|
|
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(5): 576-581. |
| Direction Changing Positional Nystagmus from Canalolithiasis and Cupulolithiasis of Lateral Semicircular Canal. |
| Woon Kyo Chung, Won Sang Lee, Moon Suk Kim, Joo Hwan Lee, Sei Young Lee |
| Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea. |
| 외측반규관 기원의 양성발작성 두위안진 |
| 정운교 · 이원상 · 김문석 · 이주환 · 이세영 |
| 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
|
|
|
|
|
| 주제어:
방향변화성 두위안진ㆍ외측반규관 이석증ㆍ양성발작성 두위변환성 어지러움증. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Clinical features of positional nystagmus may be different according to the etiology. Thus, efforts have been made to find out etiologies of various positional nystagmus. Until recently, positional vertigo was thought to arise from lesions of central nervous system.
However, more recent investigations suggest that the peripheral lesion may be the main cause. Moreover, there have been some reports suggesting that directional changing positional nystagmus occurs due to canalolithiasis and cupulolithiasis of the lateral semicircular canal. The objectives of the study were to investigate the etiologies and clinical aspects of DCPN (direction changing positional nystagmus) from canalolithiasis and cupulolithiasis of the lateral semicircular canal, and to assess the effectiveness of the treatment.
MATERIALS AND METHODS:
Among 15 patients with DCPN, 9 patients showed nystagmus compatible with canalolithiasis of lateral semicircular canal and 6 patients with cupulolithiasis of lateral semicircular canal. Patients with cupulolithiasis and canalithiasis of the lateral semicircular canal did not respond to physical therapy for posterior semicircular canal. However, they were completely recovered by reposition maneuver for the lateral semicircular canal with or without using vibrator although 3 of them had recurred symptom. Four patients had BPPV of the posterior semicircular canal prior to the development of DCPN and 3 patients underwent the treatment of previous Meniere's disease.
CONCLUSION:
The patients with DCPN were due to canalithiasis and cupulolithiasis of the lateral semicircular canal, and physical therapy for lateral semicircular canal was rewarding. |
| Keywords:
Direction changing positional nystagmusㆍBenign paroxysmal positional vertigoㆍCupulo- and canalolithiasis of lateral semicircular canal |
서론
후반규관의 병변인 양성 발작성 두위변환성 어지러움증을 제외하고 머리의 특정 위치에 따라 발생하는 두위안진은 주로 중추성 병변에서 발생하는 것으로 알려져 왔다.1) 특히 머리의 위치에 따라 안진의 방향이 바뀌는 경우는 방향전환성 두위안진(direction changing positional nystagmus)이라 하며 주로 중추신경계의 이상시에 발생하는 안진으로 보고되었다.2) 그러나 최근 방향전환성 두위안진을 보이는 경우 안진의 특성에 따라 외측 반규관의 canalolithiasis나 cu-pulolithiais에 의한 병변이 주된 병리 생리기전으로 보고되었으며 이에 대한 관심이 증가하고 있다.3)
양성 발작성 두위변환성 어지러움증에서 안진의 생리기전은 후반규관의 cupulolithiasis나 canalolithiasis로 이해되고 있다. 1985년 McClure는 이러한 병리기전이 후반규관외에 외측반규관에서도 발생할 수 있으며 외측반규관의 canalolithiasis로 발생하는 두위안진은 머리를 누운상태에서 좌우측으로 돌릴 경우 방향은 향지성(geotropic)이며 안진의 기간은 일시적으로 발현된다고 하였다. 또한 병변쪽으로 머리를 돌릴 경우가 건측으로 돌릴 경우보다 더 강한 안진이 발현된다고 하였다. 외측 반규관의 cupuloli-thiasis로 발생한 두위안진은 방향이 반향지성(ageotropic)이며 안진의 지속기간은 머리를 좌우측으로 돌린 상태를 유지할 경우 계속해서 발현되는 두위안진이 보인다고 알려져 있다(Table 1).4) 그러나 방향전환성 두위안진은 외측반규관의 canalolithiasis 및 cupulolithiasis 외에 다른 병변에서도 발현이 될 수 있다.5)
본 연구자들은 방향전환성 두위안진을 보이는 환자의 안진의 특성을 분석하고 발현되는 임상 양상을 비교 분석하여 향후 방향전환성 두위안진의 병리기전을 이해하고 이들의 진단 및 치료결과를 알아보고자 하였다.
