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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(6): 738-743. |
| Evaluation of Augmentation Rhinoplasty and Tip Surgery Using Cartilage Autograft by Standardized Lateral View of Photodocumentation. |
| Yong Beom Kim, Min Hong Lee, Seung Woo Kim, Chang Hwan Maeng, Choon Dong Kim |
| Department of Otolaryngology, Korea Veterans Hospital, Seoul, Korea. |
| 자가연골이식을 이용한 융비술과 비첨성형술후 규격화된 측면사진을 통한 평가 |
| 김용범 · 이민홍 · 김승우 · 맹창환 · 김춘동 |
| 한국보훈병원 이비인후과 |
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| 주제어:
융비술ㆍ비첨성형술ㆍ자가연골이식ㆍ측면사진. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVE: Nasal tip projection and dorsal realignement are important defining features of nasal profile. Recently, the use of rhinoplasty has increased by rhinologic surgeons and good cosmetic results have been reported. But, sufficient analysis of postoperative results is not presented in augmentation rhinoplasty. We aimed to evaluate the augmentation rhinoplasty using pre- and postoperative lateral view under similar conditions.
MATERIALS AND METHODS:
We performed 22 cases of augmentation rhinoplasty with cartilage auteograft (8 males and 14 females, aged 21 to 53 years) between September 1997 and August 1998. Using lateral view, pre- and postoperative nasofrontal, nasofacial, nasolabial, nasal tip rotational angle, and height of nasion, depth of the nasion, tip projection, tip angle were analysed.
RESULTS:
The increment of nasofrontal angle was 3.3degreesin males and 3.8degrees in females. The increment of height of the nasion was 1.4 mm in males and 2.1 mm in females, and the increment of tip projection was 1.3 mm in males and 1.7 mm in females, and the increment of tip angle was 1.6degreesin males and 2.1degreesin females. The increment of nasofacial angle was 2.9degrees in males and 3.9degrees in females, and the increment of nasolabial angle was 0degrees in males and 1.6degreesin females. The increment of nasal tip rotational angle was 0.2degrees in males and 0.7degreesin females, respectively.
CONCLUSION:
We achieved good cosmetic results by cartilage autograft and hoped to increase the efficacy of augmentation rhinoplasty in future, based on this study. |
| Keywords:
Augmentation rhinoplastyㆍTip surgeryㆍCartilage autograftㆍLateral view |
서론
사람의 코는 안면부의 정중앙에 위치하여 돌출된 관계로 아름다움의 핵심이 되는데, 동양인 코는 넓고 편평하면서 낮은 비배, 뭉툭하고 낮은 비첨, 넓고 퍼진 비익저, 바닥이 움푹 들어간 위축된 비축주, 두꺼운 피부와 피하조직 등의 특징이 있다. 따라서 이러한 점을 보완하면서 다양한 방법의 융비술과 비첨성형술이 시행되고 있으며, 근래에 와서는 이비인후과에서도 이 수술이 점차 증가되고 있는 추세이고, 술전후의 사진분석을 통한 평가방법에 대한 연구들이 발표되고 있다. 이에 저자들은 이러한 사진분석중 측면사진을 이용한 평가를 실제의 수술환자에 적용하여 술전후의 변화를 측정하고자 하였으며, 이를 우리나라 사람들이 선호하는 외비형태와 비교하는 고찰을 통해 향후 또 다른 수술을 계획하는데 참고자료로 사용하여 환자의 미적 만족도를 높이고자 하였다.
