Evaluation of Speech Perception Abilities in Children with Cochlear Implants.

Kim, Soo Jin; Kim, Lee Suk; Cho, Myung Jun; Rhee, Kyu Shik

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(11); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(11): 1391-1399.

Evaluation of Speech Perception Abilities in Children with Cochlear Implants.

Soo Jin Kim, Lee Suk Kim, Myung Jun Cho, Kyu Shik Rhee

¹Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Dong-University, Pusan, Korea.
²Department of Therapeutic Special Education, Taegu University, Taegu, Korea.

인공와우이식 아동들의 말인지력 평가

김수진¹ · 김리석¹ · 조명준¹ · 이규식²

동아대학교 의과대학 이비인후과학교실1;대구대학교 치료특수교육학과2;

주제어: 인공와우ㆍ말인지 범주ㆍ말인지 검사.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Assessments of cochlear implants in children are an essential part of the paediatric cochlear implant program, because it is important to describe benefits of cochlear implants in children in terms of speech perception skills. The purpose of this study was to examine speech perception abilities of children with cochlear implants on a battery of speech perception tests assigned according to categories of speech perception skills.
MATERIALS AND METHODS:
Thirteen children with prelingual onsets of deafness were evaluated with a battery of speech perception tests with audition alone at preimplantation and 6 month intervals from initial stimulation. The children ranged in age from 2 years 9 months to 10 years 11 months. Speech perception test scores were tabulated and each child was placed into one of speech perception categories. The speech perception categories consisted of ten levels from poor detection of speech sound (0) to very good open-set speech recognition (9).
RESULTS:
All children demonstrated better speech perception skills with cochlear implants than they had with hearing aids before implantation. Five of them showed some open-set speech perception at 6 months of implant use.
CONCLUSION:
The performance of children improved with experience of the implant. The speech perception categories were useful for comparing the children and designing training objectives and tasks.

Keywords: Cochlear implantㆍSpeech perception abilitiesㆍSpeech perception categories

서론 아동기의 고도 난청은 성인기와는 달리 구어 습득에 심각한 장애를 일으킨다. 지난 30년 동안 인공와우의 급속한 발달로 고도 난청 아동들은 인공와우를 통한 청각 수용력을 활용하여 구어를 습득할 수 있는 기회를 갖게 되었다. 최근 인공와우의 기술적 진보에 의하여 인공와우이식 대상 아동의 연령이 낮아지고 이식 아동의 수도 증가되었다. 그러나 나이 어린 난청 아동의 말인지력을 평가할 수 있는 검사 도구의 부족으로 인공와우이식 아동들의 수술 전후 말인지력에 대한 평가는 매우 어려운 실정에 있다.1) 많은 연구들에서 인공와우이식 아동들의 말인지력은 개인차에 따라 매우 다양한 결과를 보였다. 모든 연령의 아동을 대상으로 이러한 말인지력의 다양성을 모두 측정할 수 있는 검사는 아직 없지만 한 아동이 보이는 어떤 특정한 말인지 기술이 여러 검사에서 일정하게 나타나는 지 알아보는 것은 가능하다. 아동의 검사 수행 능력은 검사 방법상의 여러 가지 변인들(예를 들면 단어의 친숙도, 반응 방법, 검사 항목수, 자극 제시 방법 등)에 따라 달라질 수 있다. Osberger 등2)은 다양한 검사들을 사용하여 여러 가지 반응 방법으로 아동의 말인지력을 평가하여 일련의 검사들에서 나타난 인공와우이식 아동들의 말인지력에 따라 검사들을 쉬운 것에서 어려운 것으로 배열한 단계별 검사를 개발하였다. 이러한 단계별 검사를 통해서 아동간의 차이와 시간 경과에 따른 말인지력의 변화를 세밀하게 알아볼 수 있었다. 이와 같은 단계별 검사를 시도한 Geers와 Moog3)는 청각장애 아동의 말인지 검사 점수에 따라 말인지를 4단계로 범주화하였다. 이것을 기초로 하여 Geers4)는 인공와우와 다른 sensory aids를 비교하기 위하여 말인지 범주(speech perception categories)를 7단계로 재범주화 하였으며, Dowell 등5)은 인공와우이식 아동의 말인지에 영향을 미치는 요소들을 알아보기 위하여 7단계의 말인지 범주를 개발하였다. Archbold 등6)은 환자 및 보호자 그리고 전문가들에게 인공와우이식 환자들의 수행력에 대한 구체적 정보를 제공하기 위하여 8단계로 이루어진 Categories of Auditory Performance(CAP)를 개발하였다. 본 연구에서는 Archbold 등6)의 CAP 개발 취지를 바탕으로, Dowell 등5)과 Geers4)의 말인지 범주를 세분화하여 10단계의 말인지 범주를 구성하였다. 그리고 각 말인지 범주에 기존의 말인지 검사와 본 교실에서 개발한 말인지 검사들을 각각 배치하였다. 말인지 범주에 따른 단계별 검사의 결과는 인공와우이식 아동간의 말인지력을 비교할 수 있으므로 인공와우 대상 아동의 선정과 부모와의 상담에 중요한 정보를 제공해 줄 수 있을 것으로 본다. 따라서 본 연구의 목적은 각각의 말인지 범주에 배치된 검사를 통하여 인공와우이식 아동들의 말인지력을 조사하는 것이다. 대상 및 방법 연구 대상 본 연구의 대상은 1994년 9월부터 1997년 4월까지 동아대학교 병원에서 Nucleus 22-channel cochlear implant system을 이식 받은 13명의 아동이었다. 대상 아동은 모두 언어 습득 전에 농이 되었으며 평균 농기간과 수술 당시의 평균 연령은 각각 4년 5개월과 5년 1개월이었다. 대상 아동의 특성 및 인공와우와 관련된 특성은 Table 1과 같다. 이들 아동이 사용한 말소리 합성법(speech processing strategy)은 SPEAK 방법이었다. 대상 아동 중 한 명(A1)은 일반 초등학교에 다녔으며 나머지는 특수학교 유치부 과정이나 초등부 과정에 있었다. 