Tuberculous Otitis Media-Review of the Cases-.

Goh, Eui Kyung

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(6); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(6): 709-713.

Tuberculous Otitis Media-Review of the Cases-.

Eui Kyung Goh

Department of Otolaryngology, College of Medicine, Pusan National University, Pusan, Korea. gohek@hyowon.cc.pusan.ac.kr

결핵성중이염의 임상적 관찰

고의경

부산대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 결핵성중이염.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
The incidence of tuberculosis has decreased over the last decades because of antituberculous chemotherapy and this was not an exception in Korea where the tuberculous disorder was once the major problem of public health until 1980. The clinical features of tuberculous otitis media (OM) have a tendency to be changed so that it is different from the description in the textbook. The reports about tuberculuos OM have been very rare until recently. The purpose of this study is to analysis cases of tuberculous OM for 13 years and to be helpful to apply the early diagnosis and differential diagnosis of other OM.
MATERIALS AND METHODS:
Author reviewed retrospectively 23 patients who underwent middle ear surgery from 1986 to 1998 at Pusan National University Hospital and were comfirmed Tuberculous OM pathologically.
RESULTS:
The incidence of tuberculous OM was 0.61% of total 3801 cases of middle ear surgery and it was prevalent in age group below thirty. The local findings of tympanic membrane showed variable and multiple perforation was very rare. 56.5% of the cases showed findings suggesting bony destruction. AFB stain revealed no acid fast bacilli in all cases, but 61.6% showed mixed infection with other bacterial organisms. Mostly the tuberculous OM was primary tuberculosis (73.9%). The duration of antituberculous chemotherapy until dry-up state were within 5 months mostly.
CONCLUSION:
The importance of tuberculous OM as a part of general increase in the incidence and the variable clinical findings were reviewed.

