Surgical Treatment of Posterior Hypopharyngeal Wall Cancer.

Choi, Eun Chang; Kim, Young Ho; Koh, Joong Wha; Kim, Dong Young; Lee, Sei Young; Chung, Seum; Lew, Dae Hyun; Kim, Choong Bae

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(6); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(6): 770-775.

Surgical Treatment of Posterior Hypopharyngeal Wall Cancer.

Eun Chang Choi, Young Ho Kim, Joong Wha Koh, Dong Young Kim, Sei Young Lee, Seum Chung, Dae Hyun Lew, Choong Bae Kim

¹Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea. eunchangmd@yumc.yonsei.ac.kr
²Department of Plastic Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea.
³Department of Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea.
⁴Department of Otorhinolaryngology, Ajou University College of Medicine, Suwon, Korea.

하인두후벽암의 수술적 치료

최은창¹ · 김영호¹ · 고중화⁴ · 김동영¹ · 이세영¹ · 정 섬² · 유대현² · 김충배³

연세대학교 의과대학 이비인후과학교실1;성형외과학교실2;외과학교실3;아주대학교 의과대학 이비인후과학교실4;

주제어: 하인두암ㆍ하인두후벽암ㆍ하인두재건술.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Posterior hypopharyngeal wall cancer is rarely encountered. There are diverse surgical approa-ches for this lesion.
MATERIALS AND METHODS:
We have reviewed our 5-year experience with 12 patients treated for squamous carcinoma of the posterior hypopharyngeal wall. Surgery was the definitive therapy for the primary tumor in all patients. All but one were previously untreated. Seven patients had limited resections that preserved the larynx, involving suprahyoid pharyngotomy (1 patient), transoral and suprahyoid pharyngotomy (1 patient), lateral pharyngotomy (1 patient), suprahyoid and lateral pharyngotomy (2 patients), mandibular swing and lateral pharyngotomy (2 patients). The second group consisted of 5 patients with more extensive tumors who required a laryngectomy and complex reconstruction. All in this group required flap reconstruction.
RESULTS:
Eight were NED, one was lost postoperatively and three patients developed local recurrence.
CONCLUSION:
Our experience highlights the variety of treatment approaches available in patients with pharyngeal carcinoma confined to the posterior wall.