수술 전 보청기 미착용시의 순음 역치는 대상 아동 중 A6 아동이 평균 105 dB HL인 것을 제외하고 나머지 아동들은 평균 120 dB HL 이상이었다. 술후 대상 아동들은 첫 MAPping으로부터 주 1회 내지 2회 한시간 정도 MAPping을 포함하여 청각-구어 방법(auditory-erbal approach)7)을 이용한 언어치료를 받았다. 연구 방법 각각의 말인지 검사에서 나타난 아동의 점수를 해당 말인지 범주에 각기 배치하였다. 말인지 범주는 다음과 같이 0에서 9까지 10단계로 나누었고, 번호가 높을수록 어려운 단계를 수행한 것을 나타낸다. 범주 0： 말소리의 부정확하거나 일정하지 않은 감지 범주 1： 말소리의 정확한 감지 범주 2： 음절 형태의 인지 범주 3： 단어인지 시작 범주 4： 모음인지를 통한 단어확인 범주 5： 자음인지를 통한 단어확인 범주 6： 보기가 제시되지 않는 일음절 단어 검사의 음소 점수가 20%이하 범주 7： 보기가 제시되지 않는 일음절 단어 검사의 음소 점수가 21%이상 50%이하 범주 8： 보기가 제시되지 않는 일음절 단어 검사의 음소 점수가 51%이상 80%이하 범주 9： 보기가 제시되지 않는 일음절 단어 검사의 음소 점수가 81%이상 각 말인지 범주에 배치된 검사들은 술전 보청기와 술후 인공와우 착용시 warble-tone 청력 검사를 포함하여, 보기가 제시되는 검사와 보기가 제시되지 않는 검사 등으로 구성되었다. 이들 검사 도구의 대부분은 본 교실에서 개발한 것들이며 영어 문화권에서 흔히 사용되는 검사 도구의 형식에 따라 제작되었다. 이들 검사들은 검사 수행에 요구되는 청각적 변별과 말인지 단계의 난이도가 증가되는 순서로 각 말인지 범주에 배치되고 아동은 각 검사에서 얻은 점수에 따라 해당 말인지 범주를 획득하게 되어있다. 말인지 범주 1에서 5까지의 보기가 제시되는 검사의 점수 수준은 Geers4)가 제시한 요구 수준을 따랐으며, 말인지 범주 6에서 9 까지의 보기가 제시되지 않는 검사의 점수 수준은 Dowell5)의 것을 세분화하였다. 이들 말인지 검사의 개요를 Table 2 에 요약 제시하였다. 평가는 술전과 술후 첫 MAPping으로부터 6개월 간격으로 실시되었다. 말인지 검사시에는 여자 검사자가 조용한 방에서 대상 아동과 1m 거리에서 아동의 인공와우가 이식된 귀쪽에 일상 대화 수준(65 dB SPL)의 음성으로 자극음을 2회까지 제시하였다. 아동은 모든 검사를 듣기만으로 시행하였다. 보청시 및 인공와우 착용시 warble-tone 역치 말인지 검사를 수행하기 위하여 아동은 보청기나 인공와우를 통하여 일상 대화 수준의 말소리를 감지할 수 있어야 함으로 말소리의 감지 여부에 대한 객관적인 정보를 얻기 위하여 술전 보청시와 술후 인공와우 착용시 warble-tone의 역치를 측정하였다. 250 Hz에서 4000 Hz 사이의 역치가 60 dB HL이상인 아동은 말인지 범주의 범주 0로 분류되고 그 이상의 범주를 대표하는 말인지 검사는 시행하지 않았다. 그러나 60 dB HL이하의 역치를 나타내는 아동은 말인지 범주의 범주 1로 분류되며 범주 2의 검사를 시행하였다. Ling Six Sound Test8)9) Ling six sound test는 감지 검사로서 /u/, /a/, /i/, /m/, /∫/, /s/의 6가지 말소리로 구성되어 있으며, 말소리 스펙트럼(speech spectrum)의 저, 중, 고 주파수 범위에 대한 정보를 제공한다. 검사자는 일상 대화 수준의 음성으로 위의 6가지 말소리를 무작위로 제시하여 아동에게 감지 반응을 하게 하거나 반복하여 말하게 하였다. 이 검사 결과는 술전 보청시와 술후 인공와우 착용시의 warble-tone 역치와 비교하여 주요 주파수내에서의 말소리 감지 여부와 MAP의 정확성을 알아보기 위하여 사용되었다. 초기 말인지 검사 초기 말인지 검사는 Moog와 Geers10)에 의해 개발된 Early Speech Perception(ESP)Test의 구성에 맞추어 제작되었다. 이 검사는 그림으로 제시된 단어나 사물을 듣기만으로 정확히 선택할 수 있는 지를 알아보는 검사이다. 6 세이상 아동에게는 표준 수준 검사를, 6세미만 아동에게는 낮은 수준 검사를 시행하였다. 