| Reconstruction of Hypopharynx and Cervical Esophagus Using Reversed Gastric Tube Procedure. |
| Young Mo Kim, Jung Il Cho, Jae Woong Park, Chul Ho Kim, Yoon Seok Hur |
1Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Inha University, Inchon, Korea.
2Department of General Surgery, College of Medicine, Inha University, Inchon, Korea. |
| Reversed Gastric Tube 술식을 이용한 하인두 및 경부식도 재건술 |
| 김영모1 · 조정일1 · 박재웅1 · 김철호1 · 허윤석2 |
| 인하대학교 의과대학 이비인후과학교실1;일반외과학교실2; |
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| 주제어:
Reversed gastric tube술식ㆍ하인두 및 식도 재건술ㆍ위상견인. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Among various reconstructive methods of hypopharynx and esophagus, stomachs are widely used in total esophagectomized cases. Reversed gastric tube procedure is different from gastric transposition (gastric pull-up) and the procedure was rarely reported. Present study was undertaken to evaluate the complications and results of reversed gastric tube procedure.
MAERIALS AND METHODS: A retrospective analysis was carried out on the results of reversed gastric tube procedure for the reconstruction of pharynx and esophagus at Inha University Hospital from June 1996 to January 1998. Reversed gastric tube procedure was performed in six patients ; three patients with hypopharyngeal cancer, two patients with thyroid cancer and one patient with esophageal cancer.
RESULTS:
The success rate of the transferred gastric tube was 100%. Most common complication was pulmonary complication which was treated conservatively. There was no other serious complications. Oral feeding was well tolerated within two weeks by all except for one patient in whom intestinal obstruction occurred. One thyroid cancer patient who received manubriosternotomy and upper mediastinal dissection died 6 days following the surgey because of great vessel hemorrhage in the mediastinum.
CONCLUSION:
We concluded that the reversed gastric tube procedure was a safe method of reconstruction for patients with extensive tumors involving the cervical esophagus and requiring total esophagectomy. |
| Keywords:
Reversed gastric tube procedureㆍHypopharyngeal-esophageal reconstructionㆍGastric pull-upㆍGastric transposition |
서론
하인두나 경부식도를 침범한 악성종양에서 암종을 포함한 광범위한 절제가 필요하여 일차적 봉합이 불가능한 경우, 결손부위의 재건이 필요하다. 하인두 및 경부식도의 재건방법으로는 경부조직을 이용한 국소피판술(regional flap)1)이나 다양한 근피판술(myocutaneous flap)2)3)들이 사용되어 왔다. 그러나 최근에는 조직학적 구조가 결손부위와 유사하고 일차 수술과 동시에 시행할 수 있는 인두위문합술이나 미세혈관 수술기법을 이용한 유리공장 이식술이 널리 이용되고 있다. 그러나 이러한 술식에서도 덤핑증후군(dumping syndrome), 역류, 종격동 구조물이나 폐를 압박하는 현상이 있어 이러한 단점을 보안하고 보다 더 해부학적, 생리학적으로 재건할 수 있는 reversed gastric tube술식이 제안되고 있다. 저자들은 1996년 6월부터 1998년 1월까지 광범위한 절제술후 reversed gastric tube를 이용해 인두위문합술을 시행한 6례에 대하여 임상경험, 결과, 합병증을 조사하였다.
대상 및 방법
Reversed gastric tube술식은 경부식도를 침범한 하인두암 3례와 경부식도를 침범한 갑상선암 2례, 후두를 침범한 식도암 1례에서 시행하였다. 하인두암은 병리조직학적으로 모두 편평세포암종이었고 원격전이는 없었으며, 갑상선암은 유두상암종(papillary carcinoma)이었고 후두 및 경부식도까지 침범이 있었다. 식도암은 편평세포암종이었고 후두 및 기관지까지 침범이있었다. 성별은 6례중 2례가 여자이었고, 평균연령은 56세, 병기는 모두 4병기이었다(Table 1).
술전 환자의 평가는 일반적인 검사와 전신전이여부에 대한 검사를 시행하였고, 전례에서 식도조영술, 위장관조영술 및 전산화단층촬영, 자기공명영상(magnetic resonance imaging)을 시행하여 정확한 종양의 침범부위를 측정하였다. 또한 종양이 전산화단층촬영과 자기공명영상에서 경동맥과 심한 유착이 있었던 환자 2례에서는 경동맥 혈관조영술을 통해 carotid occlusion test를 시행하였다.
