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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(5): 656-659. |
| Four Cases of Primary Tuberculosis of the Nasal Cavity. |
| Tae Seop Kim, Soeng Kook Park, Choon Keun Park |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Inje University, Pusan Paik Hospital, Pusan, Korea. sinus4@chollian.net |
| 원발성 비강결핵 4례 |
| 김태섭 · 박성국 · 박춘근 |
| 인제대학교 의과대학 부산백병원 이비인후-두경부외과학교실 |
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| 주제어:
결핵ㆍ비강. |
| ABSTRACT |
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The mid-twentieth century witnessed a dramatic decline in the incidence of tuberculosis, largely because of great strides made in public health and the advent of anti-tuberculosis agents. Recently, however, there has been a steady and progressive increase in the number of reported cases on a global level and extrapulmonary tuberculosis has likewise dramatically increased. Nasal tuberculosis, in particular, are rare and its primary case, among others. is extremely rare. Most cases have been diagnosed by characteristic histological findings and response to anti-tuberculosis medication. Recently, the authors have experienced four cases of tuberculosis of the nose without tuberculosis of other sites. They were diagnosed as tuberculosis after tissue biopsies. The patients were treated medically with anti-tuberculosis agents and their complaints were resolved during the follow up. |
| Keywords:
TuberculosisㆍNasal cavity |
서론
20세기 중반 이후 공공의료의 발전과 항결핵제의 개발로 인해 결핵의 발병률은 큰 감소를 보여 왔으나 1986년 이후 다시 전세계적으로 결핵의 발생이 꾸준히 증가하고 있으며 폐외결핵 또한 급격히 증가하는 추세에 있다.1) 비강 혹은 부비동의 결핵은 매우 희귀하며 그중 원발성은 더욱 드물다. 비강결핵은 대부분 특징적인 조직검사소견이나 항결핵제에 대한 반응에 의해 진단되어 질 수 있다.1) 최근 저자들은 다른 부위의 결핵이 없이 비강의 조직검사결과 원발성 결핵으로 진단된 4례를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증례
증례 1
46세 여자환자로 3년 전부터 지속된 좌측 이루를 주소로 1995년 11월에 처음 내원하였다. 이경검사에서 좌측 고막의 중심부의 천공과 농성이루를 보였으며 전비경검사에서 우측 하비갑개에서 육아종성 종물이 발견되었고 그 외의 부분은 특이소견을 보이지 않았다. 좌측 이루에 대한 균배양검사를 시행하여 Proteus mirabilis가 배양되었으며 외래에서 하비갑개의 종물에 대하여 시행한 생검에서 건락성 괴사와 표피양세포, Langhans 거대세포 및 림프구 침윤을 가진 전형적인 만성 육아종성 염증 소견을 보이는 결핵소견을 보였다(Figs. 1 and 2). 과거병력에서 특이할 만한 사항은 없었으며 흉부 방사선 소견은 정상이었고 부비동 X-선 검사에서도 정상소견을 보였다. 좌이의 만성화농성 중이염 및 비강결핵 진단하에 만성화농성 중이염에 대한 치료와 병행하여 항결핵제인 isoniazid 300 mg, rifampicin 600 mg, ethambutol 800 mg, pyrazinamide 1250 mg을 1일 1회씩 9개월간 투여하였으며 외래 통원치료를 하는 동안 증상의 호전과 병소의 소실을 관찰할 수 있었다.
증례 2
35세 여자환자로 1개월 전부터 좌측의 비폐색 및 후비루가 있어 1995년 11월에 내원하였다. 전비경 검사에서 좌측 하비갑개가 전반적으로 비후되어 있으면서 흰색의 막양성 종물이 점막을 덮고 있었고 우측 하비갑개의 비후와 함께 비중격이 우측으로 만곡되어 있었다. 또한 비인강에서 흰색의 위막이 좌측 이관입구를 덮고 있는 것이 관찰되었다. 외래에서 좌측 하비갑개에 대한 생검을 시행하여 결핵소견을 확인하였다. 과거력에서 1년 전 좌이의 장액성 중이염으로 환기관삽입술을 시행한 적이 있었으며 흉부 방사선 소견은 정상이었고 부비동 단순 X-선 촬영에서 좌측 상악동이 전체적으로 혼탁된 소견을 보였다. 비강결핵 진단하에 항결핵제인 isoniazid 300 mg, rifampicin 600 mg, ethambutol 800 mg을 9개월간 투여한 후 외래 통원치료중 증상의 호전과 병소의 소실을 관찰할 수 있었다.