표준 수준 검사는 각각 12개의 그림이 그려져 있는 3개의 그림 카드로 구성되었다. 검사자는 각 그림의 단어를 2회씩 24회 무순으로 명명하여 아동에게 지적하게 하였다. 3개의 그림 카드는 청각적 변별의 난이도가 낮은 순서에 따라 음절 형태 인지하기, 이음절 단어 인지하기, 일음절 단어 인지하기로 나누어진다. 음절 형태 인지하기 첫 번째 그림 카드인 음절 형태 인지하기는 일음절 단어가 3개, 이음절 단어가 6개(두 음절의 길이가 다른 3개의 단어와 두 음절의 길이가 같은 3개의 단어), 삼음절 단어가 3개 모두 12개의 단어로 구성되어 있어 단어 길이의 차이에 따른 변별력을 알아보는 검사이다. 검사에 사용된 단어는 공, 눈, 빗, 선물, 우산, 오리, 신발, 우유, 사자, 자전거, 비행기, 코끼리이다. 이 검사에서 66%이상의 점수를 얻은 아동은 범주 2로 분류되며 범주 3의 이음절 단어 인지하기를 시행하였다. 이음절 단어 인지하기 두 번째 그림 카드인 이음절 단어 인지하기는 12개의 이음절 단어로 구성되어 있으며, 음소의 주파수 단서에 따른 인지력을 알아보는 검사이다. 검사에 사용된 단어는 전화, 과자, 기차, 단추, 연필, 목욕, 비누, 우유, 사자, 눈물, 신발, 머리이다. 이 검사에서 32%이하의 점수를 얻은 아동은 범주 2로 분류되고 그 이상의 검사는 시행하지 않았다. 33%이상의 점수를 얻은 아동은 범주 3으로 분류되며 75%이상의 점수를 얻은 아동은 범주 4의 일음절 단어 인지하기를 시행하였다. 일음절 단어의 모음 인지하기 세 번째 그림 카드인 일음절 단어의 모음 인지하기는 초성이 /ㅂ/로 시작하고 중성의 모음이 다른 12개의 일음절 단어로 구성되어 있어 모음의 변별력을 알아보는 검사이다. 검사에 사용된 단어는 북, 비, 벌, 배, 뺨, 보, 밥, 불, 빗, 별, 뱀, 발이다. 이 검사에서 50%이하의 점수를 얻은 아동은 범주 3으로 분류되고 그 이상의 검사는 시행하지 않았다. 51%이상의 점수를 얻은 아동은 범주 4로 분류되며 범주 5의 검사를 시행하였다. 초기 말인지 검사의 낮은 수준 검사는 표준 수준 검사와 유사한 형식으로 구성되어 있으나 그림대신 장난감이나 실제 물건을 이용하였다. 각 하위 검사에 사용된 항목은 다음과 같다. 음절 형태 인지하기에서는 차, 오리, 우유, 비행기를, 이음절 단어 인지하기에서는 나비, 신발, 우유, 모자를, 일음절 단어의 모음 인지하기에서는 배, 밥, 북, 빗 등 4개의 단어로 구성하였다. 낮은 수준 검사는 듣기와 보기로도 표준 수준 검사를 수행하지 못하는 아동을 위하여 제작되었으나 본 연구에서는 6세이하 아동에게 시행하였다. 즉 대상 아동 13명중 A1, A2, A3, A4, C7, C8 아동에게는 초기 말인지 검사의 표준 수준 검사를, 그 외 아동에게는 낮은 수준 검사를 시행하였다. 자음의 차이에 따른 단어 인지 검사 자음의 차이에 따른 단어 인지 검사는 초기 말인지 검사의 하위 검사인 일음절 단어의 모음 인지하기를 51%이상 수행할 수 있는 아동에게 실시하였다. 이 검사는 초성이나 종성 자음이 다른 4개의 일음절 단어 중 하나를 선택하도록 하는 자음 변별 검사이다. 이 검사는 한 문항에 일음절 단어를 나타내는 그림 4가지를 배치하여 75개의 단어로 25문항을 구성하였다. 아동이 반복되는 검사의 정답을 기억하지 못하도록 3개의 정답 목록을 작성하여 매 검사 때마다 바꾸어 사용하였다. 이 검사에서 32%이하의 점수를 얻은 아동은 범주 4로 분류되고 그 이상의 검사는 시행하지 않았다. 검사 점수가 33%이상인 아동은 말인지 범주의 범주 5로 분류되며 범주 6인 보기가 제시되지 않는 검사를 시행하였다. 검사 항목은 부록에 제시하였다. 자모음 모방 검사 7) 자모음 모방 검사는 모음 모방 검사와 자음 모방 검사로 구성되어 있으며 아동에게 검사자가 제시하는 자극음을 단순히 모방하게 하여 음소의 인지를 알아보는 검사이다. 본 연구에서는 이 검사를 초기 말인지 검사의 일음절 단어의 모음 인지하기 검사 점수와 자음의 차이에 따른 단어인지 검사의 점수를 비교하기 위한 보충 검사로 사용하였다. 