Keywords: Tuberculous otitis media

서론 최근 결핵성질환은 세계적으로 급격히 감소하고 있고, 특히 우리나라에서는 선진국으로 발돋음하면서 더욱 그러한 경향을 보이고 있다. 결핵성중이염은 드문 질환이기는 하나 수술전에 진단되는 경우보다도 중이수술후 병리조직에서 결핵성중이염으로 판명되는 경우를 종종 경험하고 있으며, 오히려 근년에 이르러 증가하고 있는듯한 경향을 보이고 있다. 그리고 이 질환의 임상 양상도 교과서에서 기술하는 특징적인 경우보다 일반 화농성중이염의 증상, 증후와 비슷한 양상을 보이고 있어 조기진단과 치료에 어려움이 있다. 또한 이과 임상의사들이 이 질환에 익숙해 있지 않아서 중이결핵이 술전에 진단되는 경우보다 일반적인 만성화농성중이염으로 오진후 수술 표본에서 겨우 결핵성 중이염으로 진단되는 경우가 많다. 지금까지 우리나라의 문헌 1-5)에서는 1998년까지 겨우 24예를 증례보고의 형식으로 보고하고 있으나 많은 증례가 임상의사들이 이 질환에 익숙해 있지 않아 간과하였거나 중이수술후 조직검사를 시행하지 않아 이렇게 증례가 적었을 것으로 생각된다. 따라서 저자는 본 질환의 최근의 임상 양상을 파악하여 결핵성 중이염의 조기진단과 일반적인 만성중이염과의 감별진단에 응용할 목적으로 본 관찰을 시행하였다. 대상 및 방법 1986년 1월부터 1998년 12월까지 13년간 부산대학교병원 이비인후과에서 병리조직학적으로 결핵성 중이염으로 확진된 25예 중 수술을 시행하지 않은 2예를 제외한 23예를 대상으로 하였다. 병력지를 후향적으로 분석하여, 중이수술에서 결핵성중이염의 빈도, 성별, 연령, 원발성 유무, 이차성인 경우 원발병소, 증상, 고막소견, 이루의 성상, 난청의 정도, 유양동세포의 함기도, 골파괴를 암시하는 국소소견, 일반염색 및 항산성 염색의 결과, 일반세균과의 혼합감염여부, 수술방법 및 침범정도, 이소골의 상태, 항결핵화학요법후 치유기간 등에 대하여 관찰하였다. 결과 빈도 13년간 본 병원 이비인후과에서 시행한 3801예의 중이수술에서 결핵성중이염으로 술후 판명된 경우는 23예로 0.61%를 차지하였다. 성별 분포는 남자 11예, 여자 12예로 비슷하였고, 연령별 분포는 10세 미만 4예, 10대 6예, 20대 5예로 20대 이하가 15예로 65.2%를 차지하였다(Table 1). 그리고 수술을 시행하지 않아 본 연구에 포함되지 않은 2예 모두 10세 미만이었다. 이를 포함하면 20대 이하가 전체 25예중 17예로 68.0%를 차지 하였다. 중이 이외의 장기에 결핵을 앓고 있는 경우는 폐결핵 3예, 폐 및 하악골 1예, 비강및 비인강 결핵이 1예로 모두 5예가 이차성 결핵이었다. 타장기에 결핵이 없는 소위 원발성 중이 결핵이 13예로 이차성인 경우보다 많았다(Fig. 1). 국소소견 및 증상 전 증례에서 이루가 있었으나 이루의 성상은 특별한 특징이 없었으며 난청은 21예(91.3%)에서 호소하였다. 그외의 증상은 이명이 8예, 두통 및 이통이 4예, 어지러움증이 2예이었다(Fig. 2). 고막소견은 일반적인 화농성중이염의 소견인 다양한 크기의 한개의 천공이 11예로 가장 많았다. 다발성 천공이 있는 경우는 2예뿐이었으며, 고막에 천공이 없거나, 침두대 크기의 작은 천공이 있는 경우는 각각 2예와 4예, 모두 6예로 26.1%이었다(Table 2). 골파괴를 암시하는 국소소견은 안면신경마비 1예, 후이개루 4예, 외이도 골벽파괴가 10예로 중복되는 것을 제외하면 모두 13예(56.5%)에서 관찰되었다(Table 3). 세균검사결과 수술전 항산성균염색(Acid fast bacilli stain)을 시행한 경우는 12예(52.2%)이었으나 전예에서 음성으로 나타났고, 일반세균검사에서는 23예 중 14예(60.1%)에서 세균이 검출되었다(Fig. 3). 이 중에는 포도상구균속이 9예로 가장 많았고, 녹농균이 6예로 다음을 차지하였다(Table 4). 수술결과 수술은 고실성형술만을 시행한 1예를 제외한 전부에서 개방법에 의한 유양동삭개술을 시행하였다. 특징적인 수술소견은 풍부한 육아조직이 골에 유착된 소견, 골염 및 골파괴 등이었다. 