| Lateral Pharyngotomy as an Approach to the Oropharyngeal Cancer. |
| Min Sik Kim, Dong Il Sun, Jae Hong Cho, Seung Hun Song, Young Ha Joo, Seung Ho Cho |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck surgery, The Catholic University of Korea, College of Medicine, Seoul, Korea. entkms@cmc.cuk.ac.kr |
| 구인두 악성종양의 외측인두절개술에 의한 접근법 |
| 김민식 · 선동일 · 조재홍 · 송승헌 · 주영하 · 조승호 |
| 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
외측인두절개술ㆍ구인두 종양. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
The wide surgical resection combined with postoperative radiotherapy is commonly accepted as the most effective approach to the advanced stage of oropharyngeal cancers. As the lateral pharyngotomy provides a sufficient space to obtain enough surgical margin for surgical treatment of oropharyngeal cancers without disturbing the mandible, it can not only reduce the post-operative morbidity, but also obtain good functional results. To evaluate the efficiency and indication of lateral pharyngotomy as an approach to oropharyngeal cancers.
MATERIALS AND METHODS:
The medical records of 10 patients who had been treated by lateral pharyngotomy approach between 1994 and 1998 were reviewed retrospectively.
RESULTS:
The sites of primary tumor were the tonsil in 6 patients, the tongue involving the base and the tonsil fossa in 2 patients and the base of the tongue in 2 patients.
Seven cases were T2 stage cancers and 3 cases were T3. No recurrences have risen on primary sites to date.
Postoperative radiotherapy was performed within 29 to 43 days. Oral diet was possible within 16 to 29 days.
Conclusion
s: As lateral pharyngotomy can avoid disturbing the mandible, thereby facilitating early postoperative radiotherapy, it is an excellent approach to the T2 or T3 oropharyngeal cancers with low postoperative morbidity and good functional results, especially when the open size of the mouth is proper. |
| Keywords:
Lateral pharyngotomyㆍOropharyngeal cancer |
서론
구인두의 악성종양은 대부분 진행된 병기에서 발견되므로 일반적으로 예후가 좋지않은 암종으로 알려져 있으나, 적극적이고 광범위한 수술과 술후 방사선치료의 병합요법으로 예후를 향상시킬 수 있다.1)2) 구인두의 악성종양에 대한 수술적 접근법으로서 구강 접근법은 표재성 국소병소인 경우를 제외하고는 시야제한으로 인하여, 하악절개를 통한 접근법이 주로 사용되었다. 그러나 하악골 절개로 인해 부정유합, 불유합, 골수염 등의 골합병증들이 발생할수 있고, 이러한 경우 술후 창상치유가 늦어져 기능회복이 지연될 뿐만 아니라 방사선 치료를 적기에 시행할 수 없게 되고 또한 방사선 치료에 의해 방사선성 골괴사(osteoradionecrosis)를 비롯한 골합병증이 증가할 수 있다. 외측인두절개술은 하악골의 절개없이도 광범위한 수술시야를 제공함으로써, 충분한 절제연을 얻을 수 있고 하악골의 절개에 따른 골합병증들을 피할 수 있고 다양한 재건술식을 적용하기에 용이하다. 또한 술후 기능회복 측면에서도 우수한 결과를 보일뿐만 아니라 미용적인 측면으로도 만족할만한 결과를 얻을 수 있다. 저자들은 외측인두절개술을 이용하여 치료한 구인두의 악성종양 10예를 후향적으로 분석하여 본 술식의 적응증, 수술방법, 합병증 및 치료결과 등에 대한 고찰을 하였다.
대상
1994년 11월부터 1998년 10월까지 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실에서 외측인두절개술을 이용하여 수술적 치료를 시행한 구인두의 악성종양 10예를 대상으로 하여 원발병소, 병기, 수술방법, 조직병리 소견, 합병증, 재발여부, 현재 상태등을 분석하였다. 병기는 AJCC 1997년 분류법을 사용하였다.
