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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(9): 1180-1184. |
| Diagnosis of Peritonsillar Abscess Using Gray Scale Image and Color DopplerImage of Intraoral Ultrasonography. |
| Sung Min Kim, Jae Joon Cho, Jae Young Kim, Hyung Bin Huh, Chang Ho Hur, Min Woo Lee |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Kon-Kuk University, Seoul, Korea. entskim@kkucc.konkuk.ac.kr |
| 구강내 초음파 회색도검사와 색도플러검사를이용한 편도주위농양의 진단 |
| 김성민 · 조재준 · 김재영 · 허형빈 · 허창호 · 이민우 |
| 건국대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
편도주위농양ㆍ구강내 초음파ㆍ색도플러검사. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Clinical differentiation of peritonsillar abscess from peritonsillar cellulitis can be difficult and often relies on diagnostic needle aspiration that is invasive. The differential diagnosis of the two conditions is very important for the planning of treatment.
This study is to evaluate the usefulness of gray scale image (GSI) and color doppler image (CDI) using intraoral ultrasonography in differential diagnosis of the peritonsillar abscess from peritonsillar cellulitis.
MATERIALS AND METHODS:
Twenty patients with suspected peritonsillar abscess were included in this study. GSI and CDI of the intraoral ultrasonography with 7-MHz curved linear array transducer were used.
RESULTS:
The peritonsillar abscess showed inhomogeneously hypoechoic or cystic space on GSI and rim-shaped color flow signal on CDI. The peritonsillar cellulitis showed homogeneously hypoechoic or striated textual appearance on GSI and diffusely increased color signal on CDI. The sensitivity of GSI for diagnosis of peritonsillar abscess and peritonsillar cellulitis was 91.7% and 77.8%, respectively, whereas the specificiy of CDI proved to be 100% for the diagnosis of both conditions.
CONCLUSION:
This study demonstrates that intraoral ultrasonography is a useful and noninvasive technique for diagnosis of peritonsillar abscess. |
| Keywords:
Peritonsillar abscessㆍIntraoral ultrasonographyㆍColor doppler image |
서론
편도주위농양은 구개편도의 급성 염증이 피막을 통과하여 주위결체조직에 파급되어 상인두협착근과 피막사이에 농양이 형성된 것으로 급성편도염의 흔한 합병증일 뿐 아니라 경부 심부감염의 중요한 원인으로 알려져 있다. 침습적인 치료가 필요한 편도주위농양과, 항생제 요법만으로 치료가 가능한 편도주위염의 감별은 임상적으로 어려운 경우가 많아 최근까지도 대부분 구강내 천자흡인을 통한 진단에 의존하고 있다. 그러나, 천자흡인은 통증이 수반되며 소아인 경우 및 농양이 편도 하극에 위치한 경우 사용이 불가능할 뿐 아니라 위음성율이 10~12%로 보고되고 있다1).
초음파검사법은 비침습적인 진단적 방법으로 널리 사용되어지고 있으며 특히, 연부조직 농양의 진단에 있어 비균질성과 낭성 구조를 잘 보여주어 높은 진단적 가치를 지닌다. 본 연구에서는 편도주위농양이 의심되는 환자에서 구강내 초음파 회색도검사와 색도플러검사를 시행하여 편도주위염과의 감별에 있어서 유용성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1994년 2월부터 1997년 10월까지 건국대학교 의료원 서울병원 이비인후과에 입원하여 치료받았던 환자중 임상적으로 편도주위농양이 의심되었으나 편도주위염과의 감별이 어려웠던 20명의 환자를 대상으로 구강내 초음파를 시행하였다. 대상 환자의 연령분포는 16~49세로 평균 29세였으며 남자가 16명, 여자가 4명 이였다.