수술중 채취한 조직검사결과 결핵으로 판명되어 항결핵요법을 시행한 후 이루가 없어질 때까지의 기간은 1개월 이내가 9예(39.1%)이었고, 1개월 이상 3개월 이내가 8예( 34.8%)이었다. 6예(27.8%)는 이루가 없어질 때까지 90일 이상 소요되었다(Table 5).기타 소견 유양동 세포의 함기정도는 경화형, 판장형, 함기형간의 특징이 없었으며, 술전청력검사에서도 청력정도가 다양하였다. 이루의 성상도 점액성, 점액농성, 화농성 등 다양하였다. 수술시 관찰한 결핵의 침범정도도 다양하였고, 이소골의 파괴여부도 특징적인 소견이 없었다. 고안 오래동안 불치의 병으로 공포의 대상이었던 결핵이 치유될 수 있는 질병이 되고 난 후부터는 관심이 급격히 줄어 들고 있는 실정이다. 그러나 우리나라의 30세 미만의 연령군에서는 상당히 감소하고 있으나 전연령군에서의 결핵감염율(BCG 접종을 받지 않은 대상 중 투베르쿨린 양성률)은 1965년에 59.7%이었고, 1990년에는 58.9%로 거의 변화가 없으며 다른 나라에 비해 아직도 상당히 높은 편이다.6) 결핵감염의 추이를 나타내는 연간감염위험율(annual risk of infection)은 5∼9세의 투베르쿨린 양성율로 계산되는데 1965년 33.7%에서 1990년 1.1%의 수준으로 상당히 낮아졌다. 그러나 이 비율이 1% 이상이라는 사실은 아직도 우리나라 결핵감염율이 매우 높은 편으로 이를 줄이기 위한 대책이 필요하다.6) 결핵성중이염은 드문 질환이기는 하나 만성중이염에서 결핵성중이염이 차지하는 비율은 항생제가 발달하지 않았던 1946년 1.9%7)에서 1987년 Yanik8)은 0.4%, 1983년 Je-ang 등9)은 0.04% 정도로 보고하여 급격히 감소하고 있으나 우리나라에는 아직 이러한 통계는 없다. 본 연구에서는 만성중이염 수술 환자의 0.61%로 다소 높은 편이다. 이러한 통계에서 보더라도 만성중이염과 결핵성 질환이 많은 우리나라에는 상당수의 결핵성중이염 환자가 있으나 진단되지 않고 있다고 할 수 있다. 결핵의 감염경로에 대해서는 중이결핵의 50%가 과거에 결핵을 앓았던지 타장기에 결핵이 있거나 결핵 환자와 접촉하였다는 보고도 있고,10) 중이결핵 환자의 50%에서 흉부 X-선 검사에 양성이었다는 보고도 있으나,11)12) 본 관찰에서는 23예중 6예에서만 다른 부위에 결핵을 가지고 있어 원발성이라고 생각되는 경우가 더 많았다. 감염경로에 대해서는 이차성의 경우 원발부로 부터 혈행성, 혹은 이관을 통해서 감염되나 원발성중이염은 예전에는 Mycobacterium bovis에 감염된 우유를 통해서 주로 유아에서 발생하였으나 이런 감염은 많이 감소된 상태이다.13) 원발성 발생의 또 다른 기전으로 생각할 수 있는 것은 화농성중이염의 천공을 통해 감염되는 것을 생각할 수 있다. 그 이유로는 우리나라에는 아직도 만성중이염과 폐결핵이 많으면서 원발성 중이결핵이 더 많은 비율을 차지하고 있기 때문이다. Lundmann14)은 중이 결핵의 특징적인 임상소견은 통증이 없는 이루, 다발성천공, 안면신경마비, 골괴사 등이라고 하였다. 본 관찰에서는 고막의 소견은 아주 다양하여 다발성천공은 단지 2예에서만 관찰되어 천공이 하나인 경우가 대부분이며, 장액농성 분비물은 1예에서도 관찰되지 않고 분비물의 양상도 다양하여 고막과 분비물의 양상으로는 일반적인 만성중이염과 감별이 되지 않았다. 다발성 천공과 장액농성 분비물이 나타나는 경우는 다른 일반 세균의 2차적인 혼합감염이 없는 결핵성 중이염의 초기에서만 나타난다고 생각된다. 안면신경마비도 단지 1예에서만 관찰되어 중이결핵의 특징이라고 할 수 없었다. 그러나 골파괴에 의한 합병증이 56.5%에서 나타나 골괴사는 중이결핵의 특징이라고 할 수 있다. 만성중이염에서 특히 진주종이 없으면서 골괴사를 의심할만한 증후가 있으면 중이결핵을 의심할 수 있다.15) 증상은 만성 이루가 전부에서 관찰되었고, 난청은 91.3%에서 관찰되어 일반 중이염과 비슷하였다. 본 연구에서는 두통 및 이통 등의 증상은 4예, 17.4%에서 관찰되어 무통성 이루가 결핵의 임상적 특징이 될 수 없음을 보여 주고 있다. 