| Comparison Study for Mucosal Malignant Melanoma ofHead and Neck according to Primary Sites. |
| Hyun Woo Do, June Sik Park |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Kyung-pook National University, Taegu, Korea. junesik@kyungpook.ac.kr |
| 두경부의 점막 악성흑색종의 원발 부위별 비교분석 |
| 도현우 · 박준식 |
| 경북대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
악성흑색종ㆍ점막ㆍ두경부ㆍ원발부위. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Mucosal melanomas of head and neck are rare and show poor prognosis. Present study was undertaken to compare clinical features, treatment, recurrence and survival rates in the primary sites of head and neck mucosal melanoma.
MATERIALS AND METHODS:
From 1983 to 1992, 19 patients with malignant melanoma of the mucosal membrane of the head and neck were presented and treated at Kyungpook National University hospital.
RESULTS:
There were 12 males and 7 females with an average age of 50.7 years. Ten patients presented tumors in the oral cavity, six patients in nasal cavity and paranasal sinus, and three patients in laryngopharynx. The average duration of symptoms was 20.0 months in nasal sites and 3.7 months in oral sites. Seventeen patients were treated by surgery or combined surgery and radiotherapy (5 nasal melanomas, 9 oral melanomas, 3 laryngopharyngeal melanomas). Fifteen patients developed tumor recurrence, except for two patients with oral melanoma who were alive without disease. There were local recurrences in all five patients with nasal melanoma, and in two of seven patients with oral melanoma. However, there were regional recurrences or distant metastases without local recurrence in five of seven patients with oral melanoma, and in all three patients with laryngopharyngeal melanoma. 3YSR was 40.3%, with 50.0% in nasal melanomas and 24.0% in oral melanomas. 5-YSR was 17.2, with 16.7% in nasal melanomas and 12.0% in oral melanomas.
CONCLUSION:
The major factors in the failure of treatment were regional recurrence and distant metastasis in oral melanoma, but local recurrence in nasal melanoma. Patients with nasal melanoma showed higher survival rates than those with oral melanom, although there was no statistical difference in the survival rates. |
| Keywords:
Malignant melanomaㆍMucous membraneㆍHead and neckㆍPrimary site |
서론
악성흑색종은 멜라닌 색소를 합성하는 신경외배엽 기원의 흑색아세포에서 유래한다. 대부분은 피부에서 발생하고, 10% 정도만이 점막에서 발생한다. 두경부에서 발생하는 악성흑색종은 전체 악성흑색종의 약 20%를 차지한다.4)5) 두경부의 점막 악성흑색종은 발생빈도가 극히 낮고 예후가 불량하여 피부에 생긴 악성흑색종에 비해 연구가 거의 없는 상태여서 예후인자에 대해 뚜렷이 밝혀지지 않았다. 특히 원발 부위별 예후에 대하여서는 저자마다 다양한 결과를 보고하고 있다. 국내에서는 소수 예의 두경부의 점막 악성흑색종이 보고 되어있는 실정이다.1)2) 1994년 Lee 등3)이 두경부의 점막 및 기타 부위에 생긴 악성흑색종 15례를 대상으로 임상적 고찰을 하였으나, 평균 추적관찰기간이 11.9개월로 짧아 생존율의 통계처리가 이루어지지 않았다. 저자들은 13년간 경북대학병원에서 두경부의 점막에서 생긴 악성흑색종으로 진단 받아 치료한 환자들을 대상으로 원발 부위별 임상양상, 치료, 재발 및 생존율을 후향적 분석과 함께 문헌고찰을 하여 원발 부위별 치료계획을 좀더 효과적으로 세우는데 도움을 주고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
저자들은 1983년 1월부터 1995년 12월까지 13년간 경북대학병원에서 병리조직학적으로 두경부의 점막 악성흑색종으로 진단 받아 치료한 19례를 대상으로 원발 부위별로 의무기록을 검토하여 방사선학적 소견, 병리조직학적 검사, 수술 및 방사선 치료결과 등을 후향적으로 비교분석하였다. 평균 추적관찰 기간은 37.2개월이었다. 생존율 계산은 KaplanMeier방법을 사용하였고, 비교분석은 log-rank test를 사용하였다.