3명의 하인두암 환자는 후두 및 경부식도를 침범하여 전인후두 및 식도 적출술을 시행하였고 이중 1례는 우측 경부곽청술시 전이된 림프절과 경동맥과의 유착으로 박리가 불가능하여 경동맥을 함께 제거하였다. 2명의 갑상선암 환자는 후두 및 경부식도를 침범하였고 이중 1례는 종양이 여덟번째 기관환까지 침범하여 흉골절개술(manubriotomy) 시행후 종격동림프절 절제술(mediastinal dissection)과 함께 8번째 기관환까지 제거하였다. 흉골절개부위에는 대흉근피판술(pectoralis major myocutaneous flap)을 시행하여 소공(stoma)을 만들었다. 경동맥을 전이된 림프절이 경동맥에 심한 유착을 보여 경부곽청술시 함께 제거하였다. 식도암 환자는 술전 성대마비 소견을 보여 전후두적출도 같이 시행하였고 8번째 기관환까지 종양이 침범하여 흉골제거(manubrium resection)후 종격동림프절 절제술(mediastinal dissection) 및 8번째 기관환까지 제거하였다. 흉골이 제거된 부위에 대흉근피판술을 시행하여 결손부위를 재건하고 피판 가운데 구멍을 만들어 소공을 만들었다.
위관(gastric tube)을 만드는 방법은 우측 위동맥과 우측 위대망동맥(gastroepiploic artery)을 결찰하고 공급혈관인 좌측 위대망동맥 및 단위동맥(short gastric artery) 및 비장동맥의 손상이 없도록 주의하면서 위장을 박리하고 가동화(mobilization)시켰다. 위관은 유문부(pylorus)의 3∼4 cm상방에서 시작하여 내경이 4∼5 cm 정도되게 위대만(greater curvature)를 따라서 위저부(fundus)까지 GIA stapler를 이용하여 만들었고 전례에서 미주신경을 절단하였으므로 유문부성형술(pyroloplasty)을 함께 시행하였다. 위관의 원위부 즉 유문부쪽을 경부로 끌어 올려 역전시킨후 남은 인두절개연과 문합하였다(Figs. 1, 2 and 3).
결과
인두위 문합술을 시행한 6례 중 술후 6일째 사망한 1례와 장폐쇄(intestinal obstruction)가 발생한 1례를 제외하고 4례에서 수술후 10∼14일 사이에 식도조영술을 시행하여 누공이 없는 것을 확인한 후 경구섭취가 가능하였다. 문합술은 술후 6일째 사망한 1례를 제외하고 전례에서 성공하였다. 사망한 1례는 갑상선 유두상암종 8번째 기관지까지 침범하여 흉골 절제술을 통한 종격동림프절 절제술을 시행한 예로 술후 6일째 종격동 출혈로 사망하였다. 식도암 1례는 복부 수술중 손상된 간십이지장인대(hepatoduodenal ligament)의 유착에 의한 섬유성 띠(fibrous band)로 인해 장폐쇄가 발생하여 경구 섭취가 늦어졌다. 합병증은 6례 중 3례에서 폐렴, 1례에서 무기폐가 발생하여 폐와 관련된 합병증이 가장 많았다. 경부 피부까지 종양이 침범하여 경부곽청술시 피부를 함께 제거하고, 대흉근 피판술로 재건한 하인두암 1례에서는 술후 9일째 소공주변의 대흉근 피판에 혈종과 함께 염증이 발생하여 보존적 치료하다가 술후 21일째 수술실에서 변연절제술(debridement)와 함께 구내성형술(stomaplasty)을 시행하였다. 하인두암 2례에서는 후인두 림프절(retropharyngeal lymph node)에서 종양이 재발하여 각각 술후 6개월, 7개월째 사망하였다(Table 2).
고찰
진행된 병기의 후두암, 갑상선암 및 하인두암은 경부식도의 침범을 동반하는 경우가 흔하며 이에 따라 수술시에는 종양의 절제가 광범위하므로 인두점막의 재건과 함께 섭취한 음식물의 통로를 만들어 주기 위한 재건술이 요구된다. 이러한 경우 이상적인 수술의 목표는 한번의 수술로써 합병증으로 인한 이환율이 적고, 해부학적으로나 생리적으로 정상적인 식도의 기능을 유지 할 수 있게 재건하는 것이다.