재료 및 방법
연구대상은 1997년 6월부터 98년 2월까지 세브란스병원 이비인후과 어지러움증 진료실에서 두위변환성 어지러움증으로 진단받은 165명의 환자를 대상으로 전기안진검사에서 Table 1의 기준하에 안진의 방향과 지속시간에 합당하는 방향전환성 두위안진을 보인 15명의 환자를 대상으로 하였다(Table 1). 진단은 어지러움증의 특성을 평가하기 위해 병력검사, 순음청력검사, 이신경학적검사 및 전기안진검사를 포함한 평형기능검사를 시행하였으며, 중추성 병변 유무를 확인하기 위하여 뇌자기공명검사를 시행하였다. 전기안진검사는 암실에서 전기안진기(Nicolet Nystar Plus version 4.33)를 이용하여 개안상태로 하였으며, 자발안진의 측정과 시추적검사, 단속운동검사, 시운동검사, 시운동후안진검사를 시행하였으며, 냉온교대온도안진검사를 시행하였다. 두위검사는 전기안진기하에서 암시야에서 앙와위에서 머리를 중앙으로 하는 자세를 취한 뒤에 머리를 좌측으로 하여 안진을 기록하고 다시 중앙으로 머리의 위치를 세운 뒤에 우측으로 머리를 돌려 안진을 기록하였다. 안진의 기록은 적어도 머리의 위치를 바꾼 뒤에 30초 이상 기록하였으며 안진이 측정되면 안진이 소실될 때까지 측정하였다. 앉은 자세에서 뒤로 눕히면서 머리를 중앙으로 hanging 후 안진을 기록한 뒤에 다시 앉은 자세에서 안진을 측정하였다. 또한 Hallpike 자세인 좌우측으로 머리를 hanging 위치로 변화시켜 두위안진을 측정하였다.
두위안진을 안진의 방향과 지속시간에 따라 2가지로 구분하였다. Canal 형태는 두위안진이 향지성으로 안진의 기간이 일시적으로 발현되는 경우이며(Table 1, Fig. 1), cupula 형태는 안진의 방향이 반향지성으로 안진의 발현기간이 지속적으로 발현되는 경우로(Fig. 2) 하였다. 임상 양상의 분석은 두위안진을 유발한 가능한 원인 및 연령분포, 두위안진이 수직성분의 안진을 가지고 있는지의 여부, 재발성 여부, 어지러움증의 발현기간, 두위안진의 검사시에 두위변화로 한 자세를 계속 유지할 경우 방향의 변환성 여부, 치료 효과로는 후반규관의 축에 맞는 modified Epley 치료법에 대한 효과 및 외측반규관에 부합되는 두위의 운동과 진동기를 이용한 치료의 효과를 분석하였다. 외측 반규관에 부합되는 물리치료 방법은 환자를 앙와위로 누운 상태에서 머리를 병변쪽으로 90도 돌린 뒤에 건측 방향으로 머리를 90도씩 돌려 최종 몸을 복와위 자세를 취하게 하였으며 각 위치에서의 유지 시간은 5분간 하였다.
결과
대상 환자 15명중에서 두위안진의 특성에 따른 분포를 보면 canal 형태는 9례, cupula 형태는 6례이었다. 환자의 성별분포는 여자가 11명, 남자가 4명으로 여자가 많았다. 연령은 cupula 형태의 경우 6명 모두 60세 이상에서 발병되었으며, canal 형태의 경우에도 60세 이상이 5명으로 고령에서 많은 발병을 하였다. 어지러움증의 기간은 1주에서 1개월이 대부분이었으나 많게는 1개월에서 10년까지 지속된 경우가 있었다(Table 2). 원인별 분석은 두가지 형태 모두 두부외상, 메니에르병을 동반하는 경우가 많았으며 일부 특별한 원인을 알 수 없는 경우도 있었으나, canal 형태중 2례에서는 다른 형태의 두위변환성 어지러움증으로 물리치료를 하기 위하여 두위의 변화를 주었을 때 발병하였다(Table 3).
두위변환성 어지러움증은 canal과 cupula 형태에서 환자의 50% 이상이 재발하는 양상을 보였다. Canal 형태에서는 9명중 3명이, cupula 형태에서는 6명중 2명의 환자에서 두위안진이 수직성분을 포함하고 있었다(Table 4). 물리치료인 정복요법(reposition therapy)에 대한 반응은 후반규관에 대하여 합당하는 modified Epley법에서는 반응을 보이지 않았으나 모두 외측 반규관의 축에 합당하는 정복요법으로 치료되었다. 한 방향으로 두위를 계속 유지할 경우 안진의 방향이 바뀌는 동일 자세 방향전환성 두위안진(direction changing positional nystagmus in single head posit-ion)은 canal 형태의 4례에서만 관찰되었다(Fig. 3).
