서     론

   코골이는 수면중 다른 사람에게 불쾌감을 주는 소음을 말하며, 성인의 25%에서 습관적인 코골이가 있으며, 남자에게 더 많으며, 나이가 많아짐에 따라 그리고 비만이 증가함에 따라 코골이도 증가한다. 코나 입을 통한 공기의 흐름이 10초이상 멈춰지는 것을 무호흡(apnea)으로 정의하며, 공기의 흐름이 50%이상 의미있게 감소하지만 전적으로 멈추지 않는 경우를 저호흡(hypopnea)이라고 정의한다. 시간당 무호흡과 저호흡의 횟수를 합친 것을 호흡장애지수(respiratory distress index, 이하 RDI)라 하며, RDI가 5회 이상인 경우를 수면무호흡 증후군이라고 한다. 수면무호흡 증후군은 수면중 코골이에서부터 심각한 심폐합병증에 이르기까지 넓은 범위의 증상들을 나타낼 수 있으며, 주로 코골이, 주간기면, 조간두통, 수면무호흡 등을 주소로 한다.
   구개수구개인두성형술(uvulopalatopharyngoplasty, 이하 UPPP)은 1981년 Fujita에 의해 도입된 술식이며, Fugita에 의하면¹⁾ 50%의 환자에서 무호흡지수의 객관적인 향상을, 94%의 환자에서 증상의 호전을 보였다고 보고하였다. 레이저 구개인두 성형술(laser-assisted uvulopalatoplasty, 이하 LAUP)은 1986년 Kamami에 의해 도입된 술식이며, 국소마취로 외래에서 간단히 시행할 수 있는 장점이 있으며, Kamami에 의하면²⁾ 85%의 환자에서 증상의 호전을 보였다고 보고하였다.
   그 이후 UPPP 및 LAUP을 시행한 후의 성공률을 보고한 많은 문헌이 발표되었고, 성공률은 46%에서 96%까지 다양하다.^3-12) 코골이는 수술후 시간이 많이 경과한 후 재발할 수 있으나, 대부분의 문헌이 수개월 내의 단기추적관찰후의 결과만을 발표하였다. 그리고 수술후 좋은 결과를 예측할 수 있는 변수에 대해서 분석한 많은 문헌들이 발표되었으나, 발표자마다 많은 논란이 있다.
    이에 저자들은 코골이 및 수면 무호흡 증후군의 수술적 치료법인 LAUP 및 Laser를 이용한 UPPP(이하 Laser-UPPP)후에 최소 2년이상의 장기추적관찰후의 환자의 만족도를 알아보고, 이를 단기추적관찰후의 결과와 비교해 보기 위하여 본 연구를 시행하였고, 수술후 좋은 결과를 보일 수 있는 예측인자, 증상이 재발하는 시기, 술후 합병증 등에 대하여도 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   대상은 1993년 7월부터 1996년 12월 사이에 서울중앙병원 이비인후과에서 LAUP 및 Laser-UPPP를 시행받은 환자 141명중 2년 이상 추적관찰이 가능했던 102명을 대상으로 하였으며, 평균 추적관찰기간은 3년 1개월이었다. 가장 길게는 5년 3개월까지 추적관찰된 환자도 있었다. 102명중 LAUP이 77예, Laser-UPPP가 25예였다. 환자의 평균 나이는 43.1세였으며, 나이 분포는 22세에서 72세사이였으며, 남자가 78명, 여자가 24명이었다.
   LAUP의 수술적응증으로 저자들은 수면무호흡 증상이 없거나, 증상이 있더라도 RDI가 20이하이고, 내시경을 이용한 M ller maneuver법으로 설근부 이하의 기도 폐쇄가 없으며, 구개편도의 비대 소견이 없고, 특히 gag reflex가 심하지 않는 환자에서 시행하였다. Laser-UPPP는 수면무호흡 증상이 비교적 심하고, 구개편도의 비대 소견이 있는 환자를 대상으로 시행하였다.