Keywords: Posterior hypopharyngeal cancerㆍHypopharygeal reconstruction

서론 하인두 후벽에 발생하는 암은 원발병소의 위치 및 범위, 침습깊이 등에 따라 여러 가지 수술적 접근 방법이 있다. 하인두후벽암은 하인두암 중에서도 비교적 드물어 이상와에 비하여 수술적 치료경험이 적으며 이 부분의 수술적 접근법에 대한 보고도 흔치 않은 실정이다. 인두후벽은 상부기도소화관의 후벽을 구성하여 기도를 구성함은 물론 연하시 음식물이 식도로 잘 넘어갈 수 있도록 통로 역할을 할 뿐 아니라 음식물의 바로 윗부분에서 수축하여 인두압을 형성함으로 연하운동의 기능을 담당하고 있다. 따라서 인두후벽암의 수술의 목표는 원발병소의 완전한 절제 뿐 아니라 술후 오연없이 연하운동을 유지하여 구강섭식이 가능하도록 해야한다. 인두후벽의 재건은 결손의 위치와 범위에 따라 여러 가지 재건 방법이 있다고 사료된다. 저자들은 하인두후벽암예의 수술경험을 고찰하여 향후 치료방법의 결정에 도움을 얻고자 하였다. 재료 및 방법 1994년부터 1998년까지 세브란스병원 이비인후과와 아주대학교 이비인후과에서 인두후벽암으로 진단받고 수술적 치료를 받은 12예를 대상으로 후향적으로 기록을 검토하였다. 원발병소는 모두 하인두후벽이었으며 병리소견은 모두 편평세포암종이었다. 모두 남자환자이었으며 평균연령은 60세이었다. 병기의 분포는 Table 1과 같다. 원발병소는 하인두후벽에만 국한되어 있는 예가 5예이었으며 하인두후벽에 종양의 중심을 두고 구인두후벽을 침습한 예가 4예, 이상와, 후두 혹은 경부식도입구를 침습한 예가 4예이었다. 치료방법은 수술적 치료만 한 예가 4예, 수술후 방사선치료를 한 예가 7예이었으며 방사선치료 실패 후 구제수술예가 1예이었다. 후두를 보존하며 원발병소의 절제를 위하여 사용한 접근방법은 설골상인두절개술(suprahyoid pharyngotomy)이 1예, 경구강 절제와 설골상인두절개술을 병용한 예가 1예, 외인두절개술이 1예, 외인두 및 설골상인두절개술을 병용한 예가 2예이었고 하악절개와 외인두절개를 병용한 예가 2예이었다. 후두를 보존하는 부분하인두절제술은 이상의 7예에서 시행하였으며 후두전절제와 함께 하인두후벽을 절제한 예는 5예이었는데 5예 중 4예에서 전후두인두절제술을 시행하였으며 구제수술 1예에서는 전후두인두식도절제술을 시행하였다. 경부곽청술은 2예에서는 시행하지 않았으며 나머지 10예에서는 원발병소의 절제와 동시에 시행하였다. 10예중 4예는 경부병기가 N0로 예방적 곽청술을 하였으며 6예에서는 치료적 곽청술을 시행하였다. 모든 예에서 수술과 동시에 결손부위를 재건하였다. 재건방법은 부분인두절제술을 한 7예중 5예에서는 피부박층이식으로 재건하였으며 1예에서는 두장근(longus capitis) 근위에 피부박층이식한 후 회전하여 재건하였고 상완유리피판으로 재건한 예가 1예이었다. 후두를 함께 절제한 예에서는 2예에서 상완유리피판으로 재건하였고 2예에서는 공장유리이식으로 재건하였으며 전후두인두식도절제를 한 예에서는 인두위문합술로 재건하였다. 결과 수술에 의한 합병증은 5예에서 있었다. 공장공여부위의 열개로 인한 복막염, 공장이식 후 협착, 상완유리피판으로 재건 후 인두피부루가 각 1예씩 있었다. 이 3예는 모두 전후두인두절제를 한 예이었으며 부분하인두절제를 한 예에서는 성대마비, SIADH가 각 1예씩 있었다. 인두피부루가 있었던 1예는 술후 3개월에 사망하였으며 복막염이 있었던 예는 개복술로 치유되었고 이식한 공장의 협착이 생긴 예는 술후 2년에 협착이 발생하여 gastrostomy를 시행받았다. 부분하인두절제에 의한 합병증은 모두 보존적 치료로 치유되었다. 술후 구강을 통한 섭식은 인두피부루로 사망한 1예를 제외하고는 모두 가능하였는데 전후두인두절제를 한 5예에서는 평균 14일(8∼17일)에 시작하였으며 부분인두절제를 한 예에서는 평균 17일(8∼32일)에 시작하였다. 