성별 및 연령별 분포
대상환자 10명중 남자가 9명, 여자가 1명이었고, 평균연령은 58.9세(45∼68세)였다. 술후 추적기간은 9개월에서 48 개월까지 평균 22.9개월 이었다.
원발부위, 조직학적 분류, 병기 및 특징
원발병소는 편도암이 6예로 가장 많았으며 대부분 편도와를 넘어 전구개궁, 인두외벽, 설근부, 연구개 등을 침범한 경우였다. 설측부 후방에 위치하여 설근부와 편도를 침범한 설암이 2예, 설근부암이 1예로 모두 편평세포암종이었고 나머지 1예는 인두주위강의 양성 흉선종으로 진단되어 적출술 시행후 설근부에 재발한 악성 흉선종이었다. 항암화학요법과 방사선치료후 재발하여 구제수술을 시행한 경우가 2 예있었다. 병기별 분포는 T2가 7예, T3가 3예였으며, 원격전이를 보인 예는 없었다(Table 1).
방법 및 결과
수술방법
구인두부는 수술후 심한 인두부종과 함께 연하통, 호흡곤란이 발생할 수 있으므로 모든 례에서 기관절개술을 먼저 시행하였고, 10예 모두 경부청소술을 동시에 시행하였다(Table 1). 경부청소술을 시행하면서 하악의 전방전이및 외전을 제한하는 경상하악인대를 분리시켜 하악골을 자유롭게 움직일 수 있도록 하는 것이 광범위한 시야확보를 위해 중요하다.
또한 보다 넓은 시야확보를 위해 이복근후복과 경상설골근, 경상설골인대, 경상인두근, 경상설근등을 기시부에서 같이 절개할수도 있다. 흉쇄유돌근을 후방으로 견인하여 경동맥초를 노출시켰고, 주위의 구인두 외측부로부터 경동맥초를 두개저까지 분리시켜 외측인두절개술로 원발병소를 제거하는 동안 발생할 수 있는 경동맥, 미주신경 등의 손상을 피하였다. 경동맥초를 절개하여 상갑상선 동맥, 설동맥, 안면동맥등을 확인하였고 설동맥과 안면동맥을 결찰하였다. 내경동맥과 내경정맥 사이에서 앞으로 하악삼각으로 주행하는 설하신경을 찾아 주위 조직으로 부터 분리하였다. 설골 대각의 하내측과 상갑상선 동맥의 상내측 사이에서 상후두신경을 확인하여 보존하는 것이 술후 기능회복을 위해 중요하며, 전 예에서 손상이 없었다. 설골에 부착된 이복근, 경돌설골근, 설골설근, 하악설골근과 경돌설골인대, 하피대근들을 가능한 한 설골에 근접시켜 박리하여 설골을 노출시켰고 측구인두 점막으로부터 분리하였다. 넓은 시야확보를 위해 설골 외측 1/2, 혹은 전부를 제거하기도 하였고 경우에 따라서는 갑상연골의 일부를 제거하기도 하였다. 추전근막을 확인하고 인두와 분리시켰다. 위로 설하신경, 아래로 상후두신경, 내측으로 설골과 갑상설골막의 절제연, 외측으로 외경동맥을 경계로하여 인두수축근을 따라 외측인두절개를 도안하였다. 술전에 내시경 등으로 종괴의 침습정도를 확인한 후, 절개전에 인두벽을 촉지하여 종괴의 위치와 침습정도를 재확인하고 절개부위와 크기를 구상하였다. 첫 절개는 종괴의 최하연으로부터 2 cm의 하연에 시행하였다. 집게손가락으로 설근부와 편도와의 후하부 등을 촉지하며 인두점막에 장력을 주어 절개가 쉽도록 하였으며 아울러 절개선이 종괴를 지나지 않도록 하였다. 구인두강의 내부를 볼 수 있을때까지 절개선을 연장하였고, 종괴의 후방을 확인하여 종괴와 2 cm의 간격을 두도록 주의하면서 절개를 후방으로 연장하였다. 종괴의 연구개부, 후구치삼각부, 설근부 등의 절제시는 외측인두절개부와 구강내 양측으로 확인하면서 별다른 어려움없이 종괴를 전적출하였다. 급속동결조직박편절제(frozen section)를 실시하여 절제연을 확인하였다. 10예 모두 결손부 복구를 위한 재건술을 시행하였는데 외측인두절개술 만으로도 시야가 충분하여 술식을 진행하는데 어려움이 없었다. 7예에서 대흉근 피판술을 시행하였고, 3예에서 요측전박 유리피판술을 시행하였다(Figs. 1 and 2).
