Free Flap Reconstruction in the Head and Neck Regions: A Review of 40 Cases.

Baek, Chung Hwan; Son, Young Ik; Kim, Sung Min; Chu, Kwang Chol; Ha, Bom Joon; Kim, Young Dong

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(7); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(7): 876-881.

Free Flap Reconstruction in the Head and Neck Regions: A Review of 40 Cases.

Chung Hwan Baek, Young Ik Son, Sung Min Kim, Kwang Chol Chu, Bom Joon Ha, Young Dong Kim

¹Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea. chbaek@smc.samsung.co.kr
²Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea.
³Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea.

두경부 악성종양 절제술 후 유리피판을 이용한 재건술 40예의 고찰

백정환¹ · 손영익¹ · 김성민¹ · 추광철¹ · 하범준² · 심영목³

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실1;성형외과학교실2;흉부외과학교실3;

주제어: 유리피판술ㆍ두경부재건.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
With the advent of free flap reconstruction techniques, several free flaps were used for a variety of head and neck defects. The objective of this study was to review our experience during 3-year period in performing 40 microvascular free flaps for head and neck defects.
Materials and Method
: A review of 40 microvascular free flaps performed in 38 patients between April 1995 through August 1998 was undertaken. Patient's age, sex, stage of disease, types of free flaps, short-term postoperative outcome including the flap success rate, postoperative complications, effect of preoperative irradiation on the development of the wound complications such as fistula were evaluated.
RESULTS:
36 (90%) of 40 free flaps were successful with 4 failures resulting from 3 venous thromboses and 1 infection. Emergent reexploration was done in 2 patients, none of whom were successfully salvaged. The postoperative surgical complications including donor site complications and medical complications were seen in 17 flaps (47%) and in 8 flaps (22%), with multiple complications seen in several patients. The preoperative radiotherapy did not affect the incidence of the postoperative surgical complications (p=0.273).
CONCLUSION:
In review of our experience, we believe that free flap reconstruction in head and neck regions has become a useful procedure with acceptable outcome and complication rates and has surpassed conventional techniques cosmetically and functionally.

