고 유리근피판으로 사용하는 유리형 근피판(free paddle)으로 나눌 수 있다. 완전형과 유리형은 사용하는 예가 드물고 대부분 근육형 혹은 진도서형의 형태로 사용되고 있다.
   근육형 근피판은 쇄골부의 대흉근을 혈관경과 분리하지 않으므로 근피판을 경부로 이전한 후 쇄골 부분이 불룩 솟아있게 되어 보기 흉하며, 이 이외에도 도달 거리가 짧고, 쇄골과 피부사이에 혈관경과 근육이 끼이게 되므로 정맥이 눌리기 쉽고, 동측 경부에 흉쇄유돌근이 남아 있는 경우에는 사용하기 어려운 점 등 여러 가지의 단점이 지적되고 있으나 국내에 근육형 대흉근피판의 단점에 대하여 기술한 보고는 드물다.
   진도서형 근피판은 혈관경의 일부분이 대흉근과 분리되어 있는 형태이며, 피부판이 근육판보다 작기 때문에 도서형이라 불리는 통상의 근피판과는 다른 형태이다. 진도서형 대흉근피판은 근육형의 피판과 비교하여 여러 가지 장점을 가지고 있다. 저자들이 문헌을 고찰한 바로는 진도서형 대흉근피판에 대하여 수기와 장점을 보고한 문헌은 국내에 없는 실정이다. 저자들은 1992년부터 1998년까지 경험한 대흉근피판 예들을 검토하여 도서형 대흉근피판의 장점을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1992년부터 1998년 사이에 세브란스병원 이비인후과에서 대흉근피판술을 받았던 50예(52 근피판)를 대상으로 하여 수술기록과 입원기록을 후향적으로 검토하였다. 남자가 44예이었으며 여자가 6예이었다. 근육형 근피판을 사용한 경우는 16예이었고 도서형 근피판은 36예에서 사용되었다. 2예에서는 양측의 대흉근피판을 사용하였다.    대부분은 피부판이 하나로 된 single island flap으로 사용하였으나 2예에서는 두 피부판을 사용하여 구강과 안면피부를 동시에 재건한 double island flap으로 사용하였다.
대흉근피판이 사용된 곳은 경부 및 안면피부 결손부위가 가장 많아 19예이었으며 편도주위의 재건 12예, 구강설의 재건 10예의 순이었고 하인두가 4예, 구강저가 3예, 설근부2예, 구강과 피부 동시재건이 2예이었다.
   근육형 근피판은 대상기간의 초기에 주로 사용된 방법으로 설부분절제술후 결손부위의 재건이 4예, 구강저가 2례로 구강의 재건이 6예이었으며 편도와 3예, 설근부 1예, 하인두 3예로 인두재건이 7예이었고 피부재건에 사용된 예는 3예에 지나지 않았다. 진도서형은 비교적 대상기간의 후반에 사용되었으며 안면과 경부피부에 16예가 사용되었고 편도 주위가 9예, 전설절제술후 재건이 6예로 대부분을 차지하였으며 하인두, 설근부, 구강저가 각 1예, 동시 다면 재건이 2예이었다.
   수술 및 입원기록을 검토하여 각 피판의 괴사 유무 및 정도를 조사하였다. 피판의 변연에 피판 면적의 20% 미만의 괴사를 변연괴사(marginal necrosis)로 정하였고 면적의 50%이상의 괴사를 주요괴사(major necrosis)로 정의하였다. 그 이외의 봉합창상의 열개, 인두피부루의 빈도를 조사하여 두 군을 비교하였다. 결과는 paired t-test로 비교 분석하였다.