결과
연령, 성별, 및 원발부위
성별은 남자가 12명, 여자가 7명으로 남자가 더 많았고, 연령범위는 27세에서 79세까지 다양하였으며, 평균 연령은 50.7세였다(Table 1).
원발부위는 비강 및 부비동은 6례로 비강 5례, 상악동 1례였고, 구강은 10례로 구개 7례, 하악치조골 점막 2례, 상악치조골 점막 1례였으며, 인후두는 3례로 구인두 2례, 후두개 1례였다(Table 2).
부위별 주증상 및 기간
부위별 주증상은 비강 및 부비동의 악성흑색종의 경우 비폐색과 비출혈이 가장 흔하였고, 내원하기까지의 증상 기간은 1개월에서 5년으로 평균 20개월이었다. 구강의 악성흑색종의 경우 색소침착, 궤양 및 통증, 종괴 등을 주로 호소하였고, 증상 기간은 10일에서 12개월로 평균 3.7개월로 비강 및 부비동의 악성흑색종의 경우보다 훨씬 짧았다. 인후두의 악성흑색종의 경우 모든 예에서 이물감을 호소하였으며, 증상 기간은 10일, 1개월, 5년으로 다양하였다(Table 3).
원발 부위별 경부림프절전이 및 원격전이
진단시 원발 부위별 경부림프절전이는 비강 및 부비동의 악성흑색종의 경우 2례, 구강의 악성흑색종의 경우 3례, 인후두의 악성흑색종의 경우 2례였다. 원격전이는 구강의 악성흑색종의 1례만이 있었다. 즉 Ballentyne’s staging(Stage Ⅰ：local tumor, Ⅱ：metastases to lymph nodes, Ⅲ：distant metastases)을 사용한 병기분포는 비강 및 부비동의 악성흑색종의 경우, 병기 Ⅰ 4례, 병기 Ⅱ 2례, 병기 Ⅲ 1례였고, 구강의 악성흑색종의 경우 병기 Ⅰ 6례, 병기 Ⅱ 3례, 병기 Ⅲ 1례였으며, 인후두의 악성흑색종의 경우 병기 Ⅰ 1례, 병기 Ⅱ 2례였다.
치료
총 19례 중 17례에서 근치수술을 실시하였다.
비강 및 부비동의 악성흑색종의 경우 6례중 5례에서 근치적 수술 단독 혹은 술후 방사선요법이나 호르몬요법과 병합하여 실시하였다. 경부전이가 있는 경우는 경부곽청술을 시행하였고, 경부전이가 없는 경우는 시행하지 않았다. 1례에서는 고식적 항암요법을 시행하였다.
구강의 악성흑색종의 경우 10례 중 9례에서 근치적 수술 단독 혹은 술후 방사선요과법 병합하여 실시하였다. 경부전이가 있는 경우는 경부곽청술을 시행하였고, 경부전이가 없는 경우에라도 하악골치주의 원발암은 시행하였으며, 경부전이가 없는 구개나 상악골치주의 원발암은 시행하지 않았다. 나머지 1례에서는 뇌의 원격전이로 인해 고식적 방사선요법을 시행하였다.
후두의 악성흑색종의 경우 3례 모든 근치적 수술 단독 혹은 술후 방사선요법과 병합하여 실시하였다. 후두개에 원발한 병기 Ⅰ인 1례를 제외한 2례에서는 경부곽청술을 시행하였다.