   LAUP의 술식은 대부분의 경우 국소마취하에서 시술하였고, 15 watt 강도의 CO₂ laser를 이용하여 focused beam으로 구개수의 양측으로 연구개를 1 cm 상방으로 절개후 경우에 따라 절개된 외측의 연구개 및 anterior pillar의 일부조직을 U자 모양으로 제거하여 인두강의 기도면적을 넓히어 주었다. 구개수의 축소는 focused beam과 sweeped beam으로 비대한 정도를 고려하여 ⅓~½정도로 크기를 줄였다. 출혈부위를 전기소작법으로 지혈한 후 연구개 및 pillar조직을 제거한 경우 필요하면 절제면을 봉합하였다.
   Laser-UPPP의 술식은 모든 예에서 전신마취하에서 시술하였고, 먼저 양측의 구개편도 전 적출술을 시행한 후 15 watt 강도의 CO₂ laser를 이용하여 focused beam으로 구개수의 양옆을 절개하고 sweeped beam으로 양측의 늘어진 구개수, 연구개 및 비후한 구개궁 일부를 제거하였다. 이후 형성된 연구개의 전후 점막과 구개궁의 전후 점막을 잘 당겨 봉합하였다. 봉합사로는 Dexon 4-0를 사용하여 단순 결절 봉합법(simple interrupted suture)을 이용하였다.¹³⁾
   연구방법은 모든 환자에서 수술전에 설문조사를 실시하였고, 그후 외래로 추적관찰되면서 기록된 의무기록을 검토하였으며, 수술후 2년이상이 경과된 시점에서 수술후 설문조사를 실시하였다. 코골이(snoring), 주간기면(daytime sleepiness), 조간두통(morning headache), 수면무호흡(sleep apnea)의 4가지 증상에 대해 수술전에 0점에서 5점까지의 단계를 설문지에서 환자가 고르게 하였으며, 0점은 아무 증상이 없는 경우로, 5점은 증상이 가장 심한 경우로 정의하였다. 수술후로 다시 단계를 고르게 하여 3단계이상 떨어진 경우 또는 마지막 점수가 0이 된 경우를 현저한 증상호전(marked improvement)으로 보았고, 2단계가 떨어진 경우 또는 마지막 점수가 1로 떨어진 경우를 중등도의 증상호전(moderate improvement)으로 보았으며, 1단계만이 떨어진 경우를 약간의 증상호전(slight improvement)으로 보았으며, 아무 변화가 없거나 증상이 심해진 경우를 호전 없음(no improvement)으로 보았다.
   그리고, 상기 증상들을 종합적으로 고려해 볼 때 수술결과에 만족하는지 불만족하는지 여부에 대하여도 질문하였다. 증상이 재발한 경우에는 언제부터 재발하였는지의 시기를 질문하였고, 의무기록을 검토하여 확인하였다. 전반적인 만족도에 따라 만족군과 불만족군으로 나누어 술후 성공 예측인자에 대하여 분석해 보았다. 수술전에 키와 몸무게를 측정하여 체형지수값을 계산하였고, 수술후 체중 증가가 있었는지 여부도 질문하였고, 코막힘이 있는 경우 코수술을 같이 시행했는지 여부, 흡연을 하는지의 여부, 나이, 성별, 그리고 Müller maneuver를 실시할 때의 폐쇄부위 및 폐쇄정도를 관찰하여 만족군과 불만족군사이에 유의한 차이가 있는 지를 알아보았다. Müller maneuver는 retropalatal level과 retrolingual level에서 각각 측정하였으며, video recorder로 녹화된 내시경 소견을 정지화면으로 분할 편집하여 기도내강의 반지름을 계측하여 단면적을 계산하여 휴식기(resting state)에 비하여 Müller maneuver시행시 내강단면적의 감소를 %로 나타내었다.³⁾ 만족군과 불만족군사이에 통계적으로 유의한 차이가 있는지를 검증하기 위하여 Chi square test와 unpaired t-test를 실시하여 이를 검증하였다. 수술후 합병증에 대하여 설문지로 구체적으로 물어보았으며, 의무기록을 검토하여 이를 보충하였다.