Keywords: Free flapㆍHead and neck reconstruction

서론 유리피판은 미용적으로나 기능적으로 유경피판에 비하여 우수할 뿐만 아니라 많은 양의 조직을 얻을 수 있어 광범위한 절제를 가능하게 하며 수여부의 조직상태가 불량하여도 이식조직과 주변조직의 생존율이 높아 창상치유가 잘 일어나는 장점이 있다.1) 그러나 유리피판술에는 많은 시간과 노력, 비용이 필요하며 피판의 실패나 수술 후 합병증이 환자의 생명유지에 까지도 치명적인 영향을 줄 수 있다는 점을 고려할 때 대상의 선택에 신중을 기해야 하며 피판의 생존과 합병증의 예방을 위해 수술 전후의 세심한 평가와 치료가 필요하다. 최근 미세혈관수술 기법의 발달과 피판의 생리에 대한 이해가 증가함에 따라 유리피판술의 성공률이 높아지고 있으며 이에 따라 두경부 영역에서도 결손부위에 따라 다양한 종류의 유리피판이 두경부의 재건에 사용되고 있다. 이에 저자들은 최근 3년간 두경부 악성종양 절제술 후 유리피판을 이용하여 재건술을 시행 받은 40예(38명)에 대한 임상적 분석을 통하여 다양한 유리피판의 임상적 유용성과 함께 유리피판의 공여부를 결정하는데 있어서 실제 어떤 요인들이 고려의 대상이었는지를 알아보고자 하였으며 아울러 유리피판의 생존도, 수술 후 발생한 합병증 및 합병증의 처리 결과 등을 알아봄으로써 향 후 유리피판술을 결정하고 공여부를 선택하는데 도움이 되고자 하였다. 대상 및 방법 1995년 4월부터 1998년 8월까지 삼성서울병원 이비인후과에서 악성종양절제술 후 유리피판을 이용하여 재건하였던 40예(38명)의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 환자의 성별, 연령, 환자의 병기, 재건에 사용된 유리피판의 종류, 피판의 생존유무 및 합병증, 방사선 치료와 합병증 발생의 연관성 등을 조사하였다. 유리피판술은 성형외과와 흉부외과에서 시행하였으며 모든 예에서 종양 절제술과 동시에 이루어졌다. 대상환자의 나이는 20대와 30대가 각각 1명, 40대가 7명, 50대가 11명, 60대가 16명, 70세 이상이 4명으로 평균 58세였으며 남자 29명, 여자가 11명이었다. 대상환자의 T병기는 T4가 25명(60%), T3가 7명(18%), T2가 8명(20%) 이었으며 T1이었던 환자는 한명도 없었다. 원발병소로는 하인두암과 설암이 각각 7예로 가장 많았고 구강저암, 후두암, 편도선암이 각각 5예 였으며 그 외 설기저부암, 이하선, 구강인두, 상악동암 등이 있었다. 조직학적으로 편평상피암이 36예로 가장 많았고 선양낭포암(adenoid cystic ca.), 악성흑색종(malignant melanoma), 점액표피양암(mucoepidermoid ca.), 피지선암(sebaceous ca.) 등이 각각 1예였다. 결과 사용된 유리피판의 종류 두경부 재건에 사용되었던 유리피판은 외측 대퇴근막피부유리피판이 가장 많았으며 그 외 요골전완부유리피판, 복직근유리피판, 공장유리피판 등의 순이었다(Table 1). 하인두나 경부식도의 재건에는 주로 공장유리피판이나 외측 대퇴근막피부유리피판이 사용되었으며 요골전완부유리피판은 2예에서만 사용되었는데 2예 모두 수술과 방사선 치료 후 재발한 후두암으로 하인두나 경부식도의 침범은 매우 제한적인 상태였다. 혀나 설기저부, 편도선 등의 구강 또는 구인두의 재건에는 외측 대퇴근막피부유리피판이나 요골전완부유리피판, 복직근유리피판 등이 사용되었으며 구강저의 경우에는 모든 예에서 하악골의 재건이 필요하였는데 비골골피부유리피판이나 요골전완부유리피판이 사용되었다. 