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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(8): 1055-1059. |
| A Case of Internal Carotid Artery Traumatic Pseudoaneurysm with Epistaxis: Treated with Detachable Balloon Occlusion (DBO) and Detachable Coil. |
| Yong Dae Kim, You Sun Chung, Si Youn Song, Woo Mok Byun |
1Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Radiology, College of Medicine, Yeungnam University, Taegu, Korea. ydkim@medical.yeungnam.ac.kr
2Department of Radiology, College of Medicine, Yeungnam University, Taegu, Korea. |
| 비출혈을 동반한 내경동맥 외상성 가성동맥류 1예：분리풍선과 코일에 의한 색전술 |
| 김용대1 · 정유선1 · 송시연1 · 변우목2 |
| 영남대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실1;방사선학교실2; |
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| 주제어:
외상성 가성동맥류ㆍ해면정맥동부 내경동맥ㆍ비출혈ㆍ분리풍선ㆍ코일. |
| ABSTRACT |
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Traumatic pseudoaneurysm of the intracavernous internal carotid artery (ICA) is rare, but it is life threatening because of massive epistaxis. Unfortunately, the prompt diagnosis and treatment of this desease are frequently delayed due to its rarity and latent period. Optimal therapy for this diseases is essential in order to minimize its morbidity and mortality. The authors present a case of male patient with traumatic pseudoaneurysm of ICA. This patient was a 24-year-old male with a multiple facial bone fracture, with unilateral blindness and recurrent massive epistaxis after suffering a head trauma. Computed tomography, MRI and carotid artery angiogram showed intracavernous pseudoaneurysm. The patient was effectively treated with occlusion of the ICA circulation by endovascular treatment utilizing detachable balloon occlusion (DBO) and mechanically detachable tungsten coils. |
| Keywords:
Traumatic pseudoaneurysmㆍIntracavernous internal carotid arteryㆍEpistaxisㆍDetachable balloon occlusion(DBO)ㆍDetachable coil |
서론
비출혈은 흔히 볼 수 있는 질환으로, 대개는 그 정도가 경미하여 전문적인 치료를 요하는 경우는 드물지만, 외상성 가성동맥류에 의한 비출혈은 지연성으로 오며, 반복되는 치명적인 비출혈을 야기할 수 있으므로 이비인후과 의사들이 감별해야될 중요한 질환이라 할 수 있다. 국내 보고에 의하면 지금 까지 외상성 가성동맥류에 대한 보고는 Sung 등1)과 Yoon 등2)에 의해 2예가 보고되어 있으나 이들은 각각 분리풍선에 의한 색전술과 두개골 절제술(Craniectomy)에 의한 동맥류 결찰술을 시행한 예로 분리풍선과 코일을 동시에 사용하여 색전술을 시행한 예는 본 증례가 처음이다.
이에 저자들은 해면정맥동부에서 발생한 내경동맥 외상성 가성동맥류로 진단된 1예의 환자에서 병력, 진단 과정 및 분리풍선과 코일을 이용한 중재방사선학적 색전술의 치료 경과에 대하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.
증례
24세 남자 환자로 4개월 전 교통사고 이후 반복적인 대량의 우측 비출혈을 주소로 내원하였다. 과거력상 4개월 전 교통사고로 인해 전측두엽의 경막하 출혈 및 안면부 골절로 두개골 절제술(craniectomy) 및 개방성 도수 정복술을 시행받았다. 사고 직후 우측 시력 상실, 두통, 좌측 부전마비가 있었다. 수상 후 6일 뒤 대량의 비출혈로 수혈을 받았으며, 그후 본원으로 전원하기 전까지 총 15번의 반복적인 대량의 비출혈로 전방 비강 팩킹(anterior nasal packing)과 후방 비강 팩킹(posterior nasal packing) 및 다량의 수혈 등 보존적인 방법으로 치료를 받았다.
내원 당시 전비경 검사상 비중격이 우측으로 만곡되어 있었고 비출혈은 없었으며 우측 시력상실이 있었다. 혈색소치는 11.0 g /dl이었고 혈압 및 다른 검사소견은 모두 정상이었다. 출혈이 없고, 혈색소치 및 다른 검사에서 특이소견이 없어서 특별한 치료없이 퇴원시켰다. 1주일 후 다시 우측 비출혈을 주소로 내원하여 전방 비강 팩킹 후 지혈시켰으며, 전방 비강 팩킹 제거 후 부비동 전산화 단층촬영술을 시행하였다.