고찰
두위안진은 Barany에 의하여 처음으로 머리의 특정 위치를 유지할 때 발생하는 안진으로 전정계의 질환이 있는 경우 중요한 하나의 증상으로 정의하였으며6) 그후에 1956 년 Aschan7)은 두위안진을 특성에 따라 3가지로 구분하여 Ⅰ형의 경우는 안진의 지속시간이 지속적으로 발현되면서 방향이 두위의 위치에 따라 변화하는 경우로 주로 중추성 병변 특히 소뇌의 병변이나 후두개와의 병변시에 발생한다고 하였다. Ⅱ형의 경우는 안진의 기간이 지속적이며 안진의 방향은 일정하게 발현되는 특성으로 주로 말초전정계의 질환의 경우2)6)8)에서 발현되고 일부 중추성 원인인 소뇌충부의 성상세포종등의 병변시에 나타나는 것으로 보고하였고,9) Ⅲ형은 안진의 방향과 관계없이 지속시간이 일시적인 안진의 경우로 양성발작성 두위변환성 어지러움증에서 발현되는 것으로 보고하였다. 그후에 대부분의 두위안진이 중추성 병변에서 발생하고 후반규관의 병변인 양성 발작성 두위변환성 어지러움증에서 일부 특징적인 안진의 형태로 두위안진이 발생하는 것으로 알려져 보고되었으나 점차 말초전정계의 병변으로 인한 두위안진이 주목받기 시작하였다.
양성 발작성 두위변환성 어지러움증의 생리기전으로는 1969년 Schuknecht10)에 의하여 보고된 이래로 후반규관의 내림프액내에 유동성 퇴행성 조직파편에 의한 canalolithiasis이론11)12)과 유동성 퇴행성 조직파편이 cupula에 유착되는 cupulolithiasis이론10)에 의하여 발생되는 안진으로 임상적인 연구가 많이 진행되었다. 1985년 McClure는 이러한 canalolithiasis의 기전이 외측 반규관에서도 발생할 수 있다고 처음으로 제안하였고 이때 발생되는 안진은 두위의 위치에 따라 방향이 바뀌는 방향전환성 두위안진이라고 보고하였다.3) 외측반규관의 canalolithiasis에서 발생하는 안진의 기전은 Fig. 4에서와 같이 설명하였다. 난형낭반에서 떨어져 나온 탄소 석회화 결정이 외측반규관에 들어가서 머리를 빠르게 회전시킬 때 지구의 중력방향으로 결정이 움직임으로써 안진이 발생하는 것으로, 누운 상태에서 머리를 병변쪽으로 회전시킬 때 조직파편이 팽대부의 방향으로 이동하여 향지성 안진을 발생시키고 건측으로 회전시에도 역시 향지성 안진을 발생시킨다. 또한 cupulolithiasis이론(Fig. 5)에 의하여 팽대정에 조직파편이 유착된 경우에는 누운상태에서 머리를 병변쪽으로 돌린 경우에는 canalolithiasis의 경우와는 반대로 팽대정이 편이되어 반향지성 안진이 발생된다고 알려졌다.4)13)
병변이 외측반규관의 canalolithiasis인 두위안진은 향지성으로 일시적으로 발현되며 병변쪽으로 머리를 돌릴 경우가 건측으로 돌릴 경우보다 더 강한 안진이 발현되는 것으로 알려져 있으며, cupulolithiasis인 경우는 안진의 지속기간은 머리를 좌우측으로 돌린 상태를 유지할 경우 계속해서 발현되는 특성을 보인다고 알려져 있다.4)
본 연구에서 방향 전환성 안진의 원인으로는 미상이 가장 많으며, 두부외상, 메니에르병 등이었으며 이는 양성 발작성 두위변환성 어지러움증의 주원인으로 보고되어있는 원인 미상, 전정신경염, 두부충격, 메니에르병 등과 비슷한 결과이다.4) Schuknecht는 난형낭의 이석에서 석회 퇴적물질이 떨어져 나올 수 있는 원인에 대하여 난형낭 이석막의 자연 퇴행변화, 미로진탕, 중이염, 귀 수술, 그리고 전정정동맥의 폐쇄등으로 이야기하였다.10) 본 연구에서 canal 형태의 경우 후반규관의 두위변환성 어지러움증 환자를 물리치료를 하다가 변환되는 경우가 있었으며, cupula 형태의 방향전환성 두위안진을 보인 환자에서 역시 물리 치료도중에 canal 형태의 방향전환성 두위안진을 보인 경우가 있었다. 이는 석회화 물질이 내림프내에 유동하면서 두위의 변화에 따라 반규관의 어느 부분이든지 침범할 수 있기 때문에 가능할 것으로 사료되며, 이는 Baloh등이 후반규관의 양성 발작성 두위변환성 어지러움증환자를 물리치료하는 과정에서 방향전환성 두위안진으로 전환됨을 보고한 것과 같은 결과다.4)
Schuknecht는 외측 반규관의 병변에 의해서 발현되는 방향전환성 두위안진은 순수한 수평안진이며, 병변쪽으로 머리를 돌리는 경우가 건측으로 돌릴 경우 보다 심한 안진이 유발된다고 보고하였지만10) 본 연구의 결과에서 보면 ca-nal 형태와 cupula 형태의 경우 환자의 3분의 1에서 수직성분의 안진을 보였다. 이는 여러개의 반규관의 병변을 고려할 수 있는 결과로 사료된다.