수술 방법

피판의 작도

   근피판의 작도 전에 결손부위를 평가하였다. 결손의 평가는 피판이 필요한 넓이 뿐 아니라 굴곡, 접힘, 피판의 도달거리 등을 측정하였다. 피판의 넓이는 결손 모양의 반경에 1 cm을 가한 반경으로 작도하였다. 결손부위가 굴곡이 심하면 필요한 피판의 넓이는 자연히 늘어나게 되므로 구인두와 같이 피판의 접힘이 있는 부위에서는 피판이 접힐 곳을 미리 예상하여 피판이 얇은 곳을 선택하거나¹⁾ 이미 보고한 바와 같이 접힐 곳의 너비를 줄일 수 있는 신장모양의 디자인을 하였다.²⁾ 피판의 도달거리는 쇄골의 하연에서부터 측정하였으며 4×4 거즈 혹은 끈을 사용하였고 이때 끈이나 거즈에 긴장이 없도록 하였다. 피판의 도달거리는 머리와 목이 신전된 상태에서 가장 먼 곳뿐 아니라 가장 가까운 곳도 측정하였다. 작도 시에는 재건면의 방향과 근피판의 관계를 염두에 두었다(대흉근피판의 해부학적 면은 전방을 향하고 있어서 피판이 쇄골을 축으로 회전하게 되면 90도 회전한 곳에서는 피부면이 상방을 향하게 되며 180도 회전하면 후방을 향하게 된다). 대흉근피판의 자연스런 회전면과 재건면이 일치한다면 문제가 없지만 두 면이 자연적으로 일치하는 곳은 많지 않았으므로 대부분 근피판의 어느 부위가 회전하여 꼬이거나 접히게 되었다. 대개는 쇄골부위의 혈관경 혹은 근육경이 회전하여 꼬이게 되며 꼬이는 경우에는 피판은 좌우가 바뀌게 되고 아래위로 접히는 경우에는 상하로 방향이 바뀌게 되므로 주의하였다.

근피판의 수확

   대흉근피판의 피부절개는 피부판의 절개와 수확을 위한 절개로 나눌 수 있는데 피부판의 절개는 결손부위에 의하여 이미 정해진 것이므로 고정되어 있다. 피부판의 절개와 수확을 위한 절개를 수직에 가깝도록 연결하면 일차 봉합이 어려우므로 피판의 양쪽으로 각각 연결하여 아몬드 모양이 되게 하였다. 이 모양은 피부판의 상하로 삼각형의 잉여 부분을 갖는데 공여부의 봉합이 용이할 뿐 아니라 수확 후 피판의 혈행 상태를 알 수 있고 재건에 사용할 수 있는 피판이 여유를 갖는 장점이 있었다(Fig. 1).
   대흉근피판의 수확은 근피천공분지(myocutaneous perforator)를 다치지 않도록 하는 것과 정확한 혈관경 경로의 확인에 주의하였다. 근피천공분지의 마찰에 의한 손상을 줄이기 위하여 근육과 근피판의 피하층을 고정하는 봉합을 하였으며 가능한 한 근피판에 근피천공분지를 많이 포함하도록 피부판과 근판을 경사지도록 절개하였다. 근피판의 혈관경을 확인하는 방법은 외측으로부터 확인하는 방법과 내측에서 확인하는 방법이 있는데 혈관경은 거의 일정한 곳에서 기시하므로 저자들은 내측에서 확인하는 방법을 선호하였다.
   대흉근의 내측을 절개한 후 용수박리하여 혈관경을 확인한 다음 피부판의 외연에서 근육의 절개를 시작하여 쇄골 방향으로 진행하였다. 이때의 대흉근의 절개는 전기소작기(electrocautery)를 사용하면 근육이 경련(twitching)하여 혈관경을 다칠 우려가 있고 가위를 사용하면 출혈이 있으므로 두 기구를 혼합한 bipolar scissor를 사용하였다(Fig. 2). 내외측의 대흉근절개가 쇄골에 도달하면 이 부위에서 근육의 너비는 3 cm 정도의 가느다란 폭만 남게 되었다. 진도서형 대흉근피판을 만들기 위하여 혈관경이 부착된 대흉근의 쇄골부를 절제하였다. 쇄골만 넘기기 위하여는 3~5 cm 길이의 대흉근을 절제하였으며 흉쇄유돌근이 남아 있는 경우에는 쇄골에서부터 흉쇄유돌근의 전연 중간까지 거리만큼 대흉근을 절제하였다. 혈관경은 대흉근에 싸여 있는 것이 아니라 결체조직과 근막에 의하여 싸여 있으므로 근육과 쉽게 분리할 수 있었다(Fig. 3A).

