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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(5): 664-668. |
| A Case of Recurred Squamous Cell Carcinoma on Scalp Using a Extended Posterolateral Neck Dissection. |
| Eun Chang Choi, Yoon Woo Koh, Sei Young Lee, Hyun Jun Kim, Dong Young Kim |
| Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea. eunchangmd@yumc.yonsei.ac.kr |
| 광범위 후외측 경부곽청술을 이용한 두피의 재발성 편평세포암종 치험 1례 |
| 최은창 · 고윤우 · 이세영 · 김현준 · 김동영 |
| 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
후외측 경부곽청술ㆍ두피암종. |
| ABSTRACT |
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The metastasis of nodal pattern of malignant scalp tumors of the posterior half of the scalp including the occipital area and the nape of the neck takes place primarily in the retro-auricular and suboccipital area, and secondarily in the posterior triangle of the neck. The regional node dissection that includes the removal of the retro-auricular and suboccipital nodes in continuity with the posterior triangle and jugular chain of lymph nodes is called the posterolateral neck dissection. Recently, we experienced a case of an extended posterolateral neck dissection for recurred squamous cell carcinoma on scalp. We hereby present this case with the operative technique and surgical anatomy. |
| Keywords:
Malignant scalp tumorㆍExtended posterolateral neck dissectionㆍSurgical anatomyㆍNeck dissection |
서론
두피의 전두부에 발생하는 악성흑색종(malignant melanoma) 혹은 편평세포암종의 경부림프절전이는 주로 이하선주위 림프절과 경정맥림프절로 전이하므로 이하선절제술과 기존의 경부곽청술로 충분하지만, 양측 외이도를 연결하는 관상면 뒤의 두피에 발생하는 피부암종(malignant skin tumor)의 경부림프절전이에 대한 치료는 위와 같은 술식만으로는 충분하지않다.
후두부(occipital area)가 원발병소인 경우 경부림프절전이는 주로 이개후 림프절(retroauricular lymph node)과 후두하 림프절(suboccipital node)로 전이된 후 이차적으로 경부의 후삼각(posterior triangle)으로 전이한다. 따라서 이때의 경부곽청술은 상기의 림프절을 포함할 수 있도록 해야함은 물론 후삼각의 림프절과 경정맥림프절을 함께 일괴로 절제하여야 하며, 이를 후외측경부곽청술(poste-rolateral neck dissection)이라 부르고 있다. 후외측경부곽청술은 1962년 Rochlin에 의하여 기술된 이래 여러 저자들에 의하여 보고된 바 있다.1-6) Goepfert는 30명의 두피의 악성흑색종환자에서 후외측경부곽청술을 시행하여 이중 12명의 환자에서는 경부림프절전이가 없었으며 18명의 환자에서는 경부림프절전이가 있었고 경부전이가 있었던 2명의 환자에서 경부재발이 발생하였다고 보고한바 있으며,5) de Langen과 Vermey는 10명의 악성흑색종, 1명의 편평세포암종 그리고 1명의 Merkel cell carcinoma환자에서 후외측경부곽청술을 시행하였는데 이중 단 1명의 환자에서만 경부재발이 있었다고 보고하며 후외측경부곽청술은 후측의 두피와 경부에 발생한 악성흑색종 및 편평세포암종 환자에서 적절한 국소치료를 제공한다고 하였다.1)
후외측경부곽청술의 범위는 두판상근(splenius capitis muscle)의 절제여부에 따라 다르지만 예방적 경부곽청인 경우 혹은 치료적 경부곽청의 경우에도 전이림프절이 크지 않은 경우 두반극근(semispinalis capitis muscle)이 바닥면을 이루는 것이 일반적이다. 그러나 종양이 이 근육을 지나 깊게 침습하면 두반극근을 포함하여 후두부 근육의 광범위한 절제가 필요하다. 하지만 증례가 드물어 일반적인 후외측경부곽청술의 범위를 넘는 술식에 대한 보고는 드문 실정이다.
저자들은 최근 후두부 두피의 편평세포암종으로 수술적 치료를 받은 후 후두부 림프절에 재발하여 피부를 포함한 광범위한 후외측경부곽청술을 시행한 1례를 경험하였기에 술식과 함께 보고하고자 한다.
