|
|
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(11): 1429-1434. |
| Fine Needle Aspiration Biopsy and Histopathologic Diagnosis in the Head and Neck Mass. |
| Soon Ho Lee, Hee Wan Park, Chan Youn Park, Byung Cheol Park, Nam Gol Kim |
| Department of Otorhinolaryngology, Kwangju Christian Hospital, Kwangju, Korea. |
| 두경부종괴에 대한 세침흡인 세포검사와 조직생검 소견의 비교 |
| 이순호 · 박희완 · 박찬연 · 박병철 · 김남걸 |
| 광주기독병원 이비인후과 |
|
|
|
|
|
| 주제어:
세침흡인 세포검사ㆍ두경부 종괴ㆍ조직 생검과의 비교. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Fine needle aspiration cytology (FNAC) is a safe and economical biospy technique which is widely applicable to palpable masses as a first-line procedure. Successful FNAC, however, demands high specimen quality and experience on the part of both the aspirator and the pathologist. We compared cytological diagnosis with histopathological diagnosis in the head and neck region, in order to increase accuracy and solve any discrepancy in the two types of diagnoses.
MATERIALS AND METHODS:
From July 1996 through to July 1998, FNAC were carried out in 830 cases in palpable mass of the head and neck region in the Department of Pathology, Chonnam University Hospital. The major target sites were lymph nodes (61.4%), soft tissues (22.2%), and salivary glands (16.4%).
Histopathological diagnoses were performed in 267 cases by surgical methods. Cytological reports were classified into the following diagnostic categories: non-tumor, tumor (benign, malignant: primary or metastatic).
RESULTS:
In a series of 267 cases, there were 70 non-tumor lesions (26.2%), 197 tumor lesions (73.8%), (benign: 77, malignant: 120). Lymph nodes were the most common anatomic sites for FNAC. The overall diagnostic accuracy, sensitivity and specificity of FNAC were 95.5%, 98.8%, and 94.2% allowed an correct diagnosis between FNAC and histopathology.
CONCLUSION:
FNAC of the head and neck region is a sensitive and specific diagnostic tool, especially when diagnosing metastatic carcinomas. Four major causes of error were identified: material adequacy criteria, sampling technique, cytological interpretation and limitations in the procedure.
In particular, attention must be paid to subtle morphological changes when making detailed clinical pathological observations; this may help avoid discrepancies and achieve the right diagnosis. |
| Keywords:
Fine needle aspiration cytologyㆍHead and neck massㆍHistopathologic diagnosis |
서론
세침흡인 세포검사는 1920년대에 도입된 탈락세포검사법에 비하여 1950∼60년대에 스칸디나비아에서 개발, 발전된 세포검사 방법이다.1)2) 이 검사는 안전하고 간편하며 경제성과 신속성 등 많은 장점을 가진 반면에 검체 자체가 부적합한 경우가 있고, 유능한 세포병리학자가 있어야 하는 제한점 등 단점도 있다. 최근에 종괴에 대한 비침습적 방법에 의한 진단의 중요성이 대두되면서 세침흡인 세포검사가 유용한 검사방법으로 인정받고 있다. 두경부는 타액선, 갑상선, 경부 임파절, 연부 결합조직등으로 구성되어 있으며, 특히 림프절이 잘 발달되어 있어서 악성 림프종이나 전이성 종양이 흔히 관찰된다. 두경부 종괴에 대한 세침흡인 세포검사는 양성 병변의 세포학적 특징을 잘 인식하고 진단하면 불필요한 생검을 줄이고 환자를 치료할 수 있으며,3) 특히 암종의 진단 정확도가 매우 높아서 이미 알고 있는 암종 환자가 재발하거나 전이하였을 경우 환자에게 부담을 주지 않고 용이하게 진단할 수 있어 수술 전 진단 및 치료 방법 결정에 있어서 일차적 검사의 하나로서 사용되고 있다.4) 이에 저자는 이비인후과 영역에서 시행되고 있는 갑상선을 제외한 두경부종괴에 대하여 세침흡인 세포검사의 진단적 가치를 평가하고, 또한 위양성과 위음성의 원인을 규명하고자 본 연구를 시행하였다.
대상과 방법
1996년 7월부터 1998년 6월까지 2년간 전남대학병원 해부병리과에서 시행된 총 830예의 갑상선을 제외한 두경부 종괴에 대한 세침흡인 세포검체 중 외과적 절제술이 시행되고 병리조직학적 검사가 완료된 267예를 연구 대상으로 하였다.
