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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(10): 1339-1341. |
| Irreversible Visual Loss due to Chronic Sinusitis in a Patient with Optic Canal Dehiscence. |
| Dong Joon Park, Kwang Bum Kim, Seong Soo Kim, Seok Joon Lee |
1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea. Rhico@unitel.co.kr
2Department of Opthalmology, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea. |
| 시신경관 열개가 동반된 만성부비동염환자에서 초래된 완전실명 1례 |
| 박동준1 · 김광범1 · 김성수1 · 이석준2 |
| 연세대학교 원주의과대학 이비인후과학교실1;안과학교실2; |
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| 주제어:
시력손실ㆍ만성부비동염ㆍ시신경관열개. |
| ABSTRACT |
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A 56-year-old female with complete unilateral visual loss due to chronic sinusitis is presented. The progress of visual loss was gradual, symptomless and was distinguished from the orbital complication of the acute sinusitis. She had previous history of ipsilateral Caldwell-Luc and ethmoidectomy operation. Computed tomography showed a bony dehiscence of optic canal at posterior ethmoid which was filled with soft tissue density. Middle meatal adhesion and sinusitis caused by the previous operation was eliminated and subsequently, optic nerve decompression was complete.
However, the visual loss was irreversible and could not be restored. This case suggests that the bony dehiscence of optic canal is important factor that causes visual loss in the existence of sinusitis. |
| Keywords:
Visual lossㆍPansinusitisㆍOptic canal dehiscence |
서론
부비동염의 합병증으로 오는 실명은 주로 안와봉와직염이나 그 외 골막하 농양등 시신경의 압박에 의한 경우와 시신경염과 같이 직접적인 염증의 신경침범에 의한 신경파괴로 발생할 수 있으며, 대개 이러한 경우 급성부비동염의 합병증으로 나타나게 되고, 발병초기에 통증, 두통, 급격한 시력저하가 동반되므로 조기발견이 가능하여 이에 대한 치료가 신속히 이루어지므로 흔히 발생되지 않는 합병증이다.
부비동내의 시신경관은 주로 접형동의 외측벽에 위치하나 경우에 따라서는 후사골동의 외측에 존재하거나 이들 부비동의 함기화가 심할 경우 접형동이나 후사골동내에 존재하기도 하며 이때 자연적으로 시신경관 열개(optic canal dehiscence)가 나타나기도 한다. 이러한 시신경관 열개는 부비동 수술시 하나의 위험인자로만 인식되고 있을 뿐 부비동염에서 이에 의한 시각장애와의 관계에 대해서는 논의된 바 없다.
최근 저자들은 수년전 실시된 만성부비동염에 대한 부비동 수술후 발생되었으리라 생각되는 중비도협착의 결과로 편측성 부비동염이 지속되고, 시신경관 열개를 통한 염증의 파급이 시력소실을 초래하여 감압수술 후에도 호전이 없는 완전실명된 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 가능한 병인을 밝혀보고자 한다.
증례
환자는 56세 여자로 내원 수개월전부터 서서히 진행된 왼쪽 눈의 시력소실을 주소로 본원 안과에 내원하였다. 환자는 과거력상 17년 전에 만성부비동염으로 양측 상악동 및 전사골동 제거술을 시술받았다. 환자는 평소 경미한 두통외에는 특별한 증상이 없었다. 안과검사상 시력은 Snellen E chart 검사상 좌측 절대맹이었고 동공반사는 시신경 손상시 나타날 수 있는 구심성 동공운동장애를 보였다. 안구운동장애는 없었고, 안저는 양안에 경한 고혈압성 망막병증이 있었고, 좌안은 창백한 시신경 유두소견을 보였다(Fig. 1). 형광안저 촬영상 시신경유두에 과형광착색이나 충만결손, 허혈에 의한 이차적소견은 보이지 않았다(Fig. 2). 환자는 최근에 고열, 두통, 안구통, 결막 충혈등 급성 염증을 의심할 만한 소견은 보이지 않았고, 주소인 좌측 시력소실로 인해 안과에서 시행한 안와 컴퓨터단층촬영상 좌측 일측성 만성부비동염 소견을 보여 만성부비동염에 의한 합병증이 의심되어 본원 이비인후과로 의뢰되었다. 전비경 검사에서 좌측 중비갑개가 외측벽에 유착되어 있었고, 점액성 분비물은 많지 않았다.
컴퓨터단층촬영상 좌측에 일측성 범부비동염의 소견을 보였으며 예전에 양측 부비동을 수술한 흔적이 관찰되었고, 좌측 후사골동에서 시신경관 주위의 골부결함소견이 관찰되었다. 이 시신경관 열개는 자연적인 것인지 이전 부비동염수술시 발생한 것인지 구분할 수는 없었다(Fig. 3).
수술적 치료가 결정된 후 1997년 1월 8일 수술을 진행하였다. 수술시 전신마취하에 내시경을 이용해서 접근하여 외측벽에 유착되어 있는 중비갑개를 절개해서 유착부위를 열어주자 용종이 발견되어 이를 제거하였고, 전사골동에서도 용종 및 농이 확인되었다. 후사골동에서도 역시 용종 및 점도가 높은 화농성 농이 보였고, 이를 제거하자 좌측 후외측벽에서 시신경주위를 싸고있는 시신경관이 관찰되었으며 부분적으로 시신경관의 열개가 관찰되었다. 열개된 시신경관의 주위를 겸상도와 큐렛등으로 넓게 제거하여 감압술을 시행하였다. 접형동은 비교적 그 크기가 작았으며 우측 접형동까지 노출시킨 후 농을 제거하였으나 접형동 내의 시신경관은 관찰되지 않았다(Fig. 4).