증례
44세 남자환자는 우측 후두부 두피에 발생한 붉고 궤양을 동반한 6×3 cm 크기의 종괴를 주소로 본원 피부과에 내원하였다. 병리조직검사상 편평세포암종으로 진단되었으며 본원의 타과로 전과되어 1998년 3월 종양절제술 및 박층피부이식을 받고 지내던 중 이전의 원발병소 하부 후경부 피하층에 종괴가 재발하여 절제술을 받았으나 다시 재발하여 방사선치료를 받던 중 종괴의 크기가 급속히 증가하여 동년 9월 본과로 전과되었다. 당시 방사선치료는 총 6,400 cGy를 시행받았으며, 본과에 내원당시 이학적 소견상 과거의 원발병소 부위는 이상이 없었으나 우측 후경부 피하층에 7×5 cm의 종괴가 촉지되었으며 동일한 위치의 피부에 1.5×1.5 cm 크기의 종괴 두개가 촉지되었고, 또한 방사선 치료에 의한 심한 피부염이 동반된 상태이었다. 전산화 단층촬영소견상 우측 후경부의 대부분을 차지하는 종괴가 관찰되었으며 이 종괴는 우측 후두부 골면과 유착되어 있었고 후두하부(suboccipital area)를 채우고 있었다. 종괴안에는 괴사된 부분이 있었으며 종괴는 비교적 주위와의 경계가 명확하였다(Figs. 1 and 2). 전경부의 림프절은 촉지되지 않았으며 원격전이는 없었다.
방사선 치료가 끝난지 4주후 방사선에 의한 피부염이 호전되어 구제수술을 다음과 같이 시행하였다. 환자의 자세를 앙와위(supine position)로 취한 후 두경부를 병소의 반대쪽으로 외전하여 우측 후두부가 충분히 노출되도록 한다음 동측 경부와 더불어 대흉근피판을 위해 전흉부를 준비하였다. 피부절개는 후두부의 이전 수술에 의한 반흔을 포함하고 피부에 돌출된 두 개의 종괴를 포함할 수 있도록 8×7 cm의 타원형의 피부절개를 가한 후 이 타원의 외하측에 연결하여 전경부에 달하도록 수평절개를 가하였다(Fig. 3). 광경근하부(subplatysmal plane)로 피판을 올린 후 경부곽청은 경정맥림프절에서부터 시작하여 후두부쪽으로 진행하였다. 시료가 견갑거근(levator scapula muscle)의 외연을 넘어간 후에 승모근(trapezius muscle)과 두판상근을 절제에 포함하여 종괴에 접근하였다(Fig. 4) 경부곽청시료와 종괴를 일괴로 절제하고 안전거리를 두기위하여 하후두부의 근육을 같이 절제하여야 하였다. 절제에 포함된 근육은 승모근의 상부, 두판상근, 두반극근, 대, 소 후두직근(posterior rectus capitis major and minor muscle), 그리고 상두사근(oblique capitis superior muscle) 등 이었다. 또한 대후두신경(greater occipital nerve)과 후두동맥(occipital artery)은 결찰하였다. 수술소견상 후두골막은 정상이었고, 골파괴소견도 없었다. 종괴는 일괴로 절제가 가능하였으며 절제연은 모두 음성이었다(Figs. 5 and 6). 수술후 남은 피부의 결손은 동측의 대흉근피판으로 재건하였다(Fig. 7). 술후 병리조직검사상 경정맥 림프절로의 전이는 관찰되지 않았으며 종괴는 편평세포암종이었고 종괴의 범위가 광범위하여 세부적인 림프절의 구분은 불가능하였고 후두하 림프절로의 전이로 추정하였다. 환자는 술후 10일째 퇴원하였고 술후 15일째 시행한 전산화단층촬영소견상 이상소견은 없었다(Fig. 8). 환자는 현재 술후 4개월째 무병생존상태로 추적관찰 중이다.
고찰
후외측경부곽청술의 적응증은 양측 외이도를 연결한 관상면을 기준으로 하여 그 후방의 두피에서 발생한 악성흑색종 혹은 편평세포암종의 경부전이에 대하여 예방적 혹은 치료적 림프절 절제를 하는 경우이다. 원발병소의 위치에 따라 상기 관상면의 중앙에 위치하거나 이에 가까운 경우에는 기존의 경부곽청술과 더불어 후외측경부곽청술을 동시에 시행할 수도 있다.1) 후외측경부곽청술에서 제거되는 구조는 경부 Level Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ의 림프절과 표층 및 심층 후두하림프절, 이개후림프절, 그리고 승모근의 상부이다. 저자에 따라 두판상근을 절제하는 저자와, 이를 보존하는 저자가 있는데 이는 심층 후두하 림프절을 어떻게 절제하는 가에 달려 있다.2-5) 흉쇄유돌근, 경정맥, 그리고 부신경의 절제여부는 전이림프절의 크기, 위치 및 범위에 따라 다르다. 저자들의 예에서는 구제수술례로 광범위한 침습이 있어 경정맥을 제외한 흉쇄유돌근과 부신경을 모두 절제하였다.