이 검사는 언어·인지력이 부족한 나이 어린 아동에게 사용될 수 있으며, 아동의 음운 습득을 위한 치료 목표를 설정하는 데 이용하였다. 모음 모방 검사 모음 모방 검사는 초기 말인지 검사의 하위 검사인 일음절 단어의 모음 인지하기에 포함되지 않는 모음을 인지하는 지 알아보기 위한 것이다. 모음 모방 검사는 “hVd” 환경에서 단모음 /아, 어, 오, 우, 이, 애, 으/와 이중모음 /야, 여, 요, 유, 와, 위, 외/ 각각 7개씩 모두 14개의 모음으로 구성되었다. 자음 모방 검사 자음 모방 검사는 자음의 차이에 따른 단어인지 검사 보다 더욱 구체적으로 자음의 인지를 알아보기 위한 것이다. 자음 모방 검사는 "aCa” 환경에서 자음 /ㅂ, ㅃ, ㅍ, ㄷ, ㄸ, ㅌ, ㄱ, ㄲ, ㅋ, ㅁ, ㄴ, ㅅ, ㅆ, ㅈ, ㅉ, ㅊ, ㄹ, ㅎ/ 18개로 구성되었다. 문자 이음절 단어 인지 검사 문자 이음절 단어 인지 검사는 음소를 달리하는 이음절 단어 4개 중 하나를 선택하도록 하였다. 초기 말인지 검사의 하위 검사인 이음절 단어 인지하기는 그림으로 구성되어 나이 든 아동에게 적합하지 않기 때문에 문자로 재구성하였다. 이 검사는 55개의 이음절 단어를 사용하여 20개의 항목으로 구성하였다. 3개의 정답 목록을 작성하여 아동이 반복되는 검사의 정답을 기억하는 것을 막기 위하여 정답 목록을 매번 바꾸어 검사하였다. 이 검사는 말인지 범주의 범주 2로 분류되고 문자를 아는 초등학교 1학년이상 아동에게 실시하여 초기 말인지 검사의 이음절 단어 인지하기에 대한 보충 검사로 사용하였다. 검사 항목은 부록에 제시하였다. 일음절 단어 검사 일음절 단어 검사는 정상 아동 5세의 어휘 수준 내에 있는 50개의 일음절 단어11)12)로 구성였다. 이 검사에서는 보기가 제시되지 않는 상태에서 듣기만으로 정확하게 인지된 단어와 음소 수를 각기 백분율로 산출하였다. 본 연구에서는 아동의 집중력, 동기유발, 그리고 협조를 최대화하기 위하여 25개의 단어만 시행하였다. 보기가 제시되지 않는 검사에서 아동의 반응에 대한 전사(transcription)는 매우 복잡하고 어려우며 검사 점수에 많은 영향을 주기 때문에 본 연구에서는 초등학교 이상의 문자 표기가 가능한 아동에게는 자극에 대한 반응을 받아 적게 하였으며 문자의 표기가 어려운 아동은 2명 이상의 검사자가 아동의 반응을 전사하였다. 아동의 음소 점수가 20%이하이면 말인지 범주의 범주 6으로, 21%이상 50%이하이면 범주 7로, 51%이상 80%이하이면 범주 8로, 81%이상이면 범주 9로 분류되었다. 검사 항목은 부록에 제시하였다. 이음절 단어 검사 이음절 단어 검사는 정상 아동 5세의 어휘 수준 내에 있는 25개의 이음절단어11)12)로 구성하였다. 이 검사에서는 일음절 단어 검사와 마찬가지로 보기가 제시되지 않는 상태에서 듣기만으로 정확하게 인지된 단어와 음소 수의 점수를 각각 백분율로 산출하였다. 본 연구에서는 말인지 범주의 범주 6 이상으로 분류된 아동들이 일음절 단어 검사보다 말소리 정보가 더 많이 제공되는 보기가 제시되지 않는 검사를 어느 정도 수행하는 지 알아보기 위한 보충 검사로 사용하였다. 검사 항목은 부록에 제시하였다. 일상 생활 문장 검사 일상 생활 문장 검사는 Glendonald Auditory Screening Procedure(GASP, Erber 1982)13)의 문장 검사를 우리 나라 말에 맞게 수정 보완한 것으로 이는 문장에서의 단어 인지력을 알아보는 검사이다. 이 검사는 한 문장에 3개 내지 5개의 단어로 이루어진 10개의 질문 형식의 문장으로 구성되었다. 아동은 검사자의 질문에서 요구하는 대답을 하거나 질문의 문장에 포함되는 단어를 가능한 한 많이 반복하여 말하게 하였다. 질문에 대한 정확한 대답과 반복된 단어의 수에 따라 점수를 산출하였다. 이 검사 또한 보충 검사로 사용하였다. 검사 항목은 부록에 제시하였다. 결과 나이 어린 아동들은 술전 보청시 청력 검사의 수행에 어려움을 보였고 정확한 반응을 얻을 수 없는 경우도 있었으므로 본 연구에서는 대상 아동의 술전 보청시 warble-tone 역치는 제시하지 않았다. 