대상 및 방법
1997년 9월부터 1998년 8월까지 1년간 본원 이비인후과에서 자가연골이식을 이용한 융비술을 시행받은 22례를 대상으로 하였는데, 남자가 8명, 여자가 14명이었으며, 연령 분포는 21세에서 53세 까지였다. 융비술에 사용한 재료로서는 전례에서 자가연골이었으며, 이개연골, 이주연골, 비중격연골을 상황에 따라 모두 또는 선택적으로 이용하였으며, 비배부 융비술과 비첨성형술(하비익연골의 상부절제, 하비익연골간 봉합, 비축주 지주이식, shield graft 및 cap graft)을 모두 또는 선택적으로 시행하였다. 수술은 전례에서 비외접근법을 통하여, 필요한 부위에 필요한 만큼의 연골을 이식하거나, 연골조작을 통하여 원하는 모습이 되도록 하였다. 기본사진으로서 수술전후에 촬영한 정면사진, 측면사진, 사면사진, 저면사진 중에서 측면사진을 이용하여 비전두각, 비안각, 비순각 및 비첨회전각을 측정하여 융비술을 평가하는 기본 척도로 하였다. 측면사진은 비교(nasal bridge)가 확실하게 보이도록 하고, 귀가 적절한 위치에 놓이도록 하였으며, 양 눈썹 사이의 거리는 절반이 보이도록 하고, Frankfort line을 실제로 수평이 되도록 하였다. 비전두각(Fig. 1)은 비근점(nasion)에서 비첨에 이르는 선과 비근점에서 glabella에 접하는 선이 이루는 각을 측정하였다. 비근심(height of nasion)(Fig. 1)은 각막에서 비근점까지의 거리를 측정하였고, 비첨융기(tip projection)(Fig. 1)는 비익후방연(alar crease)에서 비첨까지의 거리를 측정하였으며, 비첨각(tip angle)(Fig. 1)은 비익후방연에 그은 수직선과 비익에서 비첨까지를 잇는 선과의 각도로서 측정하였다. 비안각(Fig. 2)은 비근점에서 비첨에 이르는 선과 비근점 부위에 접하는 vertical facial plane이 이루는 각, 또는 glabella와 턱의 pogonion에 접하는 선이 이루는 각을 측정하였다. 비순각(Fig. 3)은 비축주(columella)의 breakpoint로부터 subnasale에 이르는 선과 subnasale로부터 상구순의 sulcus border에 접하는 선이 이루는 각도를 측정하였다. 비첨회전각(Fig. 3)으로는 비축주의 br-eakpoint로부터 비축주에 접하는 선을 긋고, 다시 그 breakpoint에서 비첨까지의 선을 그었을 때 이루는 각을 측정하였다.1-5) 사진촬영은 측정오차를 줄이기 위해 수술전후에 동일한 상황 아래서 이루어지도록 하였으며, 술후사진으로는 4주에서 3개월 사이에 촬영한 사진을 이용하였다.
결과
자가연골을 이용한 모든 예에서 눈에 띄는 연골의 탈출 또는 이동은 없었으며, 술후 만족스럽지 못한 결과로 인해 재수술을 시행한 경우는 없었다. 합병증으로는 2례에서 공여부에 이개혈종이 생겨, 1례는 몇차례의 천자로, 1례는 drain을 삽입하여 해결하였다. 술전후의 사진을 분석한 결과(Table 1), 비전두각은 남자에서 술전 132.3°, 술후 135.6°, 여자에서는 술전 135.7°, 술후 139.4°로 각각 3.3°, 3.8°가 증가되었다. 비근심은 남자에서 술전 4.8 mm, 술후 6.2 mm, 여자에서는 술전 3.7 mm, 술후 5.8 mm로 각각 1.4 mm, 2.1 mm가 증가되었고, 비첨융기는 남자에서 술전 27.4 mm, 술후 28.7 mm, 여자에서 술전 25.0 mm, 술후 26.7 mm로 각각 1.3 mm, 1.7 mm가 증가되었으며, 비첨각은 남자에서 술전 99.7°, 술후 101.3°, 여자에서 술전 101.5°, 술후 103.4° 로 각각 1.6° , 1.9°가 증가되었다. 비안각은 남자에서 술전 27.5°, 술후 30.4°, 여자에서는 술전 28.4°, 술후 32.3°로서 각각 2.9°와 3.9°가 증가되었다. 비순각은 남자에서 술전 87.6°, 술후 87.6°로 동일하였고, 여자에서는 술전 86.4°, 술후 88.0°로서 1.6°증가하였으나 통계적인 유의성은 찾기 어려웠다. 비첨회전각은 남자에서 술전 39.8°, 술후 40.0°, 여자에서 술전 39.0°, 술후 39.7°로서 각각 0.2°, 0.7° 증가하였다.