근피판의 이전

   진도서형 근피판이 완성되면 흉부에서 떠나 경부를 거쳐 목표하는 결손부위에 이르게 된다. 근피판은 필히 쇄골 위를 넘어가야 하므로 쇄골과 피부사이를 박리하여 공간을 만드는 데 혈관경만 생각한다면 몇 cm 의 박리만 하여도 되지만 근피판이 충분히 통과하기 위하여는 적어도 술자의 네 손가락 너비만큼 되도록 하였다. 진도서형 근피판은 쇄골의 면을 따라 긴장 없이 부드럽게 넘을 수 있으며 피판의 회전이 필요한 경우 얼마든지 이를 수용할 수 있었다.

결     과

   근피판의 50% 이상 괴사가 발생한 주요괴사는 52예 중 3예(5.7%)에서 발생하였다. 대흉근피판의 유형으로 1예는 근육형이었으며 2예는 진도서형이었다. 근육형의 예는 설근암 절제, 후두전절제와 양측의 SOND(supraomohyoid neck dissection)후 설근부와 인두 전벽을 재건하였던 예이었다. 술후 4일째 인두피부루가 의심되어 재수술시 근피판을 관찰한 결과 혈관경의 정맥은 혈전으로 막혀 있었으며 피판은 검고 푸른 색으로 변해 있었고 피판의 80% 이상이 괴사되어 근피판을 제거한 후 인두피부루누공을 만들었다. 진도서형 군에서 주요괴사가 발생하였던 예는 설근부 결손을 재건하였던 예와 구강저를 재건하였던 예이었다. 두 예 모두 술후에 피판이 청색으로 변하지는 않았으나 인두피부루가 발생하고 이에 따른 염증이 진행되어 점차로 피판이 괴사된 예이었다. 인두피부루를 만들기 위한 재수술 소견상 설근부에 사용된 피판은 접힘 부위가 있었으며 괴사는 주로 접힌 선 위 부분에 발생하여 괴사부분을 제거하고 인두피부누공을 형성한 후 치유되었다. 구강저 예는 하악골분절절제와 구강저의 절제 후 하악을 금속판으로 재건하고 대흉근피판을 사용한 예이었다. 술후 혀 쪽 근피판 부위부터 괴사가 시작되어 인두피부루가 발생하였고 괴사는 주로 금속판의 내측에서 관찰되었다. 근피판의 부분 중 피판은 제거하고 근육판은 남겨 인두피부루를 치료한 다음 비골 유리골피판으로 재건하였다.
   근피판 면적의 20% 이하의 괴사는 주로 근피판의 변연에 발생하였다. 전체 52예 중 7예(13%)에서 변연괴사가 발생하였다. 근피판의 유형별로는 근육형 16예 중 6예에서 발생하였으며 진도서형에서는 36예 중 1례에서 발생하여 빈도의 차이를 보였다(p<0.05). 7예 중 근육형 근피판이 사용된 곳은 편도주위재건이 1례, 부분설절제술 후 재건이 3예, 경부피부 1예, 구강저가 1예이었으며 진도서형은 하인두 재건에 사용하였던 예이었다(Table 1 and 2).
   그 이외의 합병증으로는 근육형의 경우 혈종 2예, 인두피부루 5예, 창상열개 3예이었으며 진도서형에서는 혈종 1예, 인두피부루 6예, 창상열개 2예이었으며 두 군간의 발생빈도의 차이는 유의하지 않았다(p>0.05). 동측의 흉쇄유돌근이 남아 있는 경우의 대흉근피판은 근육형은 4예에서 시행하였으며 진도서형에서는 11예에서 시행하였다. 진도서형 11예에서는 피판의 괴사 예가 없었으나 근육형에서는 변연괴사와 주요괴사가 각각 1례씩 있었다.
   진도서형 36예 중 혈관경과 근육을 분리하는 도중 혈관경의 손상이 발생한 경우는 없었다. 진도서형은 근육을 박리한 후 근육형보다 쇄골부위에서 회전이 자유스러웠으며 근피판의 도달거리가 3 cm 이상 증가되었다. 따라서 구인두의 상부나 편도와의 상부까지 재건하여야 하는 경우에도 random portion을 수확하지 않도라도 재건이 가능하였다(Fig. 3B). 진도서형은 흉쇄유돌근이 있는 경우에도 경부 피부절개의 봉합이 용이하였고, 술 후 쇄골부위의 bulging이 없어 근육형보다 술후 모습이 우수하였다(Fig. 4 A and B).