기관발거는 부분인두절제한 예에서 평균 16일(7∼34일)에 하였으며 상완유리피판을 사용하였던 예가 가장 늦게 하였다. 치료결과는 수술에 의한 사망이 1명, 질병으로 인한 사망이 2명이었으며 방사선치료에 실패한 1예에서는 구제에 실패하였다. 나머지 8예는 무병생존하고 있으며 무병생존예의 평균 추적기간은 25개월이었다. 치료실패의 원인은 수술로 인한 합병증 1예 이외에 질병으로 인한 사망은 원발병소의 재발로 인하였으며 구제수술실패의 원인은 광범위한 피부하 재발이었다. 고찰 하인두후벽의 수술적 치료방법은 크게 두가지로 나눌 수 있는데 후두를 보존하는 경우와 후두를 함께 절제하는 경우로 분류할 수 있다. 인두후벽의 암의 범위가 작다면 그 위치에 따라 여러 가지 접근방법으로 후두를 보존하며 인두후벽절제가 가능하다(Table 2).1-6) 특히 병소가 표층에 있으면서 인두의 상부에 위치하는 구인두후벽의 병소는 경구강으로 절제가 가능하다. 이때의 결손부위는 재건하지 않고 이차적 창상치유를 시도하거나 피부박층이식을 하여 재건할 수 있다. 마찬가지 크기의 병소가 인두하부인 하인두후벽의 중앙에 있다면 경구강접근법은 적절치 못하며 이때에는 경설골인두절개법(transhyoid pharyngotomy)이 유용하다. 저자들은 경설골 방법 중 설골위로 절개하는 상설골접근법을 선호한다. 수술방법은 설골의 위치에 횡절개를 하여 상하로 광경근 하부를 박리한 후 설골상근들을 설골로부터 박리하고 양쪽 후두개곡을 통하여 하인두를 절개한다. 설근부와 후두개를 상하로 견인하면 비교적 넓은 시야를 얻을 수 있다. 이때의 재건도 이차적 치유를 시도하거나 피부박층이식을 할 수 있다. 하인두후벽암에서는 구인두후벽의 경우와 달리 기관절개술이 필요하며 오연없이 구강섭식이 가능할 때까지 유지하는 것이 좋다. 경설골접근법은 병소가 하인두 중앙에 위치하고 상연이 후두개 상단으로부터 1∼2 cm 상부, 하연이 피열연골 높이의 사이에 국한된 경우에 적합하다고 사료된다. 병소가 하인두후벽에 있으나 상연이 후두개의 상단에서 2 cm이 넘게 침습한 경우에는 상설골접근과 함께 경구강접근법을 병용 할 수 있다. 병소의 하연이 피열연골의 하부, 즉 윤상연골 쪽으로 침습한 경우에는 상설골접근법만 가지고는 종양 하연의 충분한 시야와 절제연을 확보하기 어려우므로 상설골접근법과 외인두절개술을 병용하는 것이 유용하였다. 이때 수술의 순서는 상설골접근으로 하인두를 열어 병소를 관찰한 다음 후두개곡절개의 외측단과 이어서 외인두절개술을 하였다. 이 순서로 하는 이유는 후두개곡절개를 통하여 병소의 외연을 보며 종양으로부터 안전한 거리에서 외인두절개를 할 수 있기 때문이었다. 이 방법은 인두후벽 중앙의 종양이 이상와쪽으로 침습한 경우에도 적절한 방법임을 경험하였다. 이 방법은 매우 우수한 시야를 제공하나 한가지 단점으로는 후두개곡절개와 외인두절개를 연결하게 되므로 필연적으로 동측의 상후두신경을 절단하는 것이다. 이 문제를 해결하기 위하여 저자들이 시도한 적은 없지만 두 절개를 연결하지 않고 상후두신경을 보존하며 절제술을 하는 것은 기술적으로 가능하다고 사료된다. 하지만 상후두신경을 희생한 저자들의 예에서 술후 오연 등 기능상의 문제가 나타난 경우는 없었다. 이는 Spiro도 같은 경험을 보고한 바 있다.1) 상후두신경을 보존하며 하인두후벽을 노출하는 방법 중 하나는 외인두절개술을 상하로 연장하여 편도와에서부터 식도입구에 이르기까지 절개하는 방법으로 넓은 시야를 가질 수 있다. 이 방법은 후두개곡을 절개하지 않음으로 설근부와 후두와의 연결을 방해하지 않는 장점이 있다. 병소가 중앙보다는 한쪽에 치우쳐 있고 작은 국한된 경우에는 통상의 외인두절개술 만으로도 충분히 절제가 가능하다. 