고찰
외비성형술의 궁극적인 목적은 수술에 대한 환자의 기능적, 미적, 정신적인 기대를 만족시키는데 있다. 따라서 외비성형은 환자의 얼굴형태나 인종적 특성을 고려해야 하며, 남자는 남성적인, 여자는 여성적인 성질을 잘 유지할 수 있도록 해야한다. 즉 코가 수술받은 모습(operated look)을 갖지 않도록 자연스럽게 보여야 하며, 이러한 목표의 특이성은 만족스러운 코의 길이(length), 돌출(projection) 및 회전(rotation)을 포함한다.
자가연골이식은 1900년에 Von Mangoldt에 의해 처음 보고된 이후 1975년에 Sheen이 tip projection에 사용하면서 일반화 되었다.6) 연골은 연골의 섬유성 기질내로 조직액의 유입이 이루어져 연골아세포에 영양이 공급됨으로 골이식과는 달리이식되는 연골이 살아남기 위해 골이나 연골에 직접 접촉할 필요가 없다.7)
따라서 연골은 광범위한 조직에 이식될 수 있으며, alloplastic implant와는 달리 조직 깊숙히 위치하지 않아도 되어 비배부나 subepithelial pockets에서 처럼 적은양의 연부조직만 덮여 있어도 잘 정착될 수 있다.8) 그리고 코의 하부 2/5(mobile portion)는 매우 유동적이고 연부조직도 얇아서 충격을 잘 흡수할 수가 없으므로, 만일 딱딱한 물질을 이식하면 작은 충격에도 이식물이 이동하거나 탈출되는 결과가 초래될 수 있는 반면, 연골은 크고 작은 결손부위에 잘 이용될 수 있고, 지지력을 제공할 정도의 충분한 견고성을 가지면서 심하게 딱딱하지는 않아 충격에 잘 견딜 수가 있다.7) 단점으로는 많은 양을 얻기가 힘들고, 정확한 조각이 어려우며, 심하게 morselization하면 줄어들거나 흡수되는 경향을 들 수 있다.
Denneny는8) 자가연골이 이종연골이나 동종연골보다 흡수되는 율이 훨씬 적고, 연골막이 있는 것이 흡수되는 양도 적으며 정착도 잘 된다고 하였다. 자가 연골로는 비중격연골, 이개연골, 이주연골, 늑골연골이 있는데,9) 이 중 비중격연골이 일반적으로 두껍고 강하여 가장 많이 선호되는데 비축주 지주(strut)와 tip graft에 더 선호되고,6) 비배부 성형에는 이개연골과 똑같이 선호된다.8) 이개연골은 antihelical fold를 넘지만 않는다면 3.5∼4.0 cm까지 얻어도 이개변형이 없지만, 술후 약간의 뒤틀림이 올 수 있다는 단점이 있다.8) 또한 길고 똑바른 조각을 얻을 수가 없으므로, 전체 비배부 성형시에는 몇 조각의 굴곡진 형태로 조각되어, 조합을 이루어 이식되거나 근막에 둘러싸여 이식되며,10) 이식편에 연부조직층을 다소 보존하는 것이 쉽고 빠른 정착에 도움이 된다.8) 늑골연골은 수술후에 휘고, 석회화 될 수가 있으므로, 융비술에서는 극히 많은 연골이 필요할 때만 제한적으로 사용하는 것이 좋다.7)
저자들의 경우, 환자 비중격연골의 상태, 이식편이 필요한 위치, 수술에 필요한 연골의 양에 따라 비중격연골과 이개연골, 경우에 따라서는 이주연골까지 사용하였는데, 이들 자가연골이 다소 모자란 경우에는 Gore-Tex(r)로 연골을 싸서 이식하였으며, 늑골연골은 사용하지 않았다. 외비성형술에 있어서 수술전후의 철저한 분석은 미적 완성도를 높이기 위해 반드시 필요한데, 흔히 사진, 컴퓨터 그래픽, 그리고 cephalometry를 사용하며,11) Krugman은4) 양질의 사진을 통하여 비율(proportion)과 각도를 연구함으로써 코와 얼굴의 관계에 대한 술자의 관찰력을 높혀서 수술의 과오를 줄일 수 있다고 하였다. 