병리조직학적 검사상 수술시 전사골동 및 후사골동에서 채취한 조직 표본에서 부정형의 괴사조직에 대식세포를 포함하는 급성, 만성 염증 소견이 보였다. 수술 후 2일째 패킹 제거후, 환자는 특별한 합병증없이 3일째에 퇴원하였다. 수술 후 외래 추적 검사상 양호한 비강내 소견을 보였으나 시력은 회복되지 않았다.
고찰
급성 부비동염과 동반된 급속한 시력장애는 이미 알려진 합병증으로서 임상적으로 크게 두 가지 형태로 나타날 수 있다. 첫째는 안와봉와직염, 골막하농양, 안와농양으로 이 경우 시력소실이 동반될 수 있고, 안구돌출, 안검부종, 결막부종등의 연부조직 침습증상이 올 수 있다.1) 둘째로 상안와열과 시신경공을 통과하는 혈관이나 신경을 침습하여 증상을 유발하는 안와첨 증후군의 형태가 있다.2) 그러나 급성 악화없이 만성 부비동염의 합병증으로 서서히 발병한 시력소실이 보고된 예는 그간 없었으며 이번 예의 경우는 시신경관의 열개가 그 원인이 되었다고 생각된다. 간혹 부비동염이 있을 때 염증이 시신경을 침범해서 시신경염을 유발하는 경우도 있으나 시신경을 침범해서 시신경염에 의한 경우 시력 및 색감소실이 급격히 나타나게 되며 중심암점 및 안구운동시 동통등이 나타나고 안저검상상 황반의 부종을 보이게 되는 등 본 예와는 증상 및 안과적 검사상 일치하지 않는다.3)
본 예에서 나타난 시신경손상은 만성중이염의 합병증으로 오게되는 안면신경마비의 예에 비교될 수 있을 것이다. 그러나 이러한 경우 안면마비는 매우 신속히 환자가 인지하게 되며, 조기수술 및 steroid투여로 좋은 결과를 기대할 수 있다.
반면, 시신경의 경우 감음신경성 난청에서와 같이 건측의 건강한 시력 때문에 통증이나 안구돌출 등의 급성증상이 없는 경우 경미한 시력소실은 잘 인지하지 못한다. 환자가 시력저하를 느껴 병원에 내원했을 정도라면 이미 시신경의 많은 부분이 세포독성 물질에 의해 침습되어 있었을 것이며 이러한 경우 수술로 염증의 제거 및 감압은 치료적 의미는 없을 것으로 생각되며 본례의 경우에서도 시력의 호전은 보이지 않았다.
시신경이 부비동내로 주행하지 않을 경우 이론적으로 오직 만성 부비동염 때문에 시신경 파괴가 올 수는 없으며 현재까지 이러한 보고는 없다. 본례의 경우 환자는 과거력상 특별한 약물을 투여받은 병력이 없었고, 안와 컴퓨터 단층촬영상이나 수술소견상 압박효과는 없었으며, 안저소견이나 형광안저촬영과 같은 안과적 검사상 허혈성 변화는 보이지 않았다. 따라서 본 환자에서 보였던 시력소실은 압박이나 허혈에 의한 이차적인 시력소실이라기 보다는 염증에 의한 시신경의 직접적인 손상으로 시력소실이 생겼다고 볼 수 있으며 이의 원인은 시신경관이 후사골동 내로 주행하고 있었고 더욱이 시신경관의 열개가 있어 더욱 악화되었으리라고 생각된다. 이전의 부비동염 수술 직후 시력의 이상은 없었으나 이 시신경관의 열개가 이전의 수술에 의한 것인지 자연적인 것인지는 현재로선 알 수 없다. 부비동 내시경술 후 시력장애가 나타난 경우로는 시신경의 직접적인 손상에 의한 예, retrobulbar hematoma에 의한 예4)와 혹은 전기소작기의 사용으로 온 예5)등이 보고된 바 있으나 본 증례에서와 같이 술후 수 년에 걸쳐서 만성부비동염에 의해 시력장애가 온 예는 보고된 바가 없다. 본례의 경우를 볼 때 시신경관의 열개가 선천적 혹은 후천적인 것에 상관없이 만성부비동염이 동반된 경우 이와같은 심각한 후유증을 유발할 수 있음을 알 수 있었다. 일반적으로 접형동내의 시신경관 열개는 저자에따라 4%6)정도로 보고하고 있으나 후사골동에서, 즉 Onodi cell7) 내에서 자연열개의 빈도는 아직 정확하지 않은 실정이다. 결론적으로 만성부비동염이 동반된 시신경관 열개는 오랜 시간이 경과후에 시력소실을 야기할 수 있으므로 이에 대한 주의는 물론 조기치료가 중요하다.
REFERENCES
1) Abramovich S, Smelt GJC. Acute sphenoiditis, alone and in concert. J Laryngol Otol 1982;96:751-7.
2) Tarazi AE, Shikani AH. Irreversible unilateral visual loss due to acute sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;105:1400-1.
3) Sanborn GE, Kivlin JD, Stevens M. Optic neuritis secondary to sinus disease. Arch Otolaryngol 1984;110:816-9.
4) James AS. Blindness and intranasal endoscopic ethmoidectomy: Prevention and management. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;101:320-9.
5) Abeele DV, Clemens A, Tassignon MJ, Heyning PH. Blindness due to electrocoagulation following functional endoscopic sinus surgery. J Laryngol Otol 1996;110:261-4.
6) Chandler JR, Langenbrunner DJ, Steven ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope 1970;80:1414-28.
7) Lang J. Clinical anatomy of the nose, nasal cavity, and paranasal sinuses. 1st ed. New York: Thieme Medical Publishers, Inc;1989. p.49.
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