초음파기기는 Diasonic SPECT-VST 기종(Diasonics, Milpitas, CA, USA)을 사용하였으며 구강내 초음파를 이용하여 회색도검사와 색도플러검사를 시행하였다. 검사 시행 전 10% Xylocaine spray를 구강에 도포하여 구역반사를 억제한 후 환자를 앙와위로 눕히고 지름 1 cm의 내강용(endocavitary) 7.0 MHz curved linear array 탐촉자를 환자의 구강 내에 삽입하였으며 환자의 통증을 줄이기 위하여 환자로 하여금 탐촉자를 직접 편도부위에 대게 한 후 검사하였다. 색도플러는 PRF(pulse repetition frequency)를 800~1000 Hz로 하고 wall filter는 50 Hz로 설정하였으며, 색음장(color gain)은 불규칙한 인공음영이 소실되도록 조절하였다.
구강내 초음파 회색도검사상 편도가 커지고 내부 에코가 균질하거나 줄무늬 모양을 보일 때 편도주위염으로 평가하였고(Fig. 1A) 편도가 커지고 내부 에코가 비균질하거나 낭성 모양을 보일 때 편도주위농양으로 평가하였다(Fig. 1B). 구강내 초음파 색도플러검사에서는 염증 부위에 전반적으로 증가된 혈류가 관찰될 경우 편도주위염으로(Fig. 2A), 농이 있는 부위의 혈류 결손을 관찰할 수 있을 때를 편도주위농양으로 평가하였다(Fig. 2B).1)2)
편도주위농양의 확진은 진단적 구강내 천자흡인으로 하였으며 16례에서 시행하였다. 나머지 4례에서는 확진없이 항생제 요법만으로 치료하였으며 민감도와 특이도를 구하는 통계군에서는 제외하였다.
결과
구강내 초음파 회색도검사는 20례 모두에서 시행하였는데 모든 환자에서 비대칭적으로 한쪽 편도에만 병변이 있었으며 환측의 편도가 건측에 비해 모두 커져 있었으며 환측 편도의 크기는 19~43 mm으로 평균 30 mm이였다. 구강내 초음파 회색도검사상 13례에서 내부 에코가 비균질 혹은 낭성모양의 편도주위농양 형태로 관찰되었으며 그 중 구강내 천자흡인을 시행하지 않았던 2례를 제외한 11례 모두에서 천자흡인시 농양으로 확진되어 특이도는 100%로 측정되었고 구강내 천자흡인를 통해 편도주위농양으로 확진된 12례중 11례에서 농양의 형태로 나타나서 민감도는 91.7%로 측정되었다.
구강내 초음파 색도플러검사는 일반적으로 농양 혹은 낭성물질이 있을 때는 혈류의 결손이 있어 환(rim)모양을 나타내게 된다. 혈류신호를 얻기 위해서는 환자가 호흡을 잠시 동안 참아야 하는데 호흡을 잘 참지 못하였던 5례에서는 정확한 검사를 할 수 없어 15례에서 시행하였다. 색도플러검사의 결과는 혈류 결손을 보이는 환(rim)모양의 형태와 전반적인 혈류 증가로 보이는 형태의 두가지로 관찰할 수 있었다. 혈류 결손을 보이는 환(rim)모양으로 관찰되었던 9례중 7례에서 천자흡인을 시행하였는데 7례 모두 농양으로 확진되어서 특이도는 100%로 측정되었고, 구강내 천자흡인을 시행하여 편도주위농양으로 확진된 9례중 7례에서 환모양으로 나타나서 민감도는 77.8%로 측정되었다.
고찰
경부 심부감염의 중요한 원인이 되고 있는 편도주위농양은 급성편도염의 조기치료 및 적절한 항생제의 사용으로 발생빈도가 감소되고 있으나 아직도 임상에서 드물지 않게 경험하게 되는 질환이다.
성별 발생빈도는 남자의 발생빈도가 여자의 경우보다 높게 나타나며,3-5) 이는 남자의 외부 생활환경, 흡연 및 음주 등의 자극에 의한 급성편도염의 기회가 더욱 많은 것과 유관할 것으로 생각된다. 연령별 발생빈도는 20대와 30대에서 호발하고 유소아와 고령층에는 드문 것으로 보고되며 이 시기의 왕성한 활동력과 관계가 있을 것이라고 보고되고 있다.3-5) 본 연구에서는 남자가 16명, 여자가 4명이였으며 평균 연령은 29세로 이와 비교적 비슷한 분포를 보였다.