수술 합병증
수술시 1예에서 설하신경이 절단되었는데, 이는 술전에 항암화학요법과 방사선 치료를 받았던 예였다. 2예에서 구인두피부루가 발생하였으나, 모두 보존적인 치료로 조기에 자연치유되었다. 술후 봉합연의 벌어짐이나 인두협착 소견을 보이는 예는 없었다(Table 1).
재발여부 및 경과
술후 평균 22.9개월(9∼48개월)의 추적기간 중, 원발부위에 잔존암이나 재발한 예는 없었으며, 1예(3번 증례)에서 술후 8개월에 경부재발하였으나 항암화학방사선 병합요법을 시행후 17개월 지난 현재까지 재발소견없이 무병생존중이며, 1예(9번 증례)는 술후 6개월에 간과 위전이를 동반한 2차원발 식도암이 발견되어 항암화학치료중 사망하였다. 다른 1예(10번 증례)는 술후 12개월에 흡인성 폐렴으로 사망하였고, 나머지 7예는 재발소견없이 추적관찰중이다. 7예에서 술후 방사선치료를 받았으며 구인두피부루에 의해 지연된 례를 제외하고는 평균 37.6병일(29∼43일)에 방사선치료를 시작할 수 있었다. 전례에서 방사선 치료후 구내건조증을 보였으나 대증요법으로 치유되었고 그외 유의할 만한 방사선치료 합병증은 없었다. 환자들은 구인두피부루가 발생한 2예를 제외하고는 술후 평균 21병일(16∼29일)에 구강식이를 시작하였고, 추적관찰중인 8예 중 2예는 저작운동장애로 유동식을 하고있으나 6예는 큰 어려움없이 정상식이 중이다(Table 1).
고찰
구인두에 발생한 악성종양의 수술적 치료에 있어서, 어떤 접근방법을 사용하여 수술시야 내로 암종을 적절히 노출시키는가 하는 문제는 종양자체의 절제뿐만 아니라 기능보전을 위한 재건술식, 방사선치료여부와 시기 및 치료성패 등을 결정하는데 중요한 요건이다. 구인두의 악성종양은 발견당시 상당히 진행된 경우가 많고, 종괴의 크기가 작더라도 그 위치상 광범위한 수술적 접근법이 필요로 하는 경우가 많으며, 원발병소 절제술과 함께 경부청소술을 시행해야할 경우가 대부분이다. 구인두는 미용적 측면뿐 아니라 저작운동, 연하운동, 호흡 등 삶의 질에 중요한 기능을 수행하므로 단순한 종양적출뿐만 아니라 기능보전도 술식의 선택에 중요한 고려인자가 되며, 따라서 수술후 기능장애를 해결할 적절한 재건술을 시행해주어야 한다. 또한 진행된 병기인 경우라도 적극적이고 광범위한 수술과 함께 술후 조기에 방사선 치료를 병행함으로써 예후를 크게 향상시킬 수 있다.