대부분의 환자들이 자신의 정면모습에 더 많은 관심을 표시함에도 불구하고, 전통적으로 측면의 모습에서 더 정확한 미적 평가를 얻을 수 있는데, 이것은 환자 자신이나 다른 사람들이 똑같이 볼 수 있고 비평할 수 있는 정면모습과는 달리, 측면모습은 더 많은 노력과 세심한 주의를 기울인 결과로써만이 만족할 만한 미적 평가를 얻을 수 있기 때문이다.12) 따라서 저자들은 규격화된 측면사진을 통해 비전두각, 비안각, 비순각 및 비첨회전각을 얻은후 이것을 평가기준으로 이용하였다. 비배부의 선(dorsal line)은 비근점에서 시작하여 측면에서 가장 높은 지점인 비첨을 향해 곧게 내려가야하며 여자에서 약 1∼2 mm 정도의 supratip reduction을 이루는 것이 보편적인 미적 목표이다. 미적으로 만족스러운 비전두각은 측면사진에서 medial canthus level 보다 약간 위에 위치하며, 비안면구(nasofacial groove)는 procerus 근과 corrugator 근으로 덮여서 코의 연부조직이 가장 두꺼운 부위인데, 단순히 procerus 근의 하부를 제거하는 것만으로도 비전두각을 증가시킬 수 있다.9) 이 각도는 서양인에서는 평균 125∼135°이고, Min 등에 의하면13) 보통의 한국인에서 남자는 평균 129.6°, 여자는 135.4°이고, 미인군에서 남자 130.3°, 여자 134.7°라고 하였으며, Yun 등은2)3) 한국인이 선호하는 각도가 남자에서 135°, 여자에서 140°라고 하였다. 저자들의 경우 술전후에 각각 남자에서 132.3°와 135.6°, 여자에서 135.7°와 139.4°로 각각 3.3°, 3.8°가 증가하였다. Yun 등은 한국인이 선호하는 비근심이 남녀 공히 6 mm, 비첨융기가 남녀 공히 30 mm, 비첨각이 남녀 공히 105°라고 하였는데, 저자들의 경우 비근심은 술후 남녀에서 각각 6.2 mm, 5.8 mm였고, 비첨융기는 술후 남녀에서 각각 28.7 mm, 26.7 mm였으며, 비첨각은 술후 남녀에서 각각 101.3°, 103.4°였다. 비안각은 비근점을 제거하여 깊게 하거나 비첨융기를 시킴으로써 증가될 수 있다. 비배부 융비술에서 비배부의 시작은 보통 환자가 눈을 뜬 상태의 측면모습에서 상안검 높이 또는 약간 위가 되는데, 미적인 판단에 따라 이식되는 연골의 시작점과 끝나는 점의 위치가 결정되어야 만족스러운 비안각을 얻을 수 있다.14) 이 각도는 서양인의 경우 30∼38°이고, Min 등은13) 한국인 보통사람의 경우 남자에서 30°, 여자에서 28.2°이고, 미인군에서 남자평균 31.5°, 여자평균 31.2°라고 하였으며, Yun 등에 의하면2)3) 한국인이 선호하는 각도는 남자에서 33°, 여자에서 30°라고 하였다. 저자들의 경우, 술전후가 각각 남자에서 27.5°와 30.4°, 여자에서 28.4°와 32.3°로 약간 증가되었다. 비순각은 이것의 크기에 따라 retracted columella 혹은 hanging columella에 영향을 줄 수 있으며, 각도가 너무 큰 경우 들창코가 되기도 하는데, 서양인에서 평균 90∼105°이고, 민 등에 의하면13) 한국인에서 남자는 96.3°, 여자는 96.6°이고, 미인군에서 남자 96.3°, 여자 101.2°라고 하였으며, Yun 등은2)3) 한국인이 선호하는 각도가 남자에서 90°, 여자에서 95°라고 하였다. 저자들의 경우, 술전후가 남자에서 87.6°로 동일하였고, 여자에서 86.4°와 88.0°로서 큰 차이가 없었다. 