방향전환성 두위안진을 보인 환자의 연령을 보면 주로 60세 이상의 고령층에서 많이 발생이 되었는데 많은 환자에서 두번 이상의 재발을 보였으며 특히 canal 형태의 경우 50% 정도의 환자가 3회 이상의 재발을 하였다. 이는 양성 발작성 두위변환성 어지러움증의 원인중에 내이의 허혈이 이석의 불완전한 형성을 초래하여 쉽게 발생할 수 있다는 원인기전과 같이 생각한다면 고령층의 환자에서 많이 발생할 수 있으리라 이해할 수 있으며,10) 또한 이석기관의 퇴행성 변화에 의한 유동성 석회화 물질이 나이가 들면서 쉽게 발생할 수 있기 때문이라고 추측할 수 있다.
외측 반규관의 canalolithiasis나 cupulolithiasis의 경우 치료는 외측 반규관의 축에 맞추어 물리치료를 하는 것이 효과적이라고 알려져 있다. Baloh등13)은 1993년 외측 반규관의 병변시에 앙와위로 누운 상태에서 건측으로 180도 복와위 위치로 하여 몸을 돌려 canal내의 석회화 물질을 빼는 물리 치료를 시도하였으나 치료에 실패하여 효과적인 물리치료방법이 없다고 보고하였다. 그러나 1994년 Lempert14)는 앙와위로 누운상태에서 병변 방향으로 머리를 돌린 뒤에 건측으로 90도씩 머리를 돌려가면서 각 위치에서 30 초간 유지하는 방법으로 전부 270도 머리를 돌려 환납시키는 방법을 이용하여 좋은 효과를 보고하였다. 본 저자들은 Lempert의 방법과 유사하게 앙와위 상태에서 머리를 병변쪽으로 돌린 뒤에 건측 방향으로 90도씩 각각의 단계별로 머리를 돌리고 한 자세에서 5분 정도의 자세를 유지하였으며 최종 복와위의 위치를 한 뒤에 적어도 12시간까지 눕지 않게 하였다. 일반적으로 canal 형태의 경우는 쉽게 정복요법으로 치료가 되지만 cupula 형태의 경우는 cupula에 붙어있는 석회화 물질의 제거를 위하여 진동기를 사용하여 병변쪽의 유양돌기에 각각의 두위에 1∼2분 정도 자극한 뒤에 같은 방향으로 정복요법을 시행하였다. 물리치료에 반응을 보인 모든 환자는 1일에서 4일 이내에 방향전환성 두위안진이 소실되었다. 그러므로 Baloh가 외측반규관의 두위변환성 어지러움의 환자가 정복 요법으로 치료가 잘되지 않는다고 보고한 것과는 달리 본 연구자들은 canal 형태와 cupula 형태의 물리치료가 매우 효과적으로 모두 완치할 수 있었다. 일반적으로 물리치료후에 보통 48시간 이상 눕지 않게 하는 이유는 석회화 물질이 다시 canal내로 들어가는 것을 방지하고, 또 석회화 물질이 난형낭막에 다시 붙을 수 있는 시간을 충분히 하고자 하는 의도이나13) 본 연구에서는 실제 환자가 48시간 눕지 않게 하는 제한은 매우 힘들고 번거롭기 때문에 시행하지 않았으나 적어도 10시간 이내는 눕지 않게 하여 좋은 치료효과를 보았다.