고     찰

   대흉근피판의 가장 큰 장점은 혈관경이 일정하고 술기가 쉬우며 신뢰도가 매우 높다는 점이다. 이외에도 환자의 자세를 바꿀 필요가 없고 충분히 넓은 피판을 얻을 수 있으며 공여부를 일차봉합할 수 있고, 피판의 회전각이 커서 대부분의 두경부 부위에 도달할 수 있는 장점이 있다. 또한 결손부위의 재건과 함께 경동맥을 자연스럽게 보호할 수 있는 부수적인 장점도 있다.³⁾ 대흉근피판의 가장 큰 단점은 근피판이 두껍고 부피가 크다는 점이다. 대흉근피판이 부피가 큰 것은 피부도 두껍지만 피부보다는 피하지방층과 근층이 두껍기 때문인데 피판에 혈액을 공급하는 근피천공분지가 근층과 피하지방층을 뚫고 나오므로 부피가 큰 선천적인 문제는 조절하거나 변형하기 어렵다.⁴⁾ 근피판의 부피때문에 곡면 혹은 다면의 재건이 필요한 곳은 사용에 제한이 있고 특히 좁은 공간에서 넓은 피판이 필요한 곳과 sulcus를 재건해야 하는 곳에서는 사용하기 어렵다. 이는 저자들의 예에서도 나타난 바 주요괴사의 합병증이 있었던 예들은 설근부와 인두외벽, 구강저 등과 같이 좁은 공간에서 근피판을 구부려야 하는 예들이었다. 진도서형 근피판의 주요괴사의 원인은 근피판의 과도한 접힘과 하악의 재건에 사용한 금속판의 눌림으로 생각되었다. 근육형으로 주요괴사가 있었던 예는 설근암으로 설근부 절제와 후두전절제후 인두의 전벽을 재건하였던 예로 비교적 평면이 평활하고 접힘이 없는 곳이었다. 재수술시에 판단된 괴사의 원인은 쇄골 상부에서 혈관경이 눌려 이에 의한 정맥의 울혈과 색전이었다. 정맥의 울혈에 의한 괴사는 근피판의 원위부에 원인이 있었던 예보다 괴사가 광범위하였다. 진도서형 근피판 예에서는 정맥의 울혈에 의한 합병증은 관찰되지 않았다.
   Joh 등,⁵⁾ Lew 등⁶⁾은 쇄골 상부에서 혈관경 주위의 대흉근이 있어야 정맥이 막힐 위험을 줄일 수 있다고 하였으나 저자들의 결과는 그와 상반되는 소견이었다. 정상적으로 쇄골과 피부사이에는 골막과 얇은 피하조직 밖에는 존재하지 않으므로 근육형의 근피판이 이 사이에 위치하는 경우 쇄골과 피부사이에서 혈관경은 압박을 받을 수 있다. 진도서형 근피판은 쇄골 위에서 혈관경과 주위의 근막 만이 지나가게 되므로 쇄골 부분에서 혈관경이 눌릴 위험은 진도서형보다는 근육형에서 더 많다고 생각된다.
   저자들이 경험한 진도서형의 장점 중의 하나는 동측 경부곽청술의 종류에 관계없이 할 수 있다는 점이다. Son 등,⁷⁾ Song 등⁸⁾은 그들의 대흉근피판에 대한 경험을 보고하면서 기능적 경부곽청술 혹은 선택적 경부곽청술을 하여 흉쇄유돌근이 남은 경우에는 대흉근피판을 하기 곤란하다고 하였고 그 이유는 근육경이 긴장되거나 경부의 두께가 두꺼워지기 때문이라 하였다. 흉쇄유돌근이 남은 경우 혈관경의 눌릴 가능성을 우려하였기 때문이라 사료된다. 저자들은 혈관경이 경부에서 지나갈 선에서 쇄골의 상연에서부터 흉쇄유돌근의 전연까지의 거리만큼 쇄골부의 대흉근을 절제하여 견갑설골상 경부곽청술을 한 경우에도 별 문제없이 대흉근피판을 사용한 예를 보고한 바 있다.¹⁾ 저자들은 11예에서 흉쇄유돌근이 있는 상태에서 진도서형 근피판을 사용하였는데 흉쇄유돌근의 보존과 관련한 합병증 혹은 술기의 불편함은 없었다. 저자들의 경험으로 진도서형의 근피판을 사용하면 애써 보존한 흉쇄유돌근을 대흉근피판을 안전하게 하기 위하여 절제할 필요가 없으며 대흉근피판 때문에 고전적 경부곽청술을 할 필요도 없다고 생각한다. Joh 등⁵⁾은 젊은 환자에서는 경부 피부가 여유가 없으므로 근피판을 경부피하로 넣지 못하고 외부로 노출한 다음 이단계로 피판경을 원상 복귀시키는 것이 좋다고 하였으나 이 문제도 진도서형으로 근피판을 만들면 노출된 근피판을 식피술로 덮을 필요도, 이단계로 수술을 할 필요도 없다고 생각한다.