상악동의 편평상피암이 안구를 침범하였던 1예에서는 안구적출술과 상악동전절제술 후 2개의 피판경을 가지는 견갑골골피부유리피판을 이용하여 상악동, 안와, 경구개를 3차원적으로 재건하여 주었으며 결막의 악성흑색종이 비루관을 따라 비강내로 침범했던 1예에서는 안와와 상악동의 광범위한 결손을 복직근유리피판을 사용하여 재건하였다(Table 2). 문합에 사용된 수용부의 혈관 안와와 경구개를 각각 재건하기 위해 2개의 피판경이 사용되었던 1예를 제외하고 모든 예에서 하나의 동맥과 정맥이 유리피판과의 문합에 사용되었다. 동맥으로는 상갑상선 동맥, 안면동맥, 총경동맥, 횡경동맥이 등이 사용되었으며 정맥으로는 외경정맥, 안면정맥, 상갑상선 정맥, 내경정맥 등이 주로 사용되었다(Table 3). 총경동맥과 내경정맥이 사용된 6예는 모두 공장유리피판이 사용된 경우로 단측문합이 시행되었다. 유리피판의 생존도 40예 중 36예(90%)에서 성공적인 유리피판술이 이루어 졌다. 실패한 4예 중 2예에서는 수술 후 48시간이내에 피판의 울혈이 관찰되어 응급으로 혈전제거술 및 정맥 삽입 이식이 이루어 졌으나 구제에는 실패하였다. 피판실패의 직접적인 원인으로는 수술 직후 발생한 혈전이 3예, 수술 후 2주일이 경과한 후 수술 부위의 감염으로 인한 피판괴사가 1예 있었다. 실패한 4예 중 3예에서는 국소근위피판술이, 나머지 1예에서는 또 다른 유리피판술이 시행되었다(Table 4). 수술 후 합병증 피판이 생존하였던 36예 중 수술 후의 창상부위의 합병증은 17예(47%)에서 발생하였다. 누공, 감염, 유미누출(ch-yle leakage), 혈종 등이 있었으며 피판 공여부의 합병증으로 봉합부위의 열개, 비골골피부유리피판술 후 공여부 일차봉합부위의 근육괴사, 복직근유리피판술 후의 탈장과 감돈 및 복벽의 약화 등이 있었다(Table 5). 창상감염이 있었던 3예 중 1예에서는 수술장에서 괴사조직 절제술이 필요하였으며 혈종이 발생하였던 2예에서는 모두 혈종제거술이 시행되었다. 누공의 경우 2예는 보존적 치료로 자연 치유되었으나 4예에서는 수술적 치료가 필요하였고 유미누출이 있었던 2예의 경우는 모두 수술적 치료가 필요하였다. 1예에서는 복직근유리피판술 후 복부 탈장 및 감돈으로 응급수술이 시행되었으며 또 다른 1예에서는 탈장은 발생하지 않았으나 복벽의 약화로 장기간 복대의 사용이 필요하였다. 비골유리피판술 후 공여부 비복근의 괴사로 영구적인 보행장애가 발생하였던 1예를 제외하고는 모든 예에서 추가적인 치료 후 회복되었다. 전신적인 합병증은 피판이 생존하였던 36예 중 8예(22%)에서 발생하였다. 전신적인 합병증과 연관되어 2명이 사망하였는데 1예는 수술 후 패혈증으로 인한 multiorgan failure로 사망하였고 또 다른 1예는 수술 전 협심증이 있었던 환자로 수술 후 심근경색으로 사망하였다. 그 외에 늑막삼출, 폐렴, 심방세동, antibiotics associated colitis, SIADH(Secretion of inappropriate antidiuretic hormone) 등이 발생하였으나 모든 예에서 보존적 치료로 회복되었다(Table 6). 수술 시간 및 재원일수 수술 시간은 6시간에서 22시간으로 평균 14.8시간이었으며 재원일수는 16일에서 147일로 평균 39일 이었다. 수술 전 방사선 치료가 수술 후 외과적 합병증에 미치는 영향 수술 전 방사선 치료를 받았던 11예 중 6예(55%)에서 피판실패, 창상감염, 누공형성 등의 합병증이 발생하였으나 방사선 치료를 받지 않았던 군과 비교했을 때 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(p＝0.273)(Table 7). 