결손부위가 인두후벽에 국한된 경우에는 피부박층이식으로 재건할 수 있으나 이상와의 외벽을 포함하는 경우에 피부박층이식으로 재건하기에는 불안한 점이 없지 않다. 왜냐하면 대부분의 결손이 인두수축근(constrictor pharyngis)을 포함한 하인두 전층결손이 되므로 이상와의 외벽이 결손되면 이식된 피부편을 고정시킬 곳이 마땅하지 않기 때문이다. 이때에는 주위의 근육편을 사용할 수 있는데 저자들은 이와 같은 경우 두장근이 유용함을 경험하였다. 이 근육은 바로 인두후벽의 외측에 있고 길이와 넓이가 충분하며 회전각이 크지 않아 적절하다. 이 근육 위에 결손부위만큼의 피부를 박층이식한 다음 하단을 유리하여 결손의 재건에 사용하였다. 그 후에 피대근(strap muscle)을 이용하여 두장근의 외연과 봉합하여 보강하였다. 두장근을 사용할 때에는 그 위의 교감신경간(sympathetic trunk)과 상행인두동맥(ascending pharyngeal artery)을 손상하지 않도록 주의해야 하였다. 병소의 범위가 광범위하여 구인두후벽과 하인두후벽을 전절제하는 경우에 저자들은 하악절개와 외인두절개를 병용하여 사용하였다. 이 방법은 목젖에서 식도입구에 이르기까지 한 시야에 볼 수 있는 장점이 있었지만 후향적으로 고찰해 보면 하악절개를 통한 장점이 많지 않다고 사료된다. 경구강 접근과 외인두절개를 병용하여도 동일한 시야를 얻을 수 있다고 사료된다. 인두후벽을 전절제하는 경우에는 인두의 재건이 더욱 중요하다. 전결손의 재건에 가장 적합한 재건방법은 상완유리피판이라 생각된다. 특히 인두후벽의 거의 모든 부분이 결손되면 절제의 외연은 이상와의 외벽이 되는 경우가 대부분이므로 인두피부루의 위험없이 안전하게 재건하며 술후 연하기능을 보존하기 위하여는 상완유리피판이 적절한 방법이라 여겨진다. 후두를 보존하고 인두후벽만을 절제한 경우의 재건방법은 대략 4가지로 요약할 수 있다. 결손이 중앙에 위치하며 작은 경우에는 이차적 치유 혹은 피부박층이식을 할 수 있으며 결손이 비교적 크지만 상하로 길며 이상와 외벽과 거리가 있는 경우에도 마찬가지 방법을 사용할 수 있다. 결손이 이상와의 외벽을 포함하나 작은 경우에는 피부를 이식한 근판을 사용할 수 있다. 전결손 혹은 결손이 크지 않다 하더라도 이상와 외벽의 결손이 큰 경우에는 상완유리피판이 유용하였다(Table 3). 원발병소의 수술과 함께 경부곽청을 함에 있어서 전후두인두절제를 한다면 원발병소와 경부곽청시료를 일괴로 절제하는 것이 어렵지 않다. 하지만 후두를 보존하며 인두부분절제만 하는 경우는 통상의 방법과 달라야 한다. Shah와 Kraus는 그의 보고에서 후인두부분절제를 하는 경우에는 경부곽청을 완료한 다음 따로 원발병소를 절제한다고 기술하였다.7) 저자들은 그와 달리 생각하며 인두부분절제시에도 경부곽청과 원발병소를 일괴로 절제해야 할 수 있었다. 일반적으로 전후두절제 혹은 전후두인두절제시에는 경부곽청시료를 피대근에 붙이게 된다. 하지만 후두를 보존하는 부분인두후벽절제 시에는 이와 같이 할 수 없으므로 경부곽청술시에 시료를 인두후벽에 붙이기 위하여는 시료를 내장근막(visceral fascia)과 연결하여야 한다. 즉 경부곽청을 외측으로부터 하여 내측에서 경동맥과 박리한 다음 내장을 싸고 있는 근막을 갑상연골외측연의 수축근으로부터 박리하여 경부곽청시료와 함께 연결하면 되고 이를 하인두후벽절제연에 이르기 까지 유지하면 일괴로 절제하는 것이 가능하다(Figs. 1, 2 and 3). 하인두후벽암의 절제는 광범위한 변연을 두고 절제하는 것이 바람직하다. 육안적으로 정상으로 보이는 점막도 실제로는 전암병변 혹은 표피내암이 있는 경우가 많기 때문이다. 저자들의 경험으로는 모든 방향으로 최소한 2 cm 이상의 변연을 가져야 한다고 생각한다. 저자들의 경험예에서도 2 cm 이상의 충분한 절제연을 두었다고 생각한 경우에도 절제연에서 이형성에서부터 상피내암에 이르기까지 다양한 병변을 보였다. 