이러한 요건을 충족시키기 위해 다양한 접근법들이 시도되고 있으며, 구강 접근법(intraoral resection), 하악절개를 통한 접근법(mandible splitting procedure), 하악보존 접근법(mandible sparing procedure), 그리고 종양의 하악침습이 있을 때 사용되는 복합절제술(composite resection) 등으로 나눌 수 있다.3)
구강 접근법은 대개 양성 종양의 적출에 사용되며, 악성종양의 경우는 설, 편도, 구개의 표재성 국소병소인 경우 사용될 수 있으나, 대부분의 구인두 악성종양의 경우 수술시야의 제한으로 인해 충분한 종양절제와 적절한 일차봉합이 불가능하여 사용되지 않는다.4)
하악골절개술은 주로 중앙 하악골절개술(midline mandibulotomy)이 선호되며, 그 중에서도 최근들어 방정중 하악골절개술(paramedian mandibulotomy)의 시행으로 하악골 절개에 따른 합병증의 빈도가 감소되었지만 여전히 다음과 같은 단점들을 가질 수 있다. 먼저 수술시간이 길어지며, 하악의 절개가 종양의 노출보다 선행하기 때문에 하악골절개를 하기전에 반드시 하악골로의 종양침범이 없다는 것을 확인해야만 하고, 중앙부 치아를 발치하거나 구순을 분리절개함에 따른 치아손상과 그에 따른 미용적인 문제가 있으며, 하악골 절개시 구강저부가 절개되어야 하기 때문에 이설근(genioglossus)과 이설골근(geniohyoid)이 박리되어야 하며 술후 저작기능과 연하기능의 회복이 늦어지는 원인이 된다. 또한 하악을 과도하게 외측으로 회전시킴으로서 수술후 측두하악관절의 이상을 초래할 수 있고, 종양의 앞쪽 절제연을 결정하는 데 어려움이 있으며, 하악골 절제면의 부정유합(malunion)과 불유합(nonunion)이 발생할 수 있다.5) 따라서 골합병증이 발생한 경우 창상치유의 지연으로 술후 기능회복이 늦어질뿐만 아니라 방사선 치료가 지연될 수 있다. 또한 중앙 하악골절개술을 시행시 하악의 절개부가 방사선 치료범위에 포함되지 않아 발생빈도가 감소하였지만 술후 방사선치료시 방사선성 골괴사를 비롯한 골조직의 합병증이 증가할 수 있는데, 그 빈도는 13%에서 19% 정도로 보고되었다.6)
하악보존 접근법에는 정중인두절개술, 외측인두절개술, pull-through 접근법7)등이 있으며, 그중 정중인두절개술은 수술시 노출부위가 제한되므로 후두개나 설근하부의 병소에 대한 접근법으로만 사용되며 시술시 종양의 앞쪽을 침범할 수 있으며, 연하운동에 손상을 주는 단점이 있어 제한적인 경우에만 사용된다.
외측인두절개술은 1878년 Cheever8)에 의해 술식이 처음 기술된 이후 성문상부와 구인두에 대한 접근법으로 사용되기 시작했다. 보고자마다 술식에 조금씩의 차이를 보이나, Harris 등9)에 의해 더욱 명확하게 기술되었고 그 뒤 다양한 병변에 적용되고 있다. 외측인두절개술은 구인두부, 성문상부 등의 접근에 유용하며, 외측 하악골절개술과 함께 사용하거나 혹은 절개를 연장하여 아래로는 하인두, 식도의 상부까지 위로는 비인강, 두개저부의 접근에도 이용할 수 있다.10-14) 구인두의 접근법으로서 외측인두절개술은 하악골의 절개없이 충분한 수술시야를 확보할 수 있고, 연하운동과 발성과 같은 구인두의 기능에 유의할 만한 손상을 주지않는다. 또한 미용적인 측면으로도 만족할만한 결과를 얻을 수 있고, 경부청소술과 함께 시행하여 종괴를 en-bloc으로 제거하기 용이하며, 시야가 충분하므로 대흉근피판술이나 전완유리피판술 등의 재건술도 외측인두절개를 통해 같이 시행될 수 있다. 