증례 3
41세 여자환자로 15일 전부터 양측 비폐색 및 후비루가 있어 1997년 5월에 본원에 내원하였다. 전비경 검사에서 양측 비강내의 비중격, 중비갑개, 하비갑개를 포함한 점막 전체가 표면이 거칠며 전반적으로 비후된 소견을 보였고 진한 점액농성 비루를 보였다. 외래에서 좌측 하비갑개 점막의 일부와 천자용 바늘을 이용하여 채취한 상악동점막에 대한 생검을 시행하여 결핵소견을 확인하였다. 과거력에서 특이사항은 없었으며 흉부 방사선 소견은 정상이었고 부비동 전산화 단층 촬영에서는 좌측 상악동 및 사골동에 연부조직음영이 관찰되었고 양측 비강내에도 연부조직음영이 가득차 있었다(Fig. 3). 비강결핵 진단하에 항결핵제인 isoniazid 300 mg, rifampicin 600 mg, ethambutol 800 mg을 12개월간 투여하였으며 경과 관찰중 양측 비강점막의 비후가 소실되었고 점액농성 비루도 보이지 않아 치료 6개월 후에 시행한 부비동단층촬영상 우측 상악동점막의 비후를 제외하고는 병변이 소실된 소견을 보였다(Fig. 4).
증례 4
30세 여자환자로 내원 2개월 전부터 좌측 비폐색 및 비루가 있어 1998년 8월에 내원하였다. 전비경 검사에서 좌측 하비갑개의 점막표면이 거칠며 흰색의 가동성 종물이 덮고 있는 것이 관찰되었고 쉽게 출혈하는 소견을 보였으며 좌측 비강내에서 진한 점액성 비루를 보였다. 외래에서 좌측 하비갑개에 대한 생검을 시행하여 결핵소견을 확인하였다. 과거력에서 특이사항은 없었고 초진 당시 임신 21주째의 임산부였으며 흉부 방사선 소견은 정상이었다. 부비동 자기공명술을 시행한 결과 좌측 비강내에 비갑개를 침범한 종물과 함께 양측 상악동 및 전두동 점막의 점막이 비후된 소견을 보였다(Fig. 5). 비강결핵 진단하에 항결핵제인 isoniazid 300 mg, rifampicin 450 mg, ethambutol 800 mg을 2개월째 투여하며 경과관찰 중이다.
고찰
결핵은 신체 모든 장기나 기관에 생길 수 있으며, 상기도에는 특히 후두, 비인강에 많으며 그 외 편도, 연구개, 후두갑개, 구강점막, 비강 등도 드물게 침범되는 것으로 되어있다.2) 비강결핵은 대개 속발성이나 드물게 원발성으로 발생한다.2)
원발성은 비결핵, 부비동결핵 모두 극히 드문 것으로 알려져 있으며 이는 비강 및 부비동 점막은 섬모운동 등의 방어작용과 점액 등에 의한 살균효과에 의해 결핵균이 자라기에 좋은 조건이 아니기 때문이다.
감염경로는 대기중의 결핵균에 의해 직접 감염 되거나 객담포말 등에 포함된 결핵균이 호흡시 비강과 부비동에 침범 가능하지만 국소적 상처 등에 의해 섬모운동의 장애를 초래하는 경우나 영양실조, 쇠약상태 등 숙주의 저항력이 약화된 상황에서 감염이 용이하며 규폐증환자와 같이 이물질에 장기간 노출된 경우도 원발성 감염의 중요한 원인 인자가 된다. 이에 반해 속발성 감염은 폐결핵에서 객담 또는 객혈 등으로 운반된 결핵균이 비강내 점막의 손상부로 감염되거나, 폐결핵이나 후두결핵에서 혈행성으로 감염된다.2-5)
비결핵의 발생빈도는 Goguen과 Karmody1)는 여자에서 남자에 비해 3배로 많고 환자의 나이는 6세에서 73세까지이며 평균연령 43세라고 하였으며 Hwang 등2)은 36세의 여자에서 2례의 발생을 보고하였고 Park 등5)은 31세에서 68세까지의 여자 3례와 54세의 남자 1례를 보고하여 여자에서의 발생이 많은 것을 보였다. 본 증례에서도 모두 30세에서 46세인 여자에서의 발병을 보였다.
비결핵의 임상양상은 초기에는 별다른 증상이 없는 경우도 있으며 진행되면 비폐색감, 비내가피, 비건조감이 나타난다. 비중격 천공은 심한 경우 발생하며 주로 연골부 천공을 유발하게 되고 비출혈, 비루가 주로 말기에 나타난다. 비결핵의 진행중 비루관의 폐쇄, 복시, 안검하수, 안검부종, 결핵성중이염, 부비동염, 뇌막염을 일으키기도 한다. Hwang 등2)은 가피형성과 비폐색 또는 후비루를 초기증상으로 하는 2례를 보고하였고 Park 등5)의 경우에서는 비폐색이 주소인 2례와 협부 종창이나 둔통을 호소하는 2례를 보였다. 본 논문에서의 증례 1에서 환자는 아무런 증상을 느끼지 못하였으나 다른 부위의 진단을 위한 이학적 검사를 시행하던중 우연히 병변이 발견되어 진단된 경우였다.