결     과

각 증상들의 개선여부
   LAUP을 시행한 77명의 경우에 코골이의 경우 현저한 호전 및 중등도의 호전을 합쳐서 56%의 환자에서 중등도 이상의 증상호전을 보였으며, 주간기면의 경우 60%에서, 조간두통의 경우 45%에서, 수면무호흡의 경우는 46%에서 중등도 이상의 증상호전을 보였다(Fig. 1).
   Laser-UPPP를 시행한 25명의 환자에서는 코골이는 60%에서, 주간기면은 60%에서, 조간두통은 44%에서 중등도 이상의 증상호전을 보였으며, 특히 수면무호흡의 경우는 80%에서 중등도 이상의 증상호전을 보였다(Fig. 2). 

전반적인 만족도

   환자가 종합적으로 판단한 전반적인 만족도는, LAUP을 시행받은 77명의 환자에서는 52명(66.2%)의 환자가 수술결과에 만족하는 소견을 보였고, Laser-UPPP를 시행받은 25명의 환자에서는 16명(76.0%)의 환자가 만족하는 소견을 보였다. LAUP와 Laser-UPPP를 합친 총 102명의 환자에서는 70명(68.6%)의 환자가 만족하는 소견을 보였다.
   6개월까지의 단기추적관찰후의 결과는 93.1%의 환자가 만족하는 소견을 보였지만, 2년 이상의 장기추적관찰 후에는 68.6%로 만족도가 떨어지는 소견을 보였다.

재발하는 시기

   수술후 증상이 재발한 32명의 환자 중 5명(15.6%)은 수술후 직후부터 증상의 개선이 없었고, 6개월 이내에 증상이 재발한 환자가 2명(6.3%)이었고, 6개월에서 12개월 사이에 재발한 환자가 20명(62.5%)으로 가장 많았다. 12개월에서 18개월 사이에 재발한 환자는 5명(15.6%)이었고, 18개월이후에 재발한 경우는 없었다(Fig. 3).

술후 성공 예측인자에 대한 분석

   수술 후 좋은 결과를 보일 수 있는 예측인자를 분석해 보면 수술전 체형지수값(BMI value)이 만족군에서는 24.7, 불만족군에서는 26.4로 만족군에서 불만족군에 비해 통계적으로 유의하게 낮았고, 수술후 체중증가가 있었던 환자가 만족군에서는 18.6%였고, 불만족군에서는 체중증가가 있었던 환자가 40.6%여서 수술후 체중증가여부도 역시 통계적으로 유의할 만한 차이가 있었다. 그리고, 만족군에서는 LAUP 또는 Laser-UPPP와 동반하여 코수술(비중격교정술, 하비갑개성형술 등)을 시행한 환자가 60%였으며, 불만족군에서는 25%만이 코수술을 시행 받아서 역시 통계적으로 유의할 만한 차이가 있었다. 그 외 흡연여부, 나이, 성별, Müller maneuver에 의한 상기도 폐쇄의 정도, 술전 RDI값은 양쪽 집단간에 유의할 만한 차이가 없었다(Table 1).

술후 합병증

   총 102명의 환자중 비강 역류가 9예(8.8%), 개방성 비음이 6예(5.9%), 목의 이물감이 14예(13.7%), 출혈이 5예(4.9%), 3주이상 오래 지속되는 통증이 13예(12.7%) 등이 있었으며, 상기합병증은 보존적 치료만으로 추적관찰 기간중 모두 소실되었다.
   Laser-UPPP의 경우 목의 이물감이 8예(33%), 출혈이 5예(20%)로 LAUP에 비해 높은 빈도를 보였다(Table 2).