외부에서 촉지되는 종괴에 대하여 22게이지 바늘을 이용하여 세침흡인 세포검사를 시행하였다. 쉽게 촉지되는 종괴의 경우는 흡인을 하지 않고, 바늘만을 이용한 방법을 일부 이용하였지만,5) 대부분의 종괴의 경우에는 22게이지 바늘이 부착된 20 ml 일회용 주사기를 Cameco syringe pistol에 고정하여 국소마취없이 촉지되는 경부종괴를 알코올 솜으로 소독한 후에 천자하였다. 천자물은 유리 슬라이드 위에 분출하고 도말한 후 일부는 공기중에서 건조시키고, 나머지는 즉시 95% 에틸 알코올에 고정하였다. 공기중에 건조시킨 도말 표본은 Diff-Quik(r)(Harleco, Philadelphia) 염색을, 에틸 알코올에 고정된 도말 표본은 Papanicolaou(Pap) 염색을 각각 시행하였다. 검체가 진단에 부적절하다고 판단된 경우에는 세침흡인 검사를 2회 이상 반복 시행하였다. 세포검사 후 생검을 시행한 예의 조직 표본은 2.5% 중성 포르말린-Histochoice(r)(Amresco TM)을 이용하여 고정한 후 통상의 hematoxylin-eosin 염색을 시행하였다.
두경부에서 실시된 세포검사 검체는 종괴의 위치에 따라 림프절, 타액선, 그리고 연부조직으로 구분하였다. 세침흡인 세포검사에 의한 세포학적 진단은 염증성질환, 양성 종양 그리고 악성 종양으로 나누었으며, 이를 조직학적 검사와 비교하여 세침흡인 세포검사의 정확성을 조사하였다. 두 검사 사이에 진단적 차이를 보이는 예는 세포 도말 표본을 재검색하여 그 원인을 규명하고자 하였다. 악성 세포가 양성인 검체에 대해서는 가능하면 암의 유형, 분화정도 그리고 전이성 암일 때 가능성이 가장 큰 원발부위 등을 기술하였다.
결과
세침흡인 검사는 전체 830예에서 시행되었으며, 이 중 267예에서 확진을 위한 생검이 실시되었다. 각각에서 장기의 분포는 Table 1과 같다. 전체 830예중 진단에 적합한 도말 표본은 818예로 부적절한 검체에 의해 진단할 수 없었던 경우가 1.4%(12/830)로 세침흡인에 의한 세포검사 표본은 우수하였다.
두경부 림프절에서는 FNAC상 부적절한 검체인 경우 5예를 제외한 164예에서 생검조직 진단과 일치된 경우는 146예로 진단일치율은 86.4% 이었다. 이들을 각 질환별로 보면 비호지킨 림프종은 18예 중 11예(61.1%), 만성 림프절염 29예 중 20예(69.0%)의 진단일치율을 보였다. 위양성으로 진단된 7예의 비호지킨 림프종은 생검소견상 반응성 림프선염이 4예, 결핵성 림프선염, 백혈병 침윤, 전이성 편평상피세포암이 각각 1예씩이었다. FNAC 상 오진된 9예의 만성 림프선염은 생검소견상 결핵성 림프선염이 4예, 비호지킨 림프종이 3예, Kimura병과 호지킨 림프종이 각각 1예이었다(Table 2).
두경부 타액선에서의 FNAC상 부적절한 검체 3예를 제외한 43예 중 생검조직과 진단이 일치되었던 경우는 32예로 진단일치율은 69.6% 이었다. 이들을 각 질환별로 보면 단형성 선종 4예 중 3예가 다형성 선종으로 진단되었으며, FNAC 상 다형성선종으로 진단된 28예 중 6예에서 오진되었다. 이들 6예는 생검소견상 단형성 선종 2예, 농양, 만성타액선염, 근상피세포종, 그리고 편평상피암이 각각 1예 이었다. 따라서 FNAC상 양성 타액선종을 생검조직검사 진단과 같이 세분하지 않으면, FNAC와 생검소견간의 진단일치율은 43예 중 38예로 88.4%이었다(Table 3).