제한점으로는 술식이 비교적 어려워 숙련된 기술을 요하며, 이 부위의 해부학적 구조의 복잡성으로 인해 설신경, 설하신경, 상후두신경, 외경동맥분지들에 손상을 야기할 수 있고 인두수축근을 절개함으로써 협착을 유발할 가능성이 있으며 구인두피부루가 발생할 위험이 있다. 또한 저자들의 경험으로는 구강내로도 어느정도 접근가능한 구강구조를 가지는 경우 더욱 술식을 진행하기가 용이하였다. Byers에 따르면 T2 이하의 구인두 악성종양의 접근법으로 유효하다고 하였으나,15) 저자들의 경우에는 3예에서 T3의 큰 종괴도 시야확보와 절제에 어려움이 없었고, 잔존암이나 국소 재발한 례는 없었다. 또한 7예의 대흉근피판술과 3예의 요측전박 유리피판술을 시야의 제한없이 수월하게 시행할 수 있었다. 본 술식의 금기로는 하악골에 침습이 있는 경우이다. 또한 종괴의 외측경계가 불분명한 경우, 즉 부인두강의 침범정도가 불명확한 경우 적절한 절제연을 얻는 데 제한이 따른다고 하였으나15) 이런 경우 하악골에 근접하여 절제하고 부인두강의 연부조직을 같이 제거함으로써 안전연을 확보하였다.
1예에서 설하신경을 절단하였으나, 술전의 항암화학요법, 방사선 치료로 인해 조직유착이 심하였고 신경의 유연성이 떨어져 시야확보를 위한 견인시 손상을 받았던 경우로 이때는 수술시 더 주의가 필요하리라 생각되며 신경문합술을 시행후 현재 유의할만한 기능장애는 없는 상태이다. 2예에서 구인두피부루가 생겼으나, 그중 1예는 술전에 항암화학요법과 방사선치료를 받은 경우였으며 다른 한 례는 T3 로 절제부위가 넓고 당뇨병을 동반한 경우로 외측인두절개술 자체만의 합병증으로는 볼 수 없으며, 2예 모두 보존적 치료로 자연치유되었다.
7예에서 술후 방사선치료를 시행받았으나 구내건조증을 보이는 외에 특이할 만한 골합병증은 없었으며, 구인두피부루가 생긴 예를 제외하고는 술후 평균 37.6병일(29∼43병일)에 방사선 치료를 시작할 수 있을만큼 창상치유에 큰 문제가 없었다.
구인두피부루가 생긴 경우를 제외하고는 술후 평균 21병일부터(16∼29병일) 구강식이가 가능하였다. 추적관찰중인 8명중 6명은 큰 어려움 없이 정상식이 중이며 2명은 유동식을 하고있는데 이들은 치아상태 불량에 의한 저작장애를 보이는 경우로 연하운동에 장애를 보이지는 않았다. 4예에서 MBS(modified barium swallow) 검사를 시행하였는데 유의할만한 기능장애를 보이는 경우는 없었다. 섭식장애는 주로 설근부와 설부의 절제정도와 관련되며,16) 술후 방사선치료,17) 환자의 고령,18) 불량한 치아상태등이 주요인으로 생각되며, 저작장애에 의한 경우가 많았다. 외측인두절개술시 우려되는 협착에 의한 연하운동 장애는 없었다.
결론
저자들은 구인두 암종 10예에 대해 외측인두절개술에 의한 수술적치료를 시행한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다. 하악골의 침습이 없는 T2 혹은 선택적인 경우의 T3 구인두 암종에서 외측인두절개술을 이용하여 하악골의 절개없이도 충분히 종괴의 전절제와 결손부 재건이 가능한 수술시야를 얻을 수 있다. 또한 경부청소술과 함께 en-bloc으로 제거할 수 있고 빠른 기능회복을 얻을 수 있을 뿐 아니라 미용적으로도 우수한 결과를 얻을 수 있다. 특히 술후 방사선치료를 필요로 하는 경우에 유익하며, 적절한 구강크기를 보이는 경우 좋은 시야를 얻을 수 있는 술식이라 하겠다.
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