   변연괴사의 빈도를 보면 두 군간에 차이가 있으나 이 결과를 근육형과 진도서형의 근피판 유형에 의한 차이로만 해석하기는 어렵다. 근육형의 예들은 대상기간 초기인 1992, 1993년에 실시한 예들이 많이 포함되어 있는데 반하여 진도서형 군에는 최근의 예들이 많이 포함되어 있으므로 수술적 경험에 의한 차이가 있으리라 생각되며 이보다 더 영향을 주었을 요소는 근피판의 적응증이다. 근육형의 변연괴사 6례 중 3례가 구강설암으로 부분설절제술 후 혀의 재건에 사용하였던 예이었다. 반면에 진도서형군의 구강설 재건 6례는 모두 전설절제술후 재건하였던 예이었다. 기술적으로 전설절제 후의 재건이 보다 용이한 점을 감안하면 두 군의 적응증이 같지 않았으므로 근육형에서 합병증의 빈도가 높다고만 할 수는 없다.
   괴사의 합병증이 있었던 10예 중 1예를 제외하고는 모두 1995년 이전에 수술을 받았던 예로 부분설절제술, 구강저, 설근부와 구인두 외벽, 전후두인두절제 후 재건하였던 예가 대부분이었다. 이 부분들은 앞서 기술한 바 좁은 공간에서 곡면을 재건해야 하는 곳으로 근피판이 두껍고 피판의 유연성이 부족한 대흉근피판을 사용하기에는 적합지 않은 곳이다. Schuller 등⁴⁾도 이와 같은 소견을 보고한 바 있으며 저자들은 현재 위와 같은 재건부위에서는 보다 유연한 피판을 가진 유리피판으로 재건하며 대흉근피판은 거의 사용하지 않는다. 최근에 대흉근피판이 사용되는 곳은 경부 및 안면피부의 결손이 대부분이며 경동맥 혹은 종격동의 보호하기 위한 경우로 국한되고 있다.
   진도서형 대흉근피판은 앞서 기술한 점 이외의 여러 장점이 있다. 가장 큰 장점은 피판의 길이를 늘일 수 있는 점이다.⁹⁾ 저자의 경험으로는 근육형의 근피판보다 3 cm 내지 4 cm 가량 도달거리를 늘일 수 있었으며 이에 따라 혈관경의 불필요한 긴장도 줄일 수 있었다. 진도서형 근피판의 길이가 늘어날 수 있는 것은 쇄골부의 대흉근 일부를 절제하여 혈관경 기시부에서 쇄골을 바로 넘어갈 수 있기 때문이었다. 길이가 늘어남으로 얻어지는 부수적인 효과로는 근육형과 동일한 거리의 결손부위를 재건하는 경우 쇄골방향으로 가까운 위치에서 피판을 수확할 수 있으므로 random portion을 적게 하거나 없앨 수 있어서 보다 안전한 부위의 근피판을 얻을 수 있는 점이었다. 대흉근피판의 회전면과 재건부위의 면이 일치하지 않는 경우 근육경과 혈관경은 회전하거나 꼬일 수 밖에 없다. 쇄골부 대흉근이 남아있는 근육형의 근피판은 회전에 제한이 있으나 진도서형은 혈관경의 회전을 제한하는 근육이 없으므로 자유로이 회전할 수 있었다.
   이처럼 근육형에 비하여 여러 장점이 있는 진도서형 대흉근피판을 여러 술자들이 사용하기 주저하는 이유는 쇄골부 근육을 절제하다가 혈관경을 다칠 우려가 있다고 생각하기 때문인 듯 하다. 혈관경은 근막과 결체조직에 의하여 싸여 있고 주변의 대흉근과는 분명하고 쉽게 박리할 수 있는 판(plane)이 있다. 저자들의 경험으로 쇄골부 대흉근을 절제하다가 혈관경을 다친 경우는 없었으며 매우 수월하게 할 수 있었다. 대흉근피판의 유형 중 진도서형은 많은 장점을 가진 우수한 방법이라 생각한다.