고     찰

   코골이와 수면무호흡증의 치료법중 그 효과가 가장 확실히 알려져 있는 것은 지속적 비강 양압법(continuous positive airway pressure；CPAP)이다. 하지만 지속적 비강 양압법은 환자가 기구를 착용한 채 잠자리에 들어야 하므로 불편감이 따르고, 기구 착용후 수일간 입원하여 주의 깊게 관찰해야 하는 등의 불편이 있어서 환자들의 순응도(compliance)가 좋지 않다. 반면 LAUP과 Laser-UPPP는 치료효과는 조금 떨어지지만 수술후 환자의 불편감이 적어서 많이 시행되고 있는 치료법이다.
   일반적으로 LAUP의 6개월 미만의 단기간의 성공률은 70~90%로 보고되고 있다.^4-6) 그러나 시간이 경과함에 따라 코골이는 재발할 수 있다. Laser-UPPP를 시행한 85명의 환자에서 수술 3개월째의 성공률이 96%였으나 12개월 이상의 추적관찰후에는 성공률이 83%로 떨어졌다는 보고가 있으며,⁷⁾ Laser-UPPP를 시행한 69명의 환자에서 수술후 3개월째의 단기추적관찰후의 성공율은 87%였으나, 13개월이상의 장기추적관찰후에는 성공률이 46%까지 떨어졌다는 보고도 있었다.⁸⁾ 재발은 4개월 이내에는 드물고 6∼12개월에 재발이 많았다고 한다.⁸⁾ 저자들의 연구에서도 6개월까지의 만족도는 93.1%였으나, 2년이상의 추적관찰후에는 만족도가 68.6%로 떨어지는 소견을 보여서 시간이 지남에 따라 증상이 재발할 수 있음을 알 수 있었다. 저자들의 연구에서도 62.5%의 환자가 6개월에서 12개월 사이에 재발해서 Levin 등⁸⁾과 같은 결과를 보였다. 이렇게 증상이 재발하는 이유를 생각해 보면, 수술후 구개내의 증가했던 공간이 결체조직에 의해 치유되면서 좁아지게 되며, 시간이 지남에 따라 연구개조직이 다시 비후해져서 쳐지는 것을 그 이유로 들 수 있다. 그리고 수술후 수주까지는 통증 및 목의 이물감 등으로 인하여 음식 섭취가 줄어 대부분의 경우 체중도 줄어드는데 시간이 지날수록 환자가 체중이 회복되는 것도 중요한 이유로 들 수 있다.
   술후 각 증상의 호전양상을 살펴 보면 코골이의 경우 LAUP의 경우 56%에서, Laser-UPPP의 경우 60%에서 중등도 이상의 호전이 있어서 큰 차이가 없었지만, 수면무호흡의 경우 LAUP의 경우 46%에서, Laser-UPPP의 경우 80%에서 중등도 이상의 호전이 있어서 Laser-UPPP의 경우 LAUP에 비해서 수면무호흡의 증상개선에 훨씬 더 효과적임을 알 수 있었다. 주간기면의 경우 LAUP과 Laser-UPPP 모두 60%의 성공률을 보였고, 조간두통의 경우 LAUP은 45%, Laser-UPPP는 44%의 성공률을 보였다. 6개월의 짧은 추적관찰에서는 80%의 증상이 호전되었다는 보고도 있었다.⁹⁾ 이러한 주간기면이나 조간두통의 호전은 수술에 의해 수면의 조각화가 적어져서 수면의 질이 좋아졌음을 의미한다.
   수술후 좋은 결과를 보일 수 있는 예측인자로서는 Gislason,¹⁰⁾ Cheng⁴⁾ 등이 모두 체형지수값이 낮을수록 수술후 결과가 좋음을 보고하였고, Shehab,11) Park12) 등은 체형지수값과 수술결과와는 상관이 없음을 보고하였으나, 저자들의 연구에서는 전자의 결과와 같이 체형지수값이 낮을수록 수술결과가 좋은 소견을 보였다. 저자들의 연구에서는 수술후 체중증가가 있는 경우에도 수술결과가 좋지 못했다. 흡연, 성별, 나이에 따라 수술후 결과가 어떤지에 대해서는 논란이 많지만, 저자들의 연구에서는 이런 인자들은 술후 결과에 영향을 주지 못하여, Park 등¹²⁾의 결과와 일치하는 결과를 보였다. Müller maneuver시의 폐색정도는 저자들의 기존 연구에서는 retropalatal level의 폐색정도가 반응군에서 비반응군에 비해서 통계적으로 유의할만하게 낮았으나,¹³⁾ 이번 연구에서는 만족군과 불만족군 사이에 retropalatal level의 폐색정도에 있어서 통계적인 차이는 보이지 않았다. 하지만 retrolingual level의 폐색정도가 만족군에서는 평균 35.6%였고, 불만족군에서는 평균 45.6%로 비록 통계적으로 유의하지는 않았으나, 불만족군에서 retrolingual level의 폐색정도가 더 높음을 확인할 수 있었다. 그리고, 코막힘이 있는 경우 코수술을 동반하여 시행한 경우 술후 만족도가 높은 결과를 보였다.