두경부 연부 조직에서의 FNAC상 부적절한 검체 4예를 제외한 48예 중 생검조직과 진단이 일치되었던 경우는 39예로 진단일치율은 81.3% 이었다. 이들을 질환별로 살펴보면 급성 염증성 질환, 지방종과 낭성종양의 경우 각각 100%, 100%, 92.3%의 진단일치율을 보였다. 그러나 1예의 육아종과 2예의 결핵으로 진단된 경우는 생검에서 3예 모두 Pilomatrixoma로 진단되었다. 혈관종으로 진단된 3예에서 1예는 만성 염증, 1예는 림프관종이었다(Table 4).
세침흡인 세포검사상 양성과 악성병변으로 진단이 일치하는 경우는 각각 98.8%, 94.2% 이었다. 위 음성율과 위 양성율은 각각 4.2%, 5.0% 이었다(Table 5). 전체 진단의 정확도는 95.5%였다. 각 장기별 진단율은 큰 차이가 없었다.
위양성 7예와 위음성 6예를 대상으로 재검색을 통해 원인을 분석한 결과 가장 큰 진단적 오류는 반응성 림프절 종대와 악성 림프종의 감별에 있었다. 진단이 잘못된 6예에서 여러개의 림프절 중에서 일부 림프절에만 병변이 있어서 세포검사와 생검시 서로 다른 림프절을 검사한 경우가 2예, 검사한 림프절과 병변 림프절이 동일하다고 생각되지만 악성 림프종이 국소적이어서 흡인시 병변이 제대로 포함되지 않은 경우가 2예였다. 이와 같이 국소적으로 전이한 전이성 암종의 경우 1예에서도 반응성 림프절 종대로 잘못 진단된 예가 있었다. 나머지 2예중 1예는 세포성분이 다양하고 정상 림프구가 대부분을 차지하고 소수의 “tingible machrophage”가 관찰되며 비정형 림프구는 극히 소수여서 반응성 증식증으로 진단하였으나 조직학적 검사결과 호지킨 림프종이었으며, 다른 1예는 림프구의 크기가 다양하여 반응성 림프절 종대로 진단하였으나 조직검사상 소세포와 대세포가 섞여있는 혼합형의 악성림프종이었다. 타액선의 경우 악성 점액상피종의 점액성분을 선종의 간질 성분으로 판독오류를 일으킨 예가 있었다(Table 6).
고찰
Matin과 Ellis에 의해 흡인생검이 소개된 이래 1970년대 중반까지 기본검사로는 대중화되지는 못하였지만, 세침의 이용과 Papanicolau 염색의 실용화로 이 방법이 진단과정에 보편화되었고, 두경부 종물에 대한 일차진단으로까지 이용되게 되었다. 일반적으로 세침흡인 세포 검사 진단의 정확도는 우선 표본의 질이 좋아야 하며,6)7) 세포의 채취, 도말, 고정 및 염색과정에 주의를 기울여야 하고, 특히 Papanicolau 염색을 위한 표본은 건조되지 않도록 고정액에 즉시 고정을 하는 것이 중요하다.8) 또한 세침흡인 세포검사를 시행한 병리의사의 임상소견 및 방사선 소견등에 대한 지식 또한 중요하다. 본 연구에서는 12예(1.4%)의 진단이 불가능한 검체를 얻어서 부적절한 검체에 의한 오진율은 9∼20%에 이른다는 문헌 보고들에 비하여 낮았는데,9)10) 이는 병리의사가 직접 세침흡인 세포검사를 시행하고 검체 채취시에 적절성 유무를 현장에서 즉시 검정하여 부적절한 경우에 재검을 하였기 때문이라고 생각하였다. 하지만 부적절한 검체로 판정된 12예 중 7예가 조직검사상 악성종양으로 진단된 점은 더욱 세심한 흡인을 요구하는 것으로 사료된다.
두경부 종물에 대한 최종 진단 방법은 조직학적 검색이다. 그러나 본 연구결과와 같이 95.5%의 높은 진단율을 보이는 세침흡인 세포검사를 먼저 시행하고, 임상소견과 일치하지 않을 경우 조직검사를 하여도 진단 및 치료방침 설정에 방해가 되지 않을 것이며,11) 임상의에게 대개 1시간 이내에 악성과 양성을 감별하여 알려 줄 수 있기 때문에 아주 유용할 것으로 사료된다.
림프절의 경우 가장 흔히 관찰된 병변은 전이성 암종으로, 98.7%의 높은 진단율을 보였는데 이는 림프절에 전이한 암종의 세포학적 진단율이 90∼97%12)13) 라는 보고와 유사하며, 원발암의 발생 부위 및 환자의 병기결정에 도움이 될 것으로 생각된다.