치료결과
비강 및 부비동의 악성흑색종에서는 근치적 수술을 시행한 5례 모두에서 재발하였다. 이중 국소재발은 모든 예에서 있었고, 경부전이는 1례, 원격전이는 1례로 폐 및 골로 전이되었다(Table 4). 재발까지 기간은 3개월에서 40개월로 평균 23.6개월이었다. 재발한 5례 중 원격전이가 생긴 1례는 항암요법 및 호르몬요법을 시행하였고, 국소재발 및 경부전이가 생긴 1례는 근치적 수술 및 방사선요법을 시행하였으나, 19개월 뒤 골, 뇌, 피부에 원격전이가 생겼다.
구강의 악성흑색종에서는 근치적 수술을 시행한 9례 중 7례에서 재발하였다. 이 중 국소재발은 2례, 경부전이는 5례, 원격전이는 2례로 폐였다(Table 4). 재발까지의 기간은 1개월에서 24개월로 평균 12.0개월이었다. 재발한 7례 중 4례는 근치적 수술, 1례는 고식적 방사선요법, 경부전이 및 원격전이된 1례는 방사선요법 및 항암요법을 시행하였으나, 모두 치료에 실패하였다. 결국 국소재발은 2례, 경부전이는 5례, 원격전이는 5례에서 생겼으며, 폐 4례, 뇌 2례, 간 1례, 피부 1례였다. 2례는 현재까지 추적관찰(2년 2개월, 11년 9개월)한 결과 재발이 없었다.
인후두의 악성흑색종에서는 근치적 수술을 시행한 3례 모두에서 재발하였다. 이중 경부전이는 2례, 원격전이는 1 례로 폐였다(Table 4). 재발까지의 기간은 각각 2개월, 1년 6개월, 5년이었고 3례 모두에서 근치적 재수술(폐의 원격전이 1례는 폐엽절제술)을 시행하였으나, 각각 1개월, 1년 8개월, 1개월 후 재발하였다. 결국 국소재발은 1례, 경부전이는 2례, 원격전이는 2례에서 생겼으며, 뇌 2례, 피부 1례, 위장 1례였다.
생존율
Kaplan-Meier방법을 사용하여 2년 무병생존율은 31.6 %로 비강 및 부비동의 악성흑색종의 경우 33.3%, 구강의 악성흑색종의 경우 30.3%, 인후두의 악성흑색종의 경우 33.3%였다. 3년 생존율은 40.2%로 비강 및 부비동의 악성흑색종의 경우 50.0%, 구강의 악성흑색종의 경우 24.0%, 인후두의 악성흑색종의 경우 66.7%였다. 5년 생존율은 17.2%로 비강 및 부비동의 악성흑색종의 경우 16.7%, 구강의 악성흑색종의 경우 12.0%, 인후두의 악성흑색종의 경우 33.3%였다(Fig. 1).
비강 및 부비동의 악성흑색종의 구강의 악성흑색종보다 다소 높은 결과를 보였으나, log-rank test를 사용한 생존율의 비교분석 결과 통계학적 의의는 없었다.
고찰
악성흑색종은 피부형과 점막형으로 나누는데 점막형이 피부형에 비해 진단이 늦고, 세포분열 빈도가 높고, 혈관이나 림프계 침윤이 흔하여 예후가 좋지 않다.6)
두경부의 점막 악성흑색종에서 대부분의 보고에 의하면, 남자에서 여자보다 2배 더 호발하며,4)7)8) 연령은 대개 40∼70세에 분포한다.9)10) 이는 저자들의 보고 결과와 일치되는 소견이다. 두경부의 점막 악성흑색종의 원발 부위는 대부분의 보고에서 구강, 비강, 인후두 순으로 호발한다. 구강에서는 구개, 치조골점막, 구순, 설 순이고, 비강은 비중격, 비강측벽, 중비갑개, 하비갑개 순이며, 부비동은 상악동, 사골동 순으로 생긴다.4)7)10) 역학적으로 알려진 유발인자는 없으나, Holmstrom11)에 의하면 formaldehyde가 비강의 악성흑색종을 유발할 수 있다고 보고하였다.