최근에는 통증이 주요한 증상중의 하나이며 특히 유양동을 침범하면 더욱 그러하다.9)16) 심한 통증은 급성유양돌기염과 골막하 농양이 있을 때 나타나며, 가벼우나 깊은 곳에서의 통증은 유양동내의 육아조직으로 인한 압력 때문이라고 할 수 있다.15) 합병증은 성인보다 소아에서 흔히 볼 수 있으며, 그 종류로는 뇌막염, 미로염, 안면신경마비, 뇌농양, 골막하농양, 이개후부누공 등이 있다. 이번 연구에서는 조기에 골파괴에 의해 안면신경마비, 미로염, 외이도골벽파괴, 이개후부누공이 많은 증례에서 나타나 이러한 골파괴는 중이결핵을 의심할 수 있는 중요한 단서가 될 수 있다. 조직병리학적 소견으로 중이점막의 부종과 원형세포, 임파구의 침윤이 나타나고, 진행됨에 따라 유상피 세포와 임파구양 세포로 구성되는 결핵결절이 생기며, Langerhans 거대세포가 나타나고 결국에는 건락성괴사 및 궤양이 생성되고, 결핵성육아조직 및 농성 삼출물로 채워지며, 중이, 유양돌기, 이소골의 파괴가 뒤따른다.17) 중이 결핵의 진단은 특징적인 병력, 고막소견, 측두골 방사선 촬영, 흉부방사선소견, 투베르쿨린 반응검사를 통해 임상적 진단이 이루어질 수 있으나 확진은 균도말검사 및 배양검사에서의 결핵균의 확인과 조직생검에 의해서 이루어 질 수 있다. 그러나 중이결핵 존재시에 균 배양검사의 5∼35%에서만 결핵균이 나타나며, 균 도말 검사에서는 20%에서만 결핵균이 나타난다는 보고도 있고,3) Ma20) 등은 20% 이하에서 양성이 나타난다고 하였다. 본 관찰에서도 균도말검사에서 결핵균을 증명할 수 있었던 경우는 1예도 없었으며 오히려 일반세균검사를 시행한 경우의 60.9%에서 양성을 보여 이루에서 세균도말 검사는 의미가 없음을 보여주고 있다. 일반적으로 장시간의 시간이 소요되는 결핵균 배양검사는 국소소견만으로 진단시에 결핵성 중이염으로 추정하는 경우가 드물어 검사 의뢰를 생각하지 못하며 전술한 바와 같이 골파괴 등의 합병증을 동반하는 경우가 많아 바로 수술을 시행하기 때문에 술전검사로 시행하지 못하는 경우가 많다. 분자생물학 기법의 발달로 중합효소 연쇄반응(polymerase chain reaction)에 의한 수술전 결핵의 진단은 빠르고 확실할 수 있으나,10) 이 방법도 중이결핵 자체를 의심해야만 시행할 수 있어 모든 중이 결핵의 진단에 응용될 수 없다. Jeans와 Friedmann19)은 결핵성 환자의 대다수가 원인 진단이 되지 않은 상태에서 수술을 받게 되고 병소의 조직 생검으로 확진되는 경우가 많다고 하였으며 중이근치술후 육아조직의 재발, 치유의 지연, 지속적인 이루가 있을 때 결핵성 중이염을 의심해야 한다는 주장도 있다. 이번 연구에서도 수술시에 진주종 없이 심한 골파괴를 나타내거나 풍부한 육아조직 등의 소견으로 결핵으로 의심하게 되었고, 조직검사에 의해 확진된 것이 대부분이었다. 결핵성중이염의 치료는 합병증이 없는 경우는 보통 폐결핵을 치료하는 방법으로 항결핵화학요법을 시행하여야 하나 내성균이 증가하고 있음을 명심하여야 한다.20) 골막하 농양, 안면마비, 후이개루 또는 두개내 합병증 등은 반드시 수술을 시행하여야 한다.20) 결론 최근 13년간 부산대학병원에서 술중 조직검사에서 결핵성중이염으로 확진된 23예를 대상으로 임상소견을 검토하였다. 그 결과 결핵성중이염은 전체 중이수술 환자의 0.61%를 차지하여 아직도 상당수의 결핵성중이염이 존재하고 있음을 알 수 있었다. 고막소견, 임상증상과 증후는 다양하였으며, 다른 부위에서 결핵을 발견할 수 없었던, 소위 원발성 결핵이 많았다. 특징적인 수술소견은 풍부한 육아조직이 골에 유착된 소견, 골염 및 골파괴 등이었다. 수술전에 세균검사에 의해 결핵성중이염으로 진단되는 경우는 드물기 때문에 국소소견으로 골파괴의 소견을 보이거나, 일반 항생제에 반응하지 않는 경우, 특징적인 수술소견을 보이는 경우에는 중이결핵을 의심하고 조직검사나 중합효소연쇄반응과 같은 적극적인 진단방법이 필요하다고 생각된다.
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