부비동 전산화단층촬영상 우측 접형동내와 터키안 주위에 조영이 증강되며 비교적 경계가 뚜렷한 불균질 음영이 관찰되었고, 우측 접형동 상방에 골파괴 소견이 관찰되었다(Fig. 1-A). 자기공명촬영상 T 1 강조영상에서 우측 터키안 주위에 층상형의 중간 내지 고신호강도를 나타내는 부위가 관찰되었고, T 2 강조영상에서는 불균질의 저신호강도가 관찰되어 내경동맥의 외상성 가성동맥류를 의심하였다(Fig. 1-B and C). 혈관조영술상 우측 내경동맥에서 안동맥으로 기시하는 부위 바로 아래에 넓은 입구를 가진 동맥류가 관찰되었다(Fig. 2). 먼저 내경동맥 폐쇄검사를 시행하여 측부순환을 통해 폐쇄가 될 환측의 뇌혈류순환이 유지되는가를 확인하였다. 기능적으로 뇌경색이 발생하지 않는 것을 확인한 후 동맥류 내에 분리풍선을 주입하여 폐쇄를 시행하였다. 이틀 후 비출혈이 발생하여 2차 혈관조영술을 시행하였다. 2차 혈관조영술을 시행한 결과 동맥류의 크기가 초기보다 더 커져있었고 분리풍선은 관찰되지 않아서, 다시 분리풍선을 동맥류 내에 3개, 내경동맥 근위부에 2개를 유치하고, 동맥류 입구에 코일(mechanically detachable tung-sten coil：BALT, Montmorency, France)을 2개 삽입하였다(Figs. 3 and 4). 2차 시술 후 비출혈은 없었지만, 구음장애(dysarthria)와 좌측에 중추성 안면 신경마비가 생겼다. 15일 뒤 다시 혈관조영술을 시행하여 색전술이 잘 유지되어 있음을 알 수 있었다(Fig. 5). 1개월 후 구음장애와 좌측 안면 신경마비는 완전히 호전되었다. 이후 16개월간 추적 관찰 기간 중이며, 현재까지 특이한 소견이 관찰되지 않았다.
고찰
내경동맥의 동맥류는 이비인후과 영역에서 코피의 원인으로서는 드물고 대부분은 심한 두부 외상후에 생기나, 술후나 비외상성으로도 생길 수 있다.3) Ghorayeb 등4)의 통계에 의하면 두부 손상 중 단지 0.05%에서 비출혈을 동반한 해면정맥동부 가성동맥류가 관찰되었다는 보고로 보아 해면정맥동 가성동맥류는 매우 드문 질환으로 생각된다.
가성동맥류의 주증상은 단측성 실명, 안와부 골절, 대량의 비출혈 등이며, 이러한 증상이 있으면 임상의사는 반드시 가성동맥류의 존재에 대하여 의심을 하여야 한다.5) 외상성 동맥류에 의한 증상으로써 가장 흔한 것은 비출혈이며 심한 비출혈이 있기 전에 경도의 비출혈이 선행되거나 안면 쪽으로 둔한 감각이상이 나타나는 전구증상을 동반할 수 있다.6) Simpson 등7)은 대부분의 비출혈이 수상 후 1개월 내지 3개월 내에 생기며 88%에서는 3주경에 발현된다고 보고하였으며, Chambers 등8)은 수상 후 1개월 이내에 54%, 6개월 이내에 87%에서 비출혈의 증상이 있었다고 보고하였다.
가성동맥류의 진단을 위해서는 환자의 병력 파악과 이학적 검사에 의한 의심이 매우 중요하며 전산화단층촬영과 자기공명촬영 등의 방사선학적 검사를 통하여 진단하고, 확진을 위해서는 혈관조영술이 필요하다.9) 본 증례에서도 본원 방문 전 15회의 반복적 비출혈에도 불구하고 즉시 진단을 내리지 못한 것으로 보아 자세한 병력 청취와 의심이 매우 중요한 것으로 생각된다.