   구개 및 하인두 부위의 기도가 코골이 및 수면무호흡증을 일으키는 가장 중요한 부위이지만 비강 역시 중요한 부위로서 인식해야 한다. 비강내 저항이 커지면 흡입시 음압이 커져서 자는 동안 상기도의 폐쇄를 유발할 수 있다.¹⁴⁾ 코막힘과 코골음이 같이 있는 경우 코막힘을 같이 치료해야 코골음 증상의 개선이 있다는 보고가 있으며,¹⁵⁾ 코골음과 코막힘이 같이 있을 때는 nasal surgery를 먼저 시행해야 한다는 주장도 있다.¹⁶⁾
   Laser-UPPP후에 합병증으로 비강 역류가 11%에서, 그리고 코울림이 4%에서 있었다는 보고가 있으며,⁷⁾ Zohar 등¹⁷⁾은 구개(palate)의 절제를 1 cm미만으로 시행하여 비강역류와 코울림을 3% 이내로 줄일 수 있었다고 한다. 목의 이물감에 대한 보고를 보면 Simmons 등¹⁸⁾은 수술을 시행한 환자의 18%에서, Croft 등¹⁹⁾은 21%에서 목의 이물감이 있었다고 보고하였다. 하지만 목의 이물감은 그 증상을 구체적으로 환자에게 물어보지 않을 경우 없는 것으로 간과되어 축소 보고될 수 있는 소지가 있다. 저자들의 연구에서는 LAUP의 경우 목의 이물감이 8%에 불과했으나, Laser-UPPP의 경우 33%에 달해서 과도한 구개의 절제가 목의 이물감을 일으키는 중요 인자임을 짐작할 수 있다. 그리고, 수술시 가능하면 구개수를 남기고 절제를 적게 하는 것이 이의 예방에 도움이 된다는 보고도 있다.⁹⁾ 출혈의 경우 LAUP을 시행한 경우엔 한명도 없었으나, Laser-UPPP의 경우엔 20%의 환자에서 출혈이 있었는데, 수혈이 필요한 정도의 심한 출혈은 없었고 응급실이나 외래에서 전기소작치료(electrocauterization)로 지혈이 가능하였다. 따라서, Laser-UPPP의 경우 특히 확실한 지혈과 수술후 주의 깊은 관찰이 필요할 것으로 사료된다. 이러한 여러 가지의 부작용들이 있지만 모두 보존적 치료만으로 증상들이 소실되었다.
   이번 저자들의 연구에서 술후 수면다원검사에 대한 분석은 시행하지 않았는데 Laser-UPPP를 시행한 환자들은 대부분 수면다원검사를 시행하였지만 수술 전에만 시행하고 수술 후에 시행하지 않은 예가 많았고, LAUP을 시행한 환자들 중에서 수면무호흡 증상이 없이 단순히 코골음 등의 증상만이 있는 경우에는 수술전에도 수면다원검사를 시행하지 않은 예가 많았기 때문이다. 주관적인 만족도와 수면다원검사의 객관적인 지표 사이에는 별로 상관(correlation)이 없다는 주장도 있다.⁵⁾²⁰⁾ 이러한 주장은 환자에 따라서 객관적인 지수의 호전 없이도 환자가 주관적으로는 만족할 수 있음을 의미하지만, 주관적인 지표에만 의존하여 결과를 평가할 경우 성공률을 과소 또는 과대 평가할 위험이 있다. 그러므로 보다 정확한 수술결과의 평가를 위해서는 주관적인 평가와 더불어 수면다원검사나 코골이 소리의 크기와 빈도를 정량화하여 기록할 수 있는 기계 등 보다 객관적인 평가를 반드시 같이 시행하여야 것으로 사료된다.

결     론

   LAUP 및 Laser-UPPP는 장기추적관찰 후에도 비교적 좋은 만족도를 보였으며, 보존적 치료만으로 술후 합병증들이 모두 소실되어 코골이와 수면무호흡증 환자의 적절한 치료의 하나로 생각된다.
   결론적으로 수술 후 결과를 정확히 평가하기 위해서는 18개월 이상의 장기추적관찰이 필수적이다. 그리고, LAUP 및 Laser-UPPP 성공률 향상을 위해서는 수술전후 체중조절이 필요하며, 코막힘의 적절한 평가 및 치료가 중요하다.

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