결     론

   저자들이 경험한 진도서형 근피판의 장점은 근피판의 길이를 3~4cm 늘일 수 있고, 길이가 늘어남으로 보다 쇄골에 가까운 곳의 안전한 근피판을 수확할 수 있다. 길이가 늘어남으로 근피판의 긴장을 없앨 수 있으며, 쇄골상부에서 혈관경이 눌릴 염려가 없다. 또한, 혈관경의 회전이 자연스럽고, 수술 후 쇄골상부의 미용이 우수하며, 경부곽청술의 종류에 상관없이 할 수 있다.

1. Choi EC, Lee JJ, Hong WP. Reconstruction of the defect after resection of tonsillar carcinoma using pectoralis major myocutaneous flap. Korean J Head Neck Oncol 1995;11:41-6.

2. Choi EC. Design of pectoralis major myocutaneous flap for reconstruction of the tonsillar area. Korean J Otolaryngol 1995;38:454-8.

3. Choi EC. Pectoralis major myocutaneous flap. Manual of instruction courses. The 69th Congress of Korean Otolaryngology Society. 1995 p.137-44.

4. Schuller DE. Limitations of the pectoralis major myocutaneous flap in head and neck cancer reconstruction. Arch Otolaryngol 1980;106:709-14.

5. Joh SH, Oh SJ. Pectoralis major myocutaneous flaps for cervical and facial reconstruction. Korean J Plast Reconst Surg 1991;18:231-9.

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