본 연구결과에서 림프절의 반응성 증식증과 악성 림프종 사이에 진단 오진율이 높았다. 실제로 림프절의 반응성 증식은 가장 흔한 병변이고 이의 세침흡인 세포검사의 정확도가 100%라는 보고도 있다. 하지만 Zajicek7) 은 반응성 증식의 세포학적 소견이 매우 어렵다고 하였다. 특히 결핵성 림프절염이나 호지킨 병을 가진 환자의 도말표본에서, 전자의 경우 전형적인 유상피세포 군집, 랑그한스 거대세포, 그리고 후자에서 Reed-Stenberg 세포가 보이지 않을 때 반응성 림프절 종대와의 감별은 매우 어렵다.14) 또한 일반적인 림프종의 경우 암세포의 단형성 증식을 보이지만, 때로는 다른 종류의 세포와 혼재되어 있거나, 림프종이 림프절에서 시작된 경우 정확한 병변에서 흡인술이 실시되지 않을 가능성 때문에 그 진단율은 다른 림프절 병변에 비하여 낮았다. 이러한 것들은 세침흡인 검사가 가지는 제한점으로 생각되며, 이 때에는 절개생검이나 다른 보조진단방법을 고려하여야 할 것으로 사료된다.
타액선 종양에 대한 세침흡인 세포검사는 세포학적 특징 때문에 비교적 진단율이 높으나 타액선 종양이 상피적, 기질적 요소의 변이를 가짐으로 병리조직 자체가 복잡하여 세포조직학적 판독에 어려움이 있다는 점과15) 해부학적으로 잠복종양을 찾기가 어렵다는 점, 악성종양의 조직학적 유형분류의 어려운 점 등의 제한점이 있다.
모든 타액선 병변 가운데 가장 흔한 유형인 다형성 선종의 경우 60.9%의 빈도와 78.6%의 진단정확도를 보였다. 다형성 선종의 조직학적 형태가 다양한 반면 세포학적 소견은 점액성 기질의 성분과 상피세포의 성분이 혼합되어 나타나는 비교적 일관된 양상으로 관찰됨으로써, 이러한 소견은 진단에 가장 신뢰성 있는 소견으로 생각된다. 그러나 상피세포 성분이 우세한 다형성 선종이 단형성 선종으로 오인된 3예가 있었다. 따라서 타액선 종괴의 경우 한 곳보다는 여러 곳에서 세침흡인을 하는 것이 전체 병변의 소견을 관찰하는데 도움을 줄 것이며, 전형적인 세포학적 소견을 나타내는 경우가 아니면 진단의 오류 또한 많이 발생할 수 있음을 고려해야 한다.
본 연구에서 타액선 종물의 세침흡인 세포검사에서 위음성은 4.7%이었는데, 문헌 보고에 의하면 0∼57%로 다양하다.16)17) 위음성이 높은 경우의 대부분은 시행 초기에 나온 보고이고 세침흡인 세포검사가 보편화되면서 점차 낮아지는 추세에 있으며 본 연구도 이에 부합하는 결과를 보인다고 생각된다. 위음성의 대표적인 원인 질환은 선양 낭포성 암종과 점액 상피양 암종으로 알려져 있는데, 본 연구에서는 점액양 물질만 흡인되어 부적절 검체로 진단한 1예에서 점액 상피양 암종으로 진단되었다. 따라서 위음성을 줄이기 위해서는 검체 채취시 고형성 부위를 선택하여 여러 곳을 흡인하는 것이 좋으며, 임상에서 강력히 악성을 의심하면 더 면밀히 검경하는 태도가 필요하다.
표본의 1.4%에서 혈액 응고 또는 세포성분이 거의 없는 부적합한 표본양상을 보였는데 정확한 병소에서 충분한 양의 검체를 얻는 것이 세포학적 검사의 정확도를 높이는데 절대 필요하며 이는 검체 채취상의 기술적인 향상이 뒷받침되면 개선되리라 생각된다. 또한 현재 림프절이나 타액선의 검체에 대한 적절성의 기준이 확립되어 있지 않아, 이에 대한 연구는 추후 더 시행되어야 할 것으로 생각된다.