비순각의 크기가 작은 경우에는 premaxillary plumping graft나 비중격 말단부의 strip resection 방법으로 호전될 수 있으며, 이와함께 하비익연골 상부절제를 통한 비첨의 상방향 변화(cephalic rotation)로서 더 큰 호전을 볼 수가 있다. 비순각이 너무 큰 경우에는 지나친 비첨의 상방향 변화를 피하고, 과도하게 돌출된 비첨을 감소시켜 호전을 볼 수 있으며, over-rotation되어 코의 길이가 짧아 보이는 경우 또는 들창코의 경우에는 shield graft를 이용하여 코의 길이를 연장할 수가 있으나, 이때는 double break point가 없어지는 단점도 있다.15) 정상적으로 비축주는 비익연(alar margin)보다 2∼3 mm 정도 하방으로 돌출되어 있으며, 비축주 지주이식을 비롯한 다양한 방법을 통해 비첨융기를 미적으로 완성시킬 수 있다. 비첨회전각은 비축주-비첨간각(apico-columellar angle)으로서 비축주의 breakpoint가 기본이 되며 중앙각(intermediate crura)이 형성하는데, 이것은 비첨융기와는 관련이 없고 얼굴측면의 어떤 축을 따라 비첨이 얼마나 회전하는가를 말한다. 보통은 코를 짧게 보이게 할 때 비첨을 윗쪽으로 회전시키는데, 비중격 말단의 trimming과 비익연골의 상부와 상외측비연골 하부의 변형을 통해 이루어진다. 즉 비익연골 상부를 절제하여 외측각을 짧게함으로써 비소엽연골복합체의 융합을 보존하면서 비첨회전각을 증가시킬 수가 있다. 이러한 lateral crural steal은 비첨융기나 비첨 상방향 변화가 불충분하거나 비소엽 윤곽(lobular definition)이 불충분한 환자에서만 사용되어져야 한다.16)17) 또한 연골이 제거된 부위가 치유되는 동안 반흔수축에 의해서 좁아지므로 수술시에 바로 원하는 supraalar contour를 형성하여서는 안된다. 또다른 방법으로, 원위부를 부드럽게 cross-hatching 시킨 shield graft를 내측각의 상부에 고정시켜 두부쪽으로 휘어지게함으로써 다양한 각도의 비첨회전을 이룰 수가 있다. 비첨회전각은 서양인의 경우 평균 34.3°이고, Yun 등에 의하면 한국인이 선호하는 각도가 남자에서 35∼40°, 여자에서 25∼35° 라고 하였다. 저자들의 경우 술전후가 각각 남자에서 39.8°, 40.0°, 여자에서 39.0°, 39.7°로서 큰 의의를 찾을 수가 없었다. 저자들이 사용한 규격화된 측면사진에 있어서도 환자의 자세에 따라 다소의 오차는 있음을 발견할 수 있었고 추후 이 문제점을 해결하기 위하여 석고 모형으로부터의 간접계측법 등을 고려해보는 것도 좋겠다고 생각되었다.18) 또한, 모든 대상례에서 술후 4주에서 3개월 사이의 사진을 이용하였는데, 장기적인 추적관찰시에 연골흡수의 가능성을 전혀 배제할 수는 없으므로 추후의 연구에 있어서는 술후 1년 이상의 충분한 기간을 두고 사진측정을 하는 것이 더 좋겠다고 생각되었다.
결론
여러 보고들에서 발표된 것처럼, 저자들의 경험에서도 자가연골이식의 방법이 측면사진촬영을 이용한 안면분석을 통하여 융비술과 비첨성형술에 유용하다는 결론을 얻을 수 있었다. 이를 토대로 앞으로도 지속적으로 증례를 모아, 수술전후의 다양한 각도와 비율을 바탕으로 한 사진분석이 이루어짐으로써 환자의 미적 만족도를 보다 더 높일 수 있을 것으로 기대된다.
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