대부분 편측으로 발생하며 양측이 동시에 발생된 예는 매우 드물고 70%가 편도의 상극에, 19%가 편도의 중간부위에, 10%에서 편도의 하극 혹은 복합적으로 발생한다.1) 주증상으로는 환부측 동통, 연하통, 발열, 전신권태, 개구곤란, 구음장애등이 있으며 내원전 항생제등의 약물치료를 받은 경우에서 전혀 증상이 나타나지 않는 경우도 있다.4)
원인균으로는 단독 감염이 혼합 감염보다 흔하며 α-hemolytic streptococci와 β-hemolytic streptococci가 전체의 대부분을 차지하며 Staphylococcus aureus 및 H. influenza 등에 의한다. Sugita등6)은 혐기성 배양검사를 동시에 시행한 경우 호기성균보다 혐기성균이 2배 높게 배양되었다고 보고하여 혐기성 배양검사의 필요성을 주장하였다.
합병증으로는 인두주위로 염증이 파급된 후 경정맥초를 따라 광범위한 농양이 발생할 수 있으며 해면정맥동을 통한 뇌농양, 농양의 파열로 인한 흡인성 폐렴, 종격동염, 성문부 부종, 경부 정맥염, 악하부위 동맥궤양등이 생길 수 있고 β-hemolytic streptococci에 의한 류마치스열이나 급성 사구체신염도 보고되어 있다. 감별질환으로는 전염성 단핵세포증, 림프종, 경정맥 동맥류, 타액선염등이 있다.7)
편도주위농양의 치료는 아직도 많은 논란이 있으나 대부분에서 천자흡인이나 절개 배농후 적절한 항생제의 사용이 이용되고 있다. Choi등8)과 Spires등9)은 천자흡인이 절개배농과 비교하여 볼 때 그 회복기간과 치료 결과가 비슷하였으며 더 간단하고 고통이 덜하며 반흔 형성이 적다는 점을 고려할 때 더 권장할만한 방법이라고 하였다. Chung등10)은 편도주위농양의 치료로써 immediate tonsillectomy는 완전 배농을 통하여 재발을 방지하며 고통을 신속하게 덜어주고 치료기간의 단축으로 비용 절감을 가져올 수 있으며 안전하고 특별한 어려움이나 합병증 없이 시행할 수 있는 방법이라고 하였다. Petruzzelli등11)은 비교적 협조가 잘 이루어질 수 있는 환자에게서는 첫 번째 시도로써 천자흡인를 권장하였고 농양의 크기가 크고 재발한 경우에는 충분한 절개 배농을, 반복적인 편도염을 앓은 과거력이 있는 환자에서는 재발을 막기 위한 예방적인 편도선 절제술를 권유하였다.
편도주위농양의 진단은 편도주위염과 감별하기 힘든 경우가 많다. Shoemaker등12)은 편도주위농양에서 어린 평균 연령과 연하곤란, 유타증(drooling)이 심하게 나타나고 편도주위염에서는 개구곤란이 심한 것으로 보고하여 임상증상을 바탕으로 이를 감별하려 하였으나 결국 확진을 위해서는 천자흡인을 통한 방법이 필요하다고 보고하였다. 그러나 이 방법은 환자에게 고통이 따르는 침습적인 방법으로 천자로 인한 주위혈관의 출혈 및 심경부 감염 등이 동반될 수 있으며 소아에서나 농양의 위치에 따라 검사가 불가능한 경우와 위음성율이 10~20%인 단점이 있다. 경부 전산화 단층촬영과 자기 공명 영상촬영은 천자흡인 결과가 음성인 경우 편도주위염과의 감별이 용이하고 농양의 위치와 크기, 이차 합병증의 유무를 알 수 있다. 그러나 가격이 비싸고 조영제 부작용의 위험성과 전산화 단층촬영의 경우 방사능 폭로의 단점 등으로 인해 감별진단을 목적으로 모든 편도주위농양 환자에게 적용될 수 없는 실정이다.1)