절제연에서 침습암종(invasive carcinoma)이 있는 경우는 물론 이차절제가 필요하며 상피내암 혹은 고도이형성도 마찬가지로 취급해야 한다. 따라서 술전계획보다 절제범위가 커지는 경우가 많으며 절제가 예상보다 커지면 이에 따른 재건술도 범위가 커져야 한다. 그러므로 인두후벽의 암이 초기로 보여도 술전에 환자에게 이 가능성을 항상 설명하는 것이 좋다. 절제범위가 넓어져도 후두를 보존할 수 있다면 문제가 되지 않지만 술전 검사와는 달리 실제 수술시 후두의 침습이 관찰되어 전후두절제가 필요한 경우도 있다고 사료되므로 이에 관하여도 미리 동의를 받는 것이 좋다. 하인두후벽암은 표층의 침습과는 반대로 심층의 침습은 진행암인 경우에도 인두후벽에 국한되어 있는 것이 보통이다. 저자들의 예에서도 후벽을 관통하여 전척추근막에 침습이 있었던 예는 없었다. 그 이유는 해부학적으로 척추근막과 내장근막이 종양의 침습에 비교적 견고하여 자연적인 방어막으로 작용하기 때문이라 사료된다. 인두후벽의 원발병소절제시에는 인두후벽병변을 먼저 관찰한 다음 전척추근막과 인두후벽 사이를 용수박리하여 심층의 침습을 확인하는 것이 일반적이다. 저자들의 예에서 후두를 보존할 수 있었던 예는 12예중 7예로 58%에서 후두의 보존이 가능하였으며 후두를 보존하였던 예는 모두 오연없이 구강섭식이 가능하였다. 구강섭식의 시작은 결손이 작을수록 일찍 시작할 수 있었으나 재건방법에 따른 차이는 상완유리피판으로 재건하였던 예가 1예에 지나지 않아 비교하기 어려웠다. 후두를 보존하기 어려웠던 5예중 구제수술예를 제외한 4예의 침습범위를 보면 이상와내벽을 침습한 예가 1예, 이상와를 통하여 후두를 침습한 예가 1예, 식도입구를 침습한 예가 2예이었다. 이와 같은 소견으로 인두후벽암에서 후두를 보존할 수 있는 적응증은 이상와의 내벽, 후두, 식도입구를 침습한 소견이 없어야 한다고 사료되었다. 다른 저자들의 후두 보존의 적응증은 종양의 상연은 연구개 유리연, 하연은 윤상연골의 상단, 외연은 이상와 내벽과 외벽의 경계로 한다고 하였다.6) 인두후벽암에서 후두를 보존할 수 있는지에 대하여는 술전에 면밀한 검사가 필요하다. 이에 대하여는 통상의 내시경 혹은 현수후두경과 식도경검사로 판단하나 종양이 큰 경우에는 종양의 변연을 관찰하기 어려우며 특히 기관삽관이 있으면 종양의 하연은 더욱 판단하기 어렵다. 가장 안전하고 정확한 방법은 수술 시에 후두를 열어 확인하는 것이다. 술전에 판단했던 것보다 범위가 커서 후두의 절제가 필요한 경우도 있지만 영상진단에서 보이던 종양의 기저부가 술전보다 작게 나타나는 경우도 있으므로 모든 가능성에 대하여 미리 설명해두어야 한다. 특히 항상 후두전절제의 가능성에 대하여 설명해 두어야 한다. 이와 함께 재건방법에 대한 복수의 준비도 필요하다. 후두를 보존한 경우 및 후두전절제한 두 경우 모두에서 상완유리피판은 사용할 수 있으나 식도침습의 범위가 큰 경우 유리공장이식 혹은 인두위문합술이 필요하다. 기술적으로 전인두후두절제가 인두후벽의 부분절제술보다 더 용이하나 종양절제의 안전범위가 허락하는 한 후두를 보존하도록 노력해야한다고 사료된다. 결론 하인두후벽의 암은 그 범위에 따라 여러 가지 접근방법과 재건방법이 있다. 하인두후벽의 절제를 위한 방법으로 경구강, 경설골인두절개, 외인두절개 및 하악절개를 사용하여 58%에서 후두의 보존이 가능하였으며 보존한 후두는 기능을 유지하여 7예 모두에서 기관발거와 구강섭식이 가능하였다. 후두를 보존할 수 없는 하인두후벽암의 적응증은 이상와내벽, 후두, 경부식도를 침습한 경우이었다. 하인두후벽암은 점막하 병변으로 술전계획보다 광범위한 절제가 필요한 예가 흔하므로 수술시 후두의 보존을 위하여는 보다 정확한 술전검사가 필요하다.
REFERENCES
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