이비인후과 의사로써 이러한 가성동맥류 환자에 대한 인식이 중요한 또 다른 이유는 비출혈 이 외에도 두부나 안면손상의 병력이 있었던 환자에게 비중격성형술, 외비성형술, 사골동이나 접형동이 포함되는 수술, 뇌척수비루에 대한 수술 등을 시행할 때 이상의 수술들이 골절부분에 영향을 주어 발견되지 않았던 가성동맥류를 파열시킬 우려가 있다는 점이다.4)
이 질환의 치료에는 보존적 치료, 수술적 방법 및 중재적 방사선학적 치료 방법이 있다. 비강 팩킹이나 수혈 등의 보존적 치료를 할 경우 사망율이 41~50%로 높고, 자연치유는 드물다.10) 수술적 치료에는 경동맥결찰술, 동맥류제거술, 혈관문합술 등이 있으며, 수술로 인한 사망률은 18~24%로 비교적 높게 보고 되고 있다.11)
중재적 치료법은 수술을 하지 않고 혈관조영술을 시행하면서 gelfoam, silastic, metal, glass, plastic pellets, autologous clot, fat, muscle 혹은 polyvinyl alcohol 등을 사용하여 동맥류를 폐쇄할 수 있는 방법12)이며 사망률은 거의 없고 후유증의 발생 가능성은 1.5~4.6%정도이다.13)14) 최근에 중재적 치료법으로 사용되는 물질 중 분리풍선을 이용하여 외상성 내경동맥 가성동맥류의 비출혈을 효과적으로 치료할 수 있는 방법이 소개되었다.1)13-16) 이 방법들의 장점은 동맥결찰술보다 쉽게 수행되고, 수술적으로 접근하기 힘든 혈관에서도 시행이 가능하며, 합병증이 적다는 점이다.14) 또한 부분마취하에서 비교적 쉽게 시술할 수 있어서 시술 중에 환자의 신경학적 상태의 변화유무를 관찰할 수 있고, 색전술전에 내경동맥 폐쇄검사를 시행하여 측부순환(collateral circulation)을 통해 폐쇄가 될 환측의 뇌혈류 순환이 유지되는가를 확인할 수 있으며, 출혈 부위에 가장 가까운 혈관을 폐쇄시킴으로써 측부순환에 의한 재출혈을 막을 수 있다. 또한 색전술 후 혈관조영술을 시행하여 완전히 폐쇄되었음을 확인할 수 있다.9) 분리형 풍선을 이용한 색전술의 합병증으로는 풍선의 파열 및 전위, 응고혈괴 또는 풍선 자체에 의한 뇌경색, 가성동맥류 형성, 제 3-4-6뇌신경 마비, 재출혈, 뇌농양 등이 있다.1)13) 본 경우에서도 첫 색전술 후 분리 풍선이 파열되어 관찰되지 않아 두 번에 걸쳐 색전술을 시행하였고, 색전술 후 뇌경색에 의한 구음장애와 안면신경마비의 증상이 일시적으로 관찰되었다. 내경동맥 폐쇄술상에서 이상이 없었으나, 색전술 후 일시적인 뇌경색 증상이 나타나는 것은 동맥류로부터 생긴 작은 색전이나, 일시적인 저혈압 상태에 의한 것으로 사료된다.13)
본 증례에서는 분리 풍선이 파열되어 2차 색전술시 분리풍선과 코일을 사용하였다. 코일은 크게 mechanically de-tachable coil(MDC)17)과 Guglielmi detachable coil(G-DC)18) 등 두 종류가 있다. MDC에는 clamped ball, looped ribbon과 interlocking cylinder 형이 있으며, 그 중 interlocking cylinder 형이 다른 두 종류보다 카테터내 코일 pusher와 코일 사이가 더 잘 분리되고, 마찰력이 적어서 더 좋다. 17) GDC는 전기분해(electrolysis)를 이용하여 stainless steel core의 비절연성 부분을 녹여 코일을 코일 pusher로부터 분리시켜 사용하며, 최근에 사용이 증가하는 추세이다.17)
색전술시 분리풍선을 사용할지 코일을 사용할지 여부는 동맥류의 모양이나 neck 유무에 따라 결정된다. 즉, 방추형(fusiform)이거나, neck이 없는 동맥류는 분리풍선으로 모내경동맥(parent ICA)을 막는 것이 필요하고, neck이 있는 경우에는 코일을 이용하여 동맥류강내에 직접적인 폐쇄를 함으로써 내경동맥을 보존하면서 치료할 수 있으며, 복합적으로 사용할 수도 있다.19) 한편 분리풍선은 파열, 전위 등의 문제점이 있으므로 코일이 분리풍선보다 더 안전하다는 보고도 있다.18) 코일에 의한 색전술시 합병증으로는 자기공명영상 촬영시 자기장에 영향을 주는 인공물로 작용할 수 있고, 뇌경색이나 감염 등이 생길 수 있다.19) 따라서 감염을 줄이기 위해서는 코일 유치 전후에 항생제 등의 투여가 필요하다.
외상 후 반복적인 대량의 비출혈이 동반되고, 비강 팩킹과 같은 보존적 치료로 치유되지 않는 비출혈이 있으며 실명과 그 외 신경학적인 증상이 동반된 경우 이비인후과 의사는 반드시 외상성 가성동맥류를 감별해야 하며, 외상성 가성동맥류의 진단을 위해서는 정확한 병력, 전산화단층촬영과 자기공명촬영 및 혈관조영술 등의 방사선학적 검사를 시행해야 하고, 혈관조영술하 분리풍선 및 코일을 이용한 색전술을 시행함으로써 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 기대된다.
REFERENCES
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