술전 보청시 warbletone 역치는 2000 Hz이상의 주파수 영역에서 A6 아동이 60 dB HL이었으며 나머지 아동들은 65 dB HL이상이었다. 그리고 대상 아동 모두 듣기만으로는 말인지 검사를 수행할 수 없었으므로 말인지 범주의 범주 0에 속하였다. 술후 인공와우 사용기간에 따라 아동이 속하는 말인지 범주에 나타난 말인지 검사의 점수를 Fig. 1에 제시하였다. 술후 인공와우 착용시 역치는 대상 아동 13명 모두 250 Hz에서 4000 Hz 사이의 주파수에서 60 dB HL이내에 있었다. 인공와우사용 6개월째 대상 아동 13명의 warble-tone 역치는 Table 3과 같다. 인공와우 사용 6개월째 Ling Six Sound Test에서 A2 아동이 일관성 있게 반응하지 못한 것을 제외하고 나머지 아동들은 Ling의 여섯 가지 말소리를 정확하게 감지함으로써 말인지 범주의 범주 1 이상으로 분류되었다. 또한 A1, A5, A6, C9 아동은 자극을 반복하여 말하는 반응도 가능하였다. A2 아동은 인공와우 사용 12개월째 검사에서야 여섯 가지 말소리 모두에 대하여 정확한 감지 반응을 보였다. 초기 말인지 검사의 하위 검사인 음절 형태 인지하기, 이음절 단어 인지하기, 일음절 단어의 모음 인지하기의 인공와우 사용 6개월째 평균 점수는 각각 44%(범위：0∼100 %), 32%(범위：0∼100%), 34%(범위：0∼100%)로 일음절 단어의 모음 인지하기의 점수가 이음절 단어 인지하기의 점수보다 높았다. 대상 아동 13명중 A2, C8, C12, C13 아동은 말인지 검사의 수행에 어려움을 보였으나 나머지 대부분의 아동들은 음절 형태 인지하기에서 무작위로 답할 경우에 0보다 높은 점수를 획득할 수 있는 chance level보다 높은 점수를 얻었다. 인공와우 사용 기간이 짧은 A6,C12, C13 아동을 제외한 10명의 아동이 인공와우 사용 12개월째에 수행한 음절 형태 인지하기, 이음절 단어 인지하기, 일음절 단어의 모음 인지하기의 평균 점수는 각각 63%(범위：0∼100%),58%(범위：0∼100%),45%(범위：0∼100 %)였다. 이들 검사 점수는 6개월째 검사 점수보다 많이 향상되었으며 6개월째 검사 점수와는 달리 이음절 단어 인지하기의 점수가 일음절 단어의 모음 인지하기의 점수보다 높았다. 인공와우 사용 6개월째에 말인지 검사의 수행이 어려웠던 C8 아동은 12개월째, 그리고 A2 아동은 24개월째에 초기 말인지 검사의 음절 형태 인지하기를 수행할 수 있었으며 chance level보다 높은 점수를 얻었다. 자음의 차이에 따른 단어 인지 검사의 인공와우 사용 6개월째 평균 점수는 26%(범위：0∼60%)였으며 A2, C8, C12, C13 아동은 검사를 수행할 수 없었다. 12개월째 평균 점수는 44%(범위：0∼71%)로 검사를 수행할 수 없었던 A2와 인공와우 사용 기간이 짧은 A6, C12, C13 아동을 제외한 나머지 아동들은 chance level보다 높은 점수를 얻었다. 보충 검사인 모음 모방 검사의 6개월째와 12개월째 평균 점수는 각각 29%(범위：0∼79%)와 46%(범위：0∼82%)로 6개월째 검사 점수는 초기 말인지 검사의 일음절 단어의 모음 인지하기의 점수보다 낮았으나 12개월째 검사 점수는 일음절 단어의 모음 인지하기의 점수보다 높았다. 자음 모방 검사의 6개월째와 12개월째 평균 점수는 각각 18%(범위：0∼47%)와 32%(범위：0∼61%)로 자음의 차이에 따른 단어 인지 검사의 평균 점수보다 낮았다. A2, A4, C8, C12, C13 아동은 자모음 모방 검사의 수행에 어려움을 보였으나 인공와우 사용기간이 증가함에 따라 C8 아동은 12 개월째, A4 아동은 18개월째, 그리고 A2 아동은 24개월째에 자모음 모방 검사의 수행이 가능하였다. 문자 이음절 단어 인지 검사를 수행한 A1, A3, A4, C7 아동의 6개월째와 12개월째 평균 점수는 각각 70%(범위：40∼80%)와 69%(범위：15∼100%)로 인공와우 사용 기간이 증가함에도 불구하고 향상되지 않았다. 