술식의 순서는 원발병소의 절제로부터 시작하여 경부곽청으로 진행하는 저자도 있으나 저자들은 통상의 경부곽청과 같이 경부곽청을 시작하여 원발병소쪽으로 진행한 다음 원발병소와 함께 일괴로 절제하는 것이 옳다고 생각한다.6) 이를 위하여는 경정맥림프절부터 절제하기 시작하여 뒤쪽으로 절제를 옮겨가서 두피의 원발병소를 제거하여야 하며 부신경을 보존하는 경우에는 경정맥림프절시료를 부신경아래에서 회전하여 후상부로 견인하면 될 것으로 생각된다.
후외측경부곽청술의 통상의 수술범위는 두반극근이 바닥면을 이루나 이 근육을 절제하는 경우에는 보다 심층의 후두부 구조에 대한 해부학적 지식이 필요하다(Fig. 9). 두반극근의 하층을 이루는 근육은 두 개의 후두직근과 두 개의 두사근(oblique capitis muscle)이다. 이 네 개의 근육을 후두하근육(suboccipital muscle)이라 부른다. 후두하근육은 두개골을 신전시키며, 두개골과 환추골(atlas)을 동측으로 회전시키는 역할을 한다. 두 개의 두사근과 대후두직근이 이루는 삼각을 후두하삼각(suboccipital triangle)이라 부른다. 이 삼각의 바닥은 단단한 후환추후두골막(posterior atlanto-occipital membrane)이 채우고 있으며 이 안으로 척추동맥이 지나간다. 두반극근보다 심층의 절제시에 주의할 구조는 후두동맥과 대후두신경이다. 특히 후두동맥의 종말분지와 하행분지를 주의하여야 한다. 종말분지는 상두사근의 외측에서 하행분지로 나뉘어 위로 주행하여 두피에 분포하게되며, 이때 두반극근을 뚫고 대후두신경과 함께 주행하므로 경부곽청범위의 상단에서 결찰하게 된다. 하행분지는 후두동맥의 가장 큰 분지로 종말분지로부터 분리된 후 내려오다 표층분지(superficial branch)와 심층분지(deep branch)로 나뉜다. 표층분지는 두판상근와 두반극근 사이에 위치하며 횡경동맥(transverse cervical artery)의 상행분지와 문합한다. 심층분지는 두반극근와 경부근육사이에 위치하고 쇄골하동맥의 늑골경동맥(costocervical trunk)의 심층경동맥(deep cervical artery)과 문합한다. 이 문합은 경동맥과 쇄골하동맥사이의 중요한 보조순환(collateral circulation)을 형성하고 있다. 두반극근의 심층에서 시료를 일괴로 절제하기 위하여는 상기 혈관 위치의 숙지가 필요하다. 대후두신경은 하두사근의 하부에서 올라와 두반극근과 승모근을 뚫고 분포한다. 저자들의 예에서는 후두동맥의 종말분지와 하행분지를 모두 결찰해야 하였으며 대후두신경도 희생해야 하였다. 척추동맥은 단단한 환추후두골막속에 있으므로 심층의 절제를 하여도 충분히 보호할 수 있었다.
REFERENCES
1) de Langen ZJ, Vermey A. Posterolateral neck dissection. Head Neck Surg 1988;10:252-6.
2) Wander JV, Chaudhuri PK. Dissection of the posterior part of the neck. Surg Gynecol Obstet 1976;143:97-100.
3) Fischer SR, Cole TB, Seigler HF. Application of posterior neck dissection in treating malignant melanoma of the posterior scalp. Laryngoscope 1983;93:760-5.
4) Rochlin DB. Posterolateral neck dissection for malignant neoplasm. Surg Gynecol Obstet 1962;115:369-73.
5) Goepfert H, Jesse RH, Ballantyne AJ. Posterolateral neck dissection. Arch Otolaryngol 1980;106:618-20.
6) Plukker JTH, Vermey A, Roodenburg, Oldhoff J. Posterolateral neck dissection: Technique and results. Br J Surg 1993;80:1127-9.
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