고찰 두경부는 해부학적으로나 기능적으로 매우 복잡한 구조로 되어 있으며 이에 따라 두경부의 재건에는 다양한 종류의 유리피판이 사용되고 있다. 공여부의 선택에는 각 공여부가 가지고 있는 특성 및 공여부의 상태가 중요하지만 이외에도 시술자의 경험과 기호가 중요한 결정요인으로 작용한다. 일반적으로 두경부의 재건에는 피부피판으로는 전완부, 외측 대퇴부 등이, 근피판으로는 광배근, 복직근 등이, 골피판으로는 견갑골, 요골, 비골, 장골 등이 많이 사용되고 있으며 장피판으로는 주로 공장이 사용되고 있다.1) 요골전완부유리피판은 피판이 얇고 유연하며 공여혈관의 내경이 크고 길어서 결손의 형태에 따른 다양한 도안이 가능하며 피판의 생존도가 높다. 또한 상완요골근이나 요골을 포함한 복합피판으로 만들 수 있으며 감각피판의 전이가 가능하다는 장점이 있다. 따라서 구강내 결손의 재건이나 하인두나 식도의 재건에 많이 이용되지만 공여부에 반흔을 남기게 되며 공여부의 크기가 제한되어 재건할 수 있는 길이에 제한이 있고 충분한 용적을 얻을 수 없는 단점이 있다.1-3) 본 연구에서도 혀나 설기저부, 구개저, 편도선 등의 재건에 많이 사용되었는데 광범위한 절제가 이루어진 경우나 기능적인 측면에서 많은 용적이 필요하였던 경우는 요골전완부유리피판 보다는 외측 대퇴근막피부유리피판이나 복직근유리피판, 견갑골피부유리피판 등이 사용되었다. 하인두나 경부식도의 결손의 재건에서도 결손의 범위가 제한적이었던 2예에서만 요골전완부유리피판이 사용되었으며 결손부위가 길었던 경우에는 외측 대퇴근막피부유리피판이나 공장유리피판이 사용되었다. 이외에도 복합피판으로 사용하여 하악골의 부분결손을 재건하는데 사용된 경우가 2예 있었는데 요골전완부의 경우는 많은 양의 골조직을 얻을 수 없어 작은 크기의 골결손부위를 구강저의 연조직과 함께 재건하는데 사용되었으며 대부분의 하악골 재건에는 비골골피부유리피판이 사용되었다. 외측 대퇴근막피부유리피판은 넓은 표면적을 사용할 수 있으며 충분한 용적을 얻을 수 있고 공여부의 단순봉합이 가능한 장점이 있어 많은 용적과 길이가 필요한 구강 및 구인두의 결손과 하인두의 결손에 많이 사용되고 있다.1)4) 그러나 피판경이 짧고 해부학적인 위치가 일정하지 않으며 경우에 따라서는 공여혈관의 내경이 아주 작은 경우가 있으므로 이를 고려하여 결손부위와 수용혈관의 상태를 고려하여 신중하게 결정해야 한다. 본 연구에서 가장 많이 다양하게 사용되었던 피판으로 구강 및 구인두 뿐만 아니라 하인두 및 경부식도의 재건에 많이 사용되었으며 결손부위가 컸던 이하선 부위의 재건에도 사용되었다. 특히 하인두나 경부식도의 경우에서는 유리피판술 시행초기에는 공장유리피판이 많이 사용되었으나 공여부의 합병증이나 수술 후 연하장애의 빈도 및 발성 재활의 측면을 고려하여 최근에는 외측 대퇴근막피부유리피판이 주로 사용되었다. 복직근유리피판은 두경부 분야에서는 주로 안와 상악부위의 결손과 설전절제술 후의 재건 등에 유용한 것으로 알려져 있다. 특히 혀의 재건에 충분한 용적을 제공할 뿐만 아니라 측인두, 연구개, 구강저 등의 복합결손도 충분히 재건할 수 있다.1) 본 연구에서도 안와와 이하선 부위의 재건에 사용되었으며 결손부위가 컸던 혀와 편도선 부위의 재건에 사용되었다. 반면 개복술에 대한 부담과 함께 공여부의 결손으로 인한 복벽의 약화, 탈장 등을 일으킬 수 있는데 본 연구에서도 복직근유리피판술이 시행되었던 6예 중 2예에서 수술 후 복벽의 약화와 탈장이 발생하였으며 1예에서는 응급수술이 필요하였다. 