이는 같은 기간에 실시한 초기 말인지 검사의 하위 검사인 이음절 단어 인지하기의 점수의 급속한 향상과 대조된다. 반면에 6개월째와 12개월째 문자 이음절 단어 인지 검사의 평균 점수는 초기 말인지 검사의 이음절 단어 인지하기의 평균 점수보다 훨씬 높았다. 18개월째의 문자 이음절 단어 인지 검사의 평균 점수는 86%(범위：60∼100%)로 12개월째 검사 점수보다 향상되었다. 보기가 제시되지 않는 검사에서 인공와우 사용 6개월째 일음절 단어 검사의 평균 음소 점수와 단어 점수는 각각 7%(범위：0∼54%)와 2%(범위：0∼12%)였다. 보충 검사인 이음절 단어 검사의 평균 음소 점수와 단어 점수는 각각 8%(범위：0∼60%)와 2%(범위：0∼8%)였으며 일상 생활 문장 검사의 평균 점수는 6%(범위：0∼28%)였다. 일음절 단어 검사와 이음절 단어 검사에서 음소 점수가 단어 점수보다 높았으며 음소 점수는 일음절 단어 검사에서보다 이음절 단어 검사에서 더 높았다. 인공와우 사용 6개월째에 일음절 단어 검사를 수행할 수 있었던 아동은 모두 후천성 농을 가진 A1, A3, A6 아동들이었고, 이음절 단어 검사를 수행할 수 있었던 아동은 A1, A3, A6, C7 아동들이었으며, 일상 생활 문장 검사를 수행할 수 있었던 아동은 A1, A6, C7, C11 아동들이었다. 12개월째 실시한 일음절 단어 검사와 이음절 단어 검사의 평균 음소 점수는 각각 13%(범위：0∼63%)와 22%(범위：0∼72%)였고 평균 단어 점수는 6%(범위：0∼28%)와 14%(범위：0∼61%)였다. 일상 생활 문장 검사의 평균 점수는 14%(범위：0∼46%)였다. 6개월째에 실시한 보기가 제시되지 않는 검사 중에서 일음절 단어 검사를 수행할 수 없었던 C11 아동은 12개월째에, C7 아동은 18개월째에 일음절 단어 검사를 수행할 수 있었다. 인공와우 사용 6개월째부터 일음절 단어 검사의 수행이 가능하였던 A1과 A3 아동은 인공와우 사용 기간이 증가함에 따라 매우 느린 향상을 보였다. 12개월째에 실시한 보기가 제시되지 않는 검사 중 이음절 단어 검사와 일상 생활 문장 검사 점수의 향상은 일음절 단어 검사에서보다 빠르게 진행되었다. 고찰 대상 아동 13명 모두의 술후 인공와우 착용시 역치는 술전 보청시 역치보다 좋았으며 술후 첫 MAPping후 대부분의 아동들은 환경음 및 말소리에 즉각적인 반응을 보였다. 말인지 범주(Fig. 1)에 나타난 대상 아동의 술후 말인지력은 말소리를 변별하는 낮은 말인지 범주에서는 빠르게 향상되는 반면 단어나 문장을 인지하는 높은 말인지 범주에서는 천천히 향상되었다. 전반적으로 대상 아동의 말인지력에서 개인차가 많이 나타났지만 Waltzman 등14)과 Miyamoto 등15)의 연구 결과와 마찬가지로 시간 경과에 따라 꾸준한 향상을 보였다. 인공와우 사용 6개월째 검사에서 보기가 제시되지 않는 검사를 수행할 수 있었던 A1, A3, A6, C7, C11 아동 중 일음절 단어 검사를 수행할 수 있었던 A1, A3, A6 아동은 후천성 농을 가진 아동들이었다. 보기가 제시되지 않는 검사 중 일음절 단어 검사의 수행에 어려움을 보였던 C7과 C11 아동은 선천성 농을 가진 아동들로 인공와우 사용 12개월째에 일음절 단어 검사의 수행이 가능하였다. 이것은 Fry-auf-Bertschy 등16)의 연구에서 선천성 농 아동들의 검사 수행력과 매우 유사하였다. 반면 인공와우 사용 6개월째에 말인지 검사의 수행에 어려움을 보였던 A2, A4, C8, C12, C13 아동 중 인공와우 사용 기간이 6개월밖에 되지 않은 C12, C13 아동을 제외한 A2, A4, C8 아동은 인공와우 사용 기간이 증가함에도 불구하고 말소리의 감지 단계에 머물러 있었다. A2 아동은 뇌막염 후 청각 장애와 더불어 학습 장애를 보였으며6)15)17), A4 아동은 농기간이 가장 길고18)19), C8 아동은 내이의 기형을 가진20)21)경우로 이들 아동은 청각 수용력을 활용한 구어 습득에 어려움을 보였다. 