경부식도 재건술의 역사적 발전은 1886년 Mikulicz가 경부식도를 제거한 후 경부피판을 이용하여 단계적 재건을 시도한 이래로 여러 방법의 재건술이 고안되었다. 대표적인 재건술로는 국소 조직 이식판, 유리 피부이식, 소화기관을 이용한 간치술(transposition), 미세혈관 문합술을 이용한 유리이식술 등이 있으며 그 중 소화기관을 이용한 재건술은 Seidenberg 등4)이 하인두와 경부식도의 재건에 유리공장피판이식을 최초로 보고한 이래 위,5) 공장,6) 회장,6) 대장7) 등이 재료로 쓰여져 왔다. 이렇듯 다양한 재건술들 중에 어떠한 것을 선택할 것인가는 결손부위의 범위와 충분한 절제 가능성, 수술수기의 용이성, 수술후 관리의 용이성, 미용과 기능 등의 여러 관점에서 비교 선택되어야 한다.
위장을 이용한 재건술은 Denk가 동물실험에서 경부 및 복부절개를 통하여 경열공적 식도절제술(transhiatal blunt total esophagectomy)을 소개한 이후 1936년 Turner가 생체에서 보고하였으나, 후종격동에서 출혈의 위험성 때문에 사용되지 않다가 1960년 Ong과 Lee8)가 하인두 및 경부식도암 환자 3례에서 성공한 시술을 보고한 이후 Le Quesne와 Ranger,5) 및 Harrison과 Thomson 등9)에 의하여 변형된 방법들이 보고되었다. 이 술식은 위장 전체를 경부로 끌어 올려서 남은 인두와 문합하는 방법으로 gastric transposition이라 불리고 흔히 위상견인(gastric pull-up)이라고 불리는데 국내에서도 여러 저자들에 의해 보고된 바가 있다.10)11) 그러나 본 저자들이 시행한 rever-sed gastric tube술식은 아직까지 국내에선 보고된 적이 없는 술식으로 1905년 Beck과 Carrell12)이 처음으로 보고한 이후에 1941년 Sweet13)이 변형된 방법을 보고하였고, 1975년 Gavriliu14)는 542례에서 그 결과를 보고하였다. 저자들은 1989년 Ami Aszodi15)가 Gavriliu의 술식을 개선한 방법을 사용하였다. 이러한 reversed gastric tube술식이 gastric transposition술식에 비해 갖는 장점으로는 위장의 일부가 남아있으므로 해부학적으로, 생리학적으로 더욱 바람직하고, 남아있는 위장이 음식물저장의 기능을 할 수 있고, 그러므로 덤핑증후군 같은 합병증 발생이 적고, 위관(gastric tube)의 원위부를 경부로 역전시키므로 신식도(neoesophagus)와 위저부(fundus)사이의 각도로 인해 밸브와 같은 구조를 갖게 되어 역류발생이 적고, 위관이 가늘기 때문에 술중 후종격동을 통해 경부로 끌어 올리기가 쉽고 술후에 종격동 구조물이나 폐를 압박하지 않으며, 위장내에서도 위산분비가 비교적 적은 유문부(pylorus) 부분을 인두와 문합하므로 식도염이나 문합부위의 협착발생이 적다.14)16) 만약 체격이 큰 사람이거나 위장이 작은 사람인 경우엔 십이지장의 첫번째 부분과 유문부를 포함하여 위관을 만들어 30% 정도 위관의 길이를 늘릴 수 있다.15) 위관의 내경은 약 2 cm 정도로 가늘게 만들어야 음식물(bolus)에 의해 쉽게 팽창되어 더 강한 연동운동을 할 수 있고 위산역류도 감소시킬 수 있다.14)
본 연구에서도 기존의 위 상부견인술에서 자주 관찰되었던 식사후 가슴압박감, 위산역류증상, 전형적인 덤핑증후군을 보인 예는 없었으며 2례에서 취침시에 경한 역류증상을 호소하는 경우가 있었으나 특별한 치료없이 호전되었다.