호발부위는 비중격, 비갑개, 비강저부의 순으로 발생하며 양측을 침범하는 경우도 있다.1)
병리조직학적으로 비결핵은 궤양형과 증식형의 두가지 형태로 나뉘어진다. 이 중 궤양형은 주로 폐결핵에서 속발성으로 발생하며 호발부위는 비중격과 하비갑개이며 궤양형성을 주로 한다. 병소에서 결핵균을 증명할 수 있으며 예후는 불량하다. 증식형은 대부분의 원발성 비결핵에 해당되며 결핵종을 형성하는 형과 미만성침윤성증식형이 있는데 결핵종을 형성하는 형이 더 흔하다.2)5-7)
진단을 위해서는 자세한 병력과 철저한 이학적검사가 가장 중요하다. 결핵에 대한 과거병력에 대해 자세한 문진을 시행하여야 하며 임상소견상 비내의 육아조직, 궤양, 선홍색의 결절성 비후를 보일 때 비결핵을 의심할 수 있다. 흉부 X-선촬영을 시행하여 폐결핵의 유무를 확인해야 하며 부비동 X-선 촬영 및 부비동 단층촬영을 시행하여 부비동 내의 병변에 대한 진단을 시행한다. 비강내 병변에 대한 조직검사상 전형적인 결핵결절이 관찰되거나 환자의 분비물이나 조직에서 결핵균이 확인되면 확진할 수 있으며 배양검사에서 결핵균이 확인될 확률은 낮다.1)5)8) 근래에는 polymerase chain reaction을 이용하여 보다 진단의 정확성을 얻을 수도 있으나 널리 보급되어져 있지 않고 아직 감수성과 특이성에 대한 완전한 연구가 이루어져 있지 않으므로 그 이용이 제한적이다.1)9) 저자들이 경험한 4례는 모두 흉부 X-선 소견상 정상 소견을 보여 원발성으로 판단할 수 있었고, 증례 4에서는 임신 중으로 방사선 노출의 위험을 피하기 위해 자기공명영상을 시행하였다.
비강결핵과 감별할 질환은 비강에 육아종성 병변을 나타내는 감염성, 염증성 및 신생성 질환들인데 감염성 질환으로는 매독, 비경화증(rhinoscleroma), 방선균증(actinomyco-sis), Leishmaniasis 등이 있으며 염증성 및 신생성 질환으로는 Wegener's granuloma, sarcoidosis, 악성육아종(lethal midline granuloma), 흡인성육아종(inhalation granuloma), 이물 저류(foreign body retention)에 의해 발생한 육아종 등이 있다.1)2)4)5)
치료에 있어서 가장 중요한 점은 항결핵요법과 더불어 비루 및 가피의 제거, 빈번한 세척을 시행하여 국소적인 청결을 유지하는 것이다.8) 항결핵제 처방은 폐결핵과 차이는 없으며 단기요법과 동일한 처방으로 1년 이상 길게 치료하는 것이 안전한 방법이다.4) 본 논문에서도 증례 1, 2와 3에서는 항결핵제요법만으로 병변의 완전한 소실을 볼 수 있었다.
예후는 호흡기 계통 등 다른 결핵과 같이 조기진단에 좌우되며 신속하게 치료를 시작할수록 좋은 예후를 나타낸다. 병리조직학적 분류중 증식형이 예후가 좋다.7)
REFERENCES
1) Goguen LA, Karmody CS. Nasal tuberculosis. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:131-5.
2) Hwang JH, Jin DS, Chai YH, Lee KO. Two cases of primary tuberculosis arising in nasal cavity. Korean J Otolaryngol 1995;38:1273-6.
3) Paik SI, Kang JS. A case of primary tuberculosis of the maxillary sinus. Korean J Otolaryngol 1989;32:365-9.
4) Jung HH, Hwang SJ, Chu KC, Shin HS. A case of primary maxillary sinus tuberculosis. Korean J Otolaryngol 1985;28:197-201.
5) Park JH, Lee BJ. Four cases of sinonasal tuberculosis. Korean J Otolaryngol 1998;41:126-9.
6) Sharan R. Primary tuberculosis of the nose. Practitioner 1981;225:1506-7.
7) Page JR, Jash DK. Tuberculosis of the nose and paranasal sinuses. J Laryngol Otol 1974;88:579-83.
8) Waldham SR, levine HL, Sebek BA, Parker W, Tucker HM. Nasal tuberculosis: A forgotten entity. Laryngoscope 1981;91:11-6.
9) Clarridge JE, Shawar RM, Shinnick TM. Large scale use of polymerase chain reaction for detection of mycobacterium tuberculosis in a routine mycobacteriology laboratory. J Clin Microbiol 1993;31:2049-56.
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