물리치료 도중에 두위안진의 특성이 바뀐 환자중 한 환자는 cupula 형태의 방향전환성 두위안진으로 발현되던 환자로 두 세차례의 머리의 물리치료로 인한 움직임후에 canal 형태의 방향전환성 두위안진으로 발현된 경우가 있었다. 방향전환성 두위안진의 물리치료전에 모든 환자는 후반규관의 축에 맞는 modified Epley법을 시행하였으나 이들에 의한 물리치료에는 반응을 볼 수 없었다. 이러한 결과들은 방향전환성 두위안진이 외측 반규관의 cupulolithias-is나 canalolithiasis에 의한다는 병리기전을 뒷받침하여 주는 결과라고 생각된다.
한 방향으로 자세를 계속 유지할 경우 두위안진의 방향이 바뀌는 경우인 동일 자세 방향전환성 두위안진(direction changing positional nystagmus in single head position)은 과거 중추신경계의 병변에서 발생되는 것으로 알려졌으나15) 본 연구에서 4례의 환자에서 관찰되었다. 본 연구의 대상 환자는 모두 이신경학적인 검사에서 중추신경계의 이상을 의심할 만한 증후가 없었으며 뇌자기공명검사에서도 역시 이상을 발견할 수 없었다. 이는 1993년 Baloh등13)이 보고한 외측반규관의 canalolithiasis에서 방향전환이 되는 것을 보고한 결과와 같다. 그러므로 그동안 중추신경계의 병변에서 볼 수 있는 안진으로 알려진 동일 자세 방향전환성 두위안진은 말초전정계 이상인 외측 반규관의 canalolithiasis의 한 증후일 수 있다고 사료된다. 그러나 이에 대한 기전 및 다른 원인에 대하여는 좀더 연구가 되어야 할 것이다.
결론
결론적으로 방향전환성 두위안진은 대부분 외측반규관의 canalolithiasis와 cupulolithiasis가 주된 병변으로 발생하며 병변의 위치에 따른 특징적인 두위안진을 보이며 외측반규관의 축에 맞춘 물리 치료가 매우 효과적인 치료임을 알 수 있다.
REFERENCES
1) Watson P, Barber HO, Deck J, Terbrugge K. Positional vertigo and nystagmus of central origin. Le Journal Canadien Des Sciences Neurologiques 1981;8:133-7.
2) Citron L, Hallpike CS. A case of positional nystagmus of the socalled be-nign paroxysmal type and the effects of treatment by intracranial division of the Ⅷth nerve. J Laryngol 1962;76:28-33.
3) McClure JA. Horizontal canal BPV. J Otolaryngol 1985;14:30-5.
4) Baloh RW, Halmagyi GM. Disorders of the vestibular system. New York Oxford University Press;1996. p.328-39.
5) Sakata E, Kyoko O, Hiromichi S, Shigeru S. Positional nystagmus of benign paroxysmal type (BPPN) due to cerebellar vermis lesions. Pseudo-BPPN. Auris Naris Larynx 1987;14:17-21.
6) Barany R. Diagnose von Kraubeitsercheinungen im Berciche des Otolithen-appates. Acta Otolaryngol (Stockh) 1921;2:434-7.
7) Aschan G. The pathogenesis of positional nystagmus. Acta Otolaryngol 1961;Supplement 159.
8) Harrison MS. Notes on the clinical features and pathology of postconcussional vertigo, with especial reference to positional nystagmus. Brain 1956;79: 474-82.
9) Riesco MJS. ‘Es el vertigo aural de origin exclusivement periffe ies’. Rev Oto Rhinolaryngol 1957;17:42-54.
10) Schuknecht H. Cupulolithiasis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1969;765-8.
11) Hall SF, Ruby RRF, McClure JA. The mechanisms of benign paroxysmal ve-rtigo. J Otolaryngol 1979;8:151-8.
12) Brandt Th, Steddin S. Reply to the letter by Gordon. “Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) or bubble provoked positional vertigo?” J Neurol Sci 1992;11:31-3.
13) Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V. Horizontal semicircular canal variant of benign positional vertigo. Neurology 1993;43:2542-9.
14) Lempert T. Horizontal benign positional vertigo. Neurology 1994;44:2213-4.
15) Barber HO, Stockwell CW. Manual of Electronystagmography. 2nd ed. Mosby Company;1980. p.149-52.
|
|
|
|
PDF Links
Full text via DOI 
Download Citation 