Mosges등13)과 Boesen등14)은 경부초음파를 이용한 편도주위농양의 감별을 시도하여 수술로서 확인된 농양의 경우 각각 82%와 92%에서 농양을 경부초음파를 통해 관찰할 수 있었다고 보고하였다. 그러나 Kuppers등15)은 15명의 편도주위농양 환자중 2명에서 경부초음파를 통한 진단이 가능했음을 보고하였으며 Buckley등1)은 10명중 1명만이 진단되었다고 보고한 바있다. Park등16)이 보고한 결과에서도 경부초음파의 진단율은 43%로 정확한 진단이 힘든 것으로 발표하였으나 구강내 초음파를 이용하여, 편도주위농양이 의심되는 10명의 환자중 8례에서 농양을 관찰할 수 있었으며 절개 배농후, 농양이 모든 증례에서 확인되어 100%의 진단
율을 보고하였다. Blokmanis17)는 구강내 초음파를 시행 받은 11명의 환자중 7명에서 편도주위농양의 소견을 보였으며 이중 6명에서 절개 배농으로 확진 되었음을 보고하였다. Ahmed18)등과 Strong19)등은 구강내 초음파를 이용하여 편도주위농양을 편도주위염과 감별하였으며 각각 민감도는 91%와 96%로, 특이도는 80%와 83%로 보고하였다.
구강내초음파를 이용한 진단은 비교적 저렴하며 간편하고 천자흡인에 비해 환자가 잘 견딜 수 있는 비침습적인 방법이며 탐촉자가 조직에 닿는 부위로부터 120° 가량 방사형으로 초음파가 방출되므로 탐촉자를 조금만 움직이더라도 전반적인 하부조직의 상태를 비교적 정확히 관찰할 수 있다. 본 연구에서는 초음파검사시 지름이 1 cm인 내강용 탐촉자를 이용하였다. 대부분의 환자에서 개구장애가 있었으나 탐촉자를 구강내에 삽입하는데 큰 어려움은 없었으며 천자흡인시 느끼는 침습적인 방법에 대한 환자들의 불안감이나 통증의 호소가 거의 없었다. 구강내 초음파 회색도검사 결과, 편도주위염은 편도가 커지고 편도내 에코가 균질의 저에코 음영을 보였으며 줄무늬 모양의 에코 양상을 보였다. 편도주위농양은 편도의 크기가 커지고 편도내에 비균질의 에코 음영 또는 낭성 에코 음영을 나타내었다. 구강내 초음파 색도플러검사는 편도주위농양에서 농양이 있는 낭성부위에서는 혈류결손이 보이고 주변에 혈류 증가신호를 보여 환형의 혈류 증가신호를 보였으며 편도주위염에서는 혈류결손부위 없이 전반적인 혈류 증가신호를 보였다. 구강내 초음파를 이용한 회색도검사와 색도플러검사는 각각 민감도는 91.7%와 77.8%로 나타났으며 특이도에서는 모두 100%를 보여 경부초음파의 경우보다 좋은 성적을 나타내었다. 이 결과를 바탕으로 구강내 초음파에서 농양이 발견되지 않는 환자에서는 천자흡인과 같은 불필요한 시술을 막을 수 있으며 적절한 항생제의 사용만으로 치료할 수 있을 것이다.
결론
저자들은 구강내 초음파 회색도검사상에서 편도주위염은 편도가 커지고 내부 에코가 균질하거나 줄무늬 모양을 보였으며, 편도주위농양은 편도가 커지고 내부 에코가 비균질하거나 낭성 모양을 나타내는 것을 알 수 있었다. 구강내 초음파 색도플러검사상에서 편도주위농양은 환형의 혈류 증가신호를 보였으며, 편도주위염은 편도내의 전반적인 혈류 증가를 보임을 알 수 있었다. 따라서 구강내 초음파를 이용함으로써, 편도주위염과 편도주위농양의 감별진단에 있어 현재 사용되고 있는 천자흡인의 수고를 줄일 수 있고 보다 정확한 진단 및 비침습적인 진단이 가능할 것으로 사료된다.
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