공장유리피판은 인두와 식도를 대치하는 데 있어서 생리적으로 가장 일치하며 조기에 구강을 통한 식이가 가능하고 수술 후 방사선 치료에 영향을 주지 않는 장점이 있다. 그러나 설골 상부의 경우 결손부위로 이동하기가 어렵고 전신상태가 불량한 환자에서 개복수술을 첨가함으로써 이환율 및 치사율을 증가시킬 수 있다. 또한 수술 후 발성의 재활에 장애가 있으며 전이된 장절편의 과연동운동과 협착으로 인한 장기간의 연하곤란이 발생할 수 있다.3)5)6) 본 연구에서도 하인두와 경부식도의 재건에 6예가 사용되었는데 수술 후 1예에서 복부봉합부위의 열개 및 탈장이 발생하여 수술적 치료가 필요하였으며 2예에서는 이식된 공장유리피판의 협착으로 인한 연하곤란으로 관확장술(bougienage)이 필요하였다. 견갑골유리피판은 비교적 공여혈관이 길고 내경이 커서 피판을 박리하기 쉬우며 충분한 용적을 얻을 수 있고 근골피판의 작성도 가능하다. 또한 공여부의 기능장애도 적으며 미용상으로도 유리한 장점이 있으나 공여부와 수여부를 동시에 수술할 수 없으며 수술 중 환자의 위치를 바꾸어야 하는 단점이 있다.1) 본 연구에서는 2예가 시행되었는데 1예는 상악동절제술 및 안구적출술 후 2개의 피판경을 가지는 골피부유리피판을 이용하여 상악동, 안와, 경구개의 뼈와 연조직을 입체적으로 재건하는데 사용되었으며 또 다른 1예는 24세의 여자환자에서 진행된 병기의 설암절제술 후 재건술에 사용되었는데 이 경우는 견갑골유리피판이 충분한 용적을 제공할 수 있다는 점 이외에 공여부의 미용적인 측면이 고려되었던 경우였다. 비골유리피판술은 전하악에 대치할 만큼 충분히 길며 수술 후 공여부의 합병증이 적고 기능장애가 거의 없어 두경부 영역에서는 하악골의 재건에 많이 사용되고 있다. 그러나 피판경이 짧고 공여부에 반흔을 남기며 대개는 일차봉합이 가능하나 경우에 따라서는 일차봉합이 불가능하여 피부이식이 필요한 경우가 있다.7) 본 연구에서도 비골유리피판술 5예 모두가 구강저암 절제술과 연관되어 발생한 하악골의 부분 또는 전 재건에 사용되었으며 이 중 1예에서는 무리한 1차 봉합으로 비복근의 압박괴사가 발생하여 영구적인 보행장애를 일으켰다. 유리피판술의 성공률은 85%에서 98%까지 보고되고 있으며 최근 높아지는 추세에 있다.4)5)8)9)10) 유리피판술의 성공에 영향을 미치는 요인들로는 수술 전의 방사선 치료 여부, 고혈압이나 협심증, 동맥경화 등의 심혈관계질환, 당뇨병 등 혈류장애를 일으킬 수 있는 여러 위험요인 들이 있으나 실패의 직접적인 원인의 대부분은 동맥이나 정맥 혈전에 의한 것으로8)9)11) 혈전의 발생에는 수술 중의 기술적인 문제가 가장 중요한 요인으로 작용한다. 즉, 세심한 공여부의 박리와 수용부 혈관의 준비 및 혈관 문합의 기술 등과 문합된 혈관의 축, 위치, 장력, 공여부와 수여부 혈관 내경의 일치정도, 문합이 이루어지는 위치 등이 중요하며 이에 대한 시술자의 전문적인 지식과 기술이 피판의 성공에 핵심적인 요인이다.12) 또한 수술 직후 피판에 대한 세심한 감시(monitoring)가 중요한데 이를 통하여 조기에 혈전 제거 및 재문합술 등의 구제술을 시행함으로써 성공률을 높일 수 있다.11) 본 연구에서는 90%의 피판생존률을 보였으며 실패의 직접적인 원인은 정맥 혈전과 감염이었다. 이 중 2예에서는 공여부와 수여부 혈관의 내경 차이가 컸고 1예에서는 배액관이 기능을 하지 못하면서 수술 직후 문합된 혈관 주위에 혈종이 발생하였는데 통계적인 분석은 할 수 없으나 아마도 이런 요인들이 피판실패에 중요한 역할을 했을 것으로 생각된다. 