이상의 결과들로 보아, 두경부 종물에 대한 세침흡인 세포검사는 중요한 구조물을 보존하며, 높은 진단율을 보이는 유용한 검사법임을 알 수 있었다. 그러나 적절한 검체의 채취 및 많은 세포학적 소견에 대한 지식은 더욱 정확한 진단을 위해 필수적인 요소로 생각된다. 또한 전형적인 세포학적 소견을 보이지 않거나, 임상 소견과 크게 다를 경우에는 다른 보조적인 진단 수단이나 절개 생검을 반드시 고려해 보아야 할 것이다.
결론
저자들은 최근 2년동안 갑상선을 제외한 두경부 종괴에 대한 세침흡인 세포학적 검사결과를 임상적 및 병리학적 소견과 서로 비교하여 세침흡인 세포검사는 두경부 종괴의 진단에 도움이 되는 검사법의 하나임을 확인할 수 있었다. 오진의 이유는 검체를 채취하는 기술, 진단에 필요한 적절한 검체 수집, 세포학적 소견에 대한 해석 능력, 세포흡인 세포검사 자체가 갖는 제한점 등이었다. 따라서 세포검사의 진단율을 향상시키기 위해서는 정확히 임상 소견을 파악하고, 정확한 세침흡인을 시행하며, 진단이 불명확한 경우에는 조직학적 검사를 병행하는 것이 중요하다고 생각된다.
REFERENCES
1) Franzen S, Giertz G, Zajicek J. Cytological diagnosis of prostatic tumours by transrectal aspiration biopsy. Br J Urol 1960;32:193-6.
2) Sderstrm N. Thin needle aspiration biopsy. Acta Cytol 1980;24:468.
3) Stani J. Cytologic diagnosis of reactive lymphadenopathy in fine needle aspiration biospy specimens. Acta cytol 1987;31:8-13.
4) Lee RE, Valatis J, Kalis O, Sophian A, Schultz E. Lymph node examination by fine needle aspiration in patients with known or suspected malignancy. Acta cytol 1987;31:563-72.
5) Zajdela A, Zillhardt P, Voillemot N. Cytological diagnosis by fine needle sampling without aspiration. Cancer 1987;59:1201-5.
6) Zajicek J. Cytology of supradiaphragmatic organs. In aspiration biospy cytology. 4th volume. Part I, edited by GL Wied, Basel, S Karger Co.;1974. p.90-122.
7) Friedman M, Kim U, Shimaoka K, Panahon A, Han T, Shutzman L. Appraisal of aspiration cytology in management of Hodgkin's disease. Cancer 1980;45:1653-63.
8) Spieler P, Schmid U. How exact are the diagnosis and classification of malignant lymphomas from aspiration biospy smear? A comparison between histologic and cytologic diagnoses of 20 Hodgkin's and 54 non-Hodgkin's lymphomas according to Rappaport and Kiel nomenclatures]. [German] Pathol Res Pract 1978;163:232-50.
9) Kline TS, Kannan V, Kline IK. Lymphadenopathy and aspiration biopsy cytology: Review of 376 superficial nodes. Cancer 1984;54:1076-81.
10) Steel BI, Schwartz MR, Ramzy I. Fine needle aspiration biospy in the diagnosis of lymphodenopathy in 1,103 patients: Role, limitations and analysis of diagnostic pitfalls. Acta Cytol 1995;39:76-81.
11) Behm F, O'Dowd GH, Frable WJ. Fine needle aspiration effects on benign lymph node histology. Am J Surg Pathol 1984;42:195-8.
12) Engzell U, Jakobsson PA, Sigurdson A, Zajicek J. Aspiration biopsy of metastatic carcinoma in lymph nodes of the neck: A review of 1,101 consecutive cases. Acta Otolaryngol 1971;71:138-47.
13) Shour L, Chu EW. Fine needle aspiration in the management of patients with neoplastic disease. Acta Cytol 1974;18:472-6.
14) Gupta AK, Nayar M, Chandra M. Reliability and limitations of fine needle aspiration cytology of lymphadenopathies: An analysis of 1,261 cases. Acta Cytol 1991;35:777-83.
15) Neetle WJS, Orell SR. Fine needle aspiration in the diagnosis of salivary gland lesions. Aust N Z J Surg 1989;59:47-52.
16) Webb AJ. Cytologic diagnosis of salivary gland lesions in adult and pediatric surgical patients. Acta Cytol 1973;17:51-8.
17) Cristallini EG, Ascani S, Farabi R, Liberati F, Maccio T, Peciarolo A, et al. Fine needle aspiration biopsy of salivary gland. Acta Cytol 1997;41:1421-5.
|
|
|
|
PDF Links
Full text via DOI 
Download Citation 