인두위 문합술이 유리공장이식술과 다른점은 전문적인 미세혈관 외과의사가 필요하지 않으며, 비인강까지도 끌어 올릴 수 있다는 점과 경부식도 침윤이 있어 경부식도 절제만으로는 충분한 절제가 불가능하거나, 흉곽 입구 또는 그 이하까지 절제가 필요하여 식도전적출술이 필요한 경우에 유리공장 이식술보다 유용하다. 본 연구에서도 대상 6례 모두 전인후두 및 식도전적출술을 시행하여 광범위한 결손부위가 발생하였다. 이를 재건하기 위해서는 유리공장이식술보다는 인두위문합술이나 reversed gastric tube술식이 광범위한 결손부위재건에 유용하리라 판단되어 시행하였다. 반면 전에 위수술을 받았거나 심폐계 질환이나 간담도계의 장애가 있는 경우는 사용할 수 없다.
Gastric transposition의 사망률은 보고자에 따라 다양한데 Lam 등17)에 의하면 157례를 시행하여 사망률이 31%까지 이르며, 수술수기가 발달함에 따라 18%까지 감소하였다고 보고하였고 Spiro 등18)은 10%, Harrison 등9)은 11%, Goldberg 등19)은 2.4%의 사망률을 보고하고 있어 최근에 보고된 것일수록 사망률은 감소하고 있다. Reversed gastric tube술식의 사망률도 역시 초기에는 높았으나 최근에는 3.6%로 감소하였다고 보고되고 있어14) 두 술식 사이에 사망률의 차이는 발견할 수 없었다. 본 연구에서는 6례중 3례에서 사망하여 50%의 사망률을 보이고 있으나, 1례는 술후 6일째 종격동 출혈로 입원 중 사망하였고, 2례는 경부림프절 재발로 사망하여 인두위문합술과 직접적으로 관련된 사망은 없었다.
Gastric transposition의 합병증으로는 Spiro 등18)이 49%, Ujiki 등20)이 40%를 각각 보고하였는데 대개 문합부의 누출 및 협착, 경피 누공과 위의 변형으로 인한 역류 현상, 설사 등이 있고 식도를 경열공적으로 제거하게 되므로 기흉, 반회후두신경손상, 종격동내의 출혈, 기도손상 등이 있고, 위 내용물의 역류현상으로 인한 흡인성폐렴등이 보고되고 있다.
Reversed gastric tube술식의 합병증은 Gavriliu14)가 536례에서 종격동염이 1.8%, 문합부위의 누공이 7.6%, 위관의 괴사가 0.5%, 기흉이 2.2%, 문합 부위의 협착이 12.6%로 각각 보고하였는데 두 술식에 따른 합병증의 빈도는 의미있는 차이가 없었다.
본 예에서는 문합부위의 누출, 협착, 경피누공 등은 없었으며 폐렴, 무기폐가 6례중 4례에서 발생하여 폐와 관련된 합병증이 가장 많았는데, 이러한 결과는 대상환자의 진행된 병변으로 인하여 여러가지 복잡한 수술조작으로 인한 장시간의 수술과 식도와 흉곽내에서의 조작으로 인한 것으로 판단된다. 하지만 이러한 폐렴과 무기폐등의 합병증이 환자의 예후에 영향을 줄 정도는 아니였다. 식도암 1례에서는 복부수술시 손상된 간십이지장인대의 유착에 의한 섬유성 띠로 장유착이 발생하여 개복술을 시행하였다.
결론
하인두암 3례와 진행된 갑상선암 2례, 식도암 1례에서 식도전절제술을 시행후 reversed gastric tube술식을 이용한 인두위 문합술로 재건하였다. Reversed gastric tube술식은 위장의 일부가 남아 있으므로 해부학적으로, 생리학적으로 더욱 바람직하고, 남아있는 위장이 저장의 기능을 할 수 있어, 본 연구 결과에서와 같이 덤핑증후군같은 합병증 발생이 적고, 신식도와 위저부 사이의 각도로 인해 밸브와 같은 구조를 갖게 되어 역류발생이 적으며, 위관이 가늘기 때문에 술후에 종격동 구조물이나 폐를 압박하지 않아 식후 가슴압박감등이 없는 장점을 갖고 있다. 수술로 인한 합병증은 아직 증례가 적어 단정지어 말하기는 어려우나, 이 술식과 직접 관련된 사망은 없었으며 술후 발생한 합병증들도 1례를 제외하고는 비교적 심하지 않아 대증요법으로 치료되어 원발부위에 대한 적극적인 치료후 reversed gastric tube술식을 이용한 인두위 문합술은 비교적 안전하게 시행될 수 있는 술식으로 사료된다.
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