또한 모든 환자들에서 하나의 정맥만을 문합하였는데 가능하다면 여러 개의 정맥을 문합하여 주는 것이 피판생존률을 높이는데 도움이 되었을 것으로 생각된다. 유리피판술이 국소근위피판과 같은 유경피판에 비해 기능적으로나 미용적으로 우수하다는 것은 이미 알려진 사실이지만 실제 유리피판술을 시행하는 데는 기술적인 어려움 이외에도 수술 시간이 길어진다는 단점이 있다. 본 연구에서도 평균 수술시간이 14.8시간이었는데 오랜 수술 시간과 이로 인한 추가적인 마취시간의 증가는 수술 후 심장, 폐, 신장, 간 합병증이나 대사 합병증(metabolic complication) 등의 발생에 영향을 미치는 것으로 알려져 있으며 특히 환자가 고령이거나 수술 전 폐질환, 심혈관계질환, 간질환 등의 내과적 질환을 가지고 있을 때 더욱 가능성이 높을 것으로 생각되고 있다.13) 국내 문헌에서도 수술 시간의 증가와 수술 후 합병증 발생에 유의한 차이를 보고한 바 있으나2) 결론적으로 risk-predictive value를 증가시키는 지에 대해서는 확실하지 않으며 합병증의 증가는 마취시간의 증가보다는 질병자체의 심각성과 이에 따른 수술 범위의 확대에 의한 것일 가능성이 높다.14) 또한 외측 대퇴근막피부유리피판이나 요골전완부유리피판, 비골유리피판의 경우에는 동시에 two-team approach가 가능하여 수술시간을 줄일 수 있어 수술시간 증가에 따른 합병증 발생의 위험을 낮출 수 있을 것으로 생각된다. 수술 전에 방사선 치료를 받은 경우 치료범위에 포함된 소혈관의 손상으로 혈류공급 감소와 혈전형성 등을 쉽게 일으킬 수 있으며15) 이에 따라 유리피판술 후에 피판실패나 누공, 창상열개 등의 합병증을 일으킬 수 있다. Guelinckx 등16)은 이전에 방사선 치료를 받은 혈관의 전자현미경적 관찰을 통하여 방사선 치료를 받았던 혈관은 혈관벽이 두꺼워져 있었고 혈관내벽의 분리 빈도가 높았으며 섬유소 축적 및 미세혈전이 흔하다고 보고하였으나 실제 유리피판술 후 합병증의 발생에 대한 방사선 치료의 영향에 대해서는 아직 논란이 있는 상태로 수술 전 방사선 치료를 받은 환자에서 유리피판술 후 누공 등의 합병증 발생이 증가했다는 보고가 있는 반면2) 수술 후 합병증의 발생에 영향을 미치지 않는다는 보고도 있다.15) 본 연구에서는 수술 전 방사선 치료를 받은 11명의 환자 중 6명에서 피판실패나 누공형성, 창상감염 등의 합병증이 발생하였으나 방사선 치료를 받지 않았던 군과 비교하였을 때 통계적인 의미는 없었다. 결론 1995년 4월에서 1998년 8월까지 두경부 악성종양 절제술 후 유리피판 재건술을 시행한 40예(38명)에 대한 임상적 고찰을 시행하였다. 외측 대퇴근막피부유리피판(28%)을 비롯하여 요골전완부유리피판(23%), 복직근유리피판(15%), 공장유리피판이(15%), 비골유리피판(13%) 등의 다양한 유리피판이 두경부의 재건에 사용되었다. 피판 생존률은 90%였으며 수술 후 합병증으로는 창상부위의 합병증이 17예(47%), 전신적인 합병증이 8예(22%)에서 발생하였는데 패혈증과 심근경색으로 사망한 2예를 제외한 대부분의 경우에서 추가적인 치료로 완전 회복되었다. 수술 전 방사선 치료를 받았던 11예 중 6예(55%)에서 피판실패, 창상감염, 누공형성 등의 합병증이 발생하였으나 방사선 치료를 받지 않았던 군과 비교했을 때 유의한 차이를 보이지는 않았다.
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