본 연구에서 사용한 검사들로는 이들 아동의 말인지력을 조사하기가 어려웠다. 그러나 이들 아동들은 일상 생활에서 인공와우로부터 많은 도움을 받고 있었으며 아동 자신이 인공와우를 좋아한다는 점에 주목할 필요가 있다. 이에 대한 객관적 자료 수집을 위하여 추후 연구에서는 이들 아동들이 인공와우로부터 받는 도움을 구체적으로 평가할 수 있는 검사의 개발과 장기간의 관찰이 요구된다. 말인지 범주는 대상자 모두의 수행력을 비교할 수 있었으며 부모나 교사들과의 상담에서 말인지 범주를 사용함으로써 아동의 수행 위치에 대해 구체적으로 설명할 수 있는 장점이 있었다. 또한 10단계의 말인지 범주는 언어 임상가들이 아동의 말인지를 평가한 후 아동이 속한 말인지 범주에 따라 아동이 쉽게 성취할 수 있는 과제와 다음 단계로 성취해야 할 과제를 객관적으로 결정할 수 있는 근거를 제시함으로 아동의 수준에 적절한 치료 목표의 설정22)과 치료 과제의 구성에 상당한 도움을 주었다. 인공와우를 통한 청각적 도움의 정도를 말인지 측면에서 평가하기 위해서는 구어 수용의 중요 단계 기술을 표집할 수 있는 포괄적인 검사 도구들이 요구된다. 따라서 본 연구에서 사용된 검사 도구들은 말소리의 감지 정도에서부터 보기가 제시되는 검사에서 길이 차이의 변별, 자음과 모음의 확인, 보기가 제시되지 않는 검사에서 단어의 인지까지 넓은 평가 범위를 포함하고 있다. 또한 이들 검사 도구는 나이 어린 청각 장애 아동의 주의집중력과 언어 수준을 포함하면서 언어 능력보다는 듣기 능력을 평가하도록 구성되어있다. 인공와우 사용 6개월째 초기 말인지 검사에서 일음절 단어의 모음 인지하기의 평균 점수가 이음절 단어 인지하기의 평균 점수보다 높았으나 12개월째 검사에서는 이음절 단어 인지하기의 평균 점수가 일음절 단어의 모음 인지하기의 평균 점수보다 높았다. 일반적으로 일음절 단어 검사보다 변별 자질이 많은 이음절 단어 검사가 더 쉬운 것으로 알려져 있지만 나이 어린 아동들에게는 일음절 단어의 습득과 저장이 이음절 단어보다 쉬움으로 일음절 단어 검사의 수행율이 높은 것으로 판단된다. 한편 보기가 제시되지 않는 검사 중에서 이음절 단어 검사의 음소 점수가 가장 높은 것은 말소리 정보가 많고 복잡하지 않으며, 청각적으로 보유할 수 없을 정도로 너무 길거나 또는 지나치게 짧지 않을 때 말인지가 더 용이함을 말해 준다. 이와 같은 난이도에 따른 단계별 검사를 통해 아동이 어떤 검사에서 chance level보다 낮은 점수를 획득하였을 경우 수행한 검사보다 더 높은 난이도의 검사는 중단할 수 있고 이후의 정기 평가에서는 마지막 평가의 수행 수준을 근거로 하여 검사를 선정하여 실시할 수 있다. 이렇게 함으로써 정기 평가 때마다 모든 검사들을 시행하는 번거로움을 피하고 평가에 소비되는 시간을 절약할 수 있을 것이다. 결론 술후 대상 아동 모두 인공와우를 통해 일상 대화 수준에서 말소리를 감지할 수 있었다. 이들 아동들의 말인지력은 아동 개인이 소유한 여러 요인들에 따라 개인차가 많았지만 인공와우 사용 기간이 증가함에 따라 전반적으로 꾸준한 향상을 보였다. 인공와우이식 아동의 말인지력을 평가함에 있어 말인지 범주는 아동의 말인지력을 개인별 혹은 집단별로 비교하고 인공와우 사용 기간에 따라 인공와우로부터 받는 도움의 정도를 말인지 측면에서 설명하는 데 매우 유용하게 사용할 수 있다. 또한 매 평가 후 아동이 속한 말인지 범주에 맞추어 적절한 치료 목표와 과제를 설정할 수 있다는 점에서 편리하다. 인공와우이식 아동들의 인공와우 사용 기간이 3년에서 5년 이상 증가될 때 이들 아동들의 말인지력은 더욱 향상될 수 있을 것으로 기대되므로 인공와우이식 아동들의 말인지력에 대한 평가는 장기간 그리고 지속적으로 이루어져야할 것으로 생각된다. 또한 인공와우를 통한 청각적 도움에 대한 객관적인 평가를 위해서는 무엇보다도 검사의 수행에 어려움을 보이는 나이 어린 아동이나 언어·인지 기술이 부족한 아동들의 수행력을 정확히 평가할 수 있는 검사의 개발이 절실히 요구된다.
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