원발 부위에 따른 임상증상은 비강의 악성흑색종의 경우 비폐색, 비출혈이 주되고, 그외 비루, 비내 동통, 두통 등의 증상을 보일 수 있다. 구강의 악성흑색종의 경우 색소침착이 가장 흔하고, 궤양 및 통증, 불쾌감, 종창을 호소할 수 있다. 인후두의 악성흑색종의 경우 인후두 이물감, 경부 림프절 증대, 애성, 동통, 호흡곤란 등이 생길 수 있다.9)10)12) 증상을 갖는 기간은 저자들의 연구 결과 비강의 악성흑색종은 평균 20개월인데 비해 구강의 악성흑색종은 평균 3.7개월로 더 짧았는데, 이는 구강의 악성흑색종의 경우 색소침착의 자가진단과, 식사 등 작은 외상으로 인한 종양부위의 점막손상이 비강의 악성흑색종보다 흔하여 더 일찍 내원하는 것으로 추측된다.
병리조직학적으로 악성흑색종은 신경외배엽에서 유래하는 흑색아세포에서 발생한다. 조직검사는 암세포의 파급의 위험성이 있으나, 다른 진단 방법이 없다. 그러므로, 조직검사 후 치료 시작을 가능한 빨리 하는 것이 중요하다.7) 병리조직학적 진단은 Fontana silver 염색, Prussian blue 염색등 특수염색이 도움을 주나, melanin 색소가 거의 없는 무멜라닌성 흑색종에서는 S-100, HMB-45 등에 대한 면역조직화학적 염색으로 진단할 수 있다.13)14)
병기분류는 Clark 분류, Breslow 분류, 그리고 AJCC의 TNM 분류가 악성흑색종에서 사용되고 있으나, 실제 임상적으로는 두경부의 점막 악성흑색종의 경우 이 분류들을 정확히 적용하기 어려워 흔히 Ballantyne 분류(Stage Ⅰ：local tumor, Ⅱ：metastases to lymph nodes, Ⅲ：distant metastases)를 사용한다.5)12)14)15) 치료는 원발 부위, 전이여부, 병기, 환자의 전신 상태에 따라 수술적요법, 방사선요법, 항암화학요법을 시행하는데, 종양의 근치적 수술요법이 가장 좋은 치료로 국소 조절, 국소 림프전이 조절 및 생존율이 더 좋다고 알려져 있다.14) 두경부의 점막 악성흑색종의 원발 부위의 처치에 대해 Conley4)는 점막의 모든 색소침착된 병변은 제거되어야 한다고 주장하였다. 림프절 처치에 있어서 다소 논란이 있으나, 일반적으로 비강의 악성흑색종은 국소림프절전이 및 원격전이의 빈도가 낮으므로, 임상적으로 림프절전이가 없으면 경부 곽청술은 실시하지 않는다. 하악 치조골점막, 구강저, 인두, 후두의 악성흑색종은 대개 임상적 림프절전이 여부와 무관하게 실시한다. 상악 치조골점막, 구개의 악성흑색종은 임상적으로 림프절전이가 없으면 경부 곽청술은 실시하지 않는다.4)7)8)1)14) 방사선요법은 보조 방사선요법이 국소 조절을 증가시키고, 무병생존율을 증가시킨다고 하며, 병리조직학적 안전역 여부와 무관하게 실시되어야 한다는 주장도 제기되고 있다.10)12)16) 항암화학요법은 수술이 불가능하거나, 재발 또는 원격전이 시 사용할 수 있고, 주로 DTIC(dacar-bazine) 단독 혹은 vincristine, CCNU, dactinomycin, bleomycin 등과 같이 사용한다. BCG, interferon 등의 면역요법도 사용되나 국소재발 및 경부전이 조절과 생존율을 호전시키지는 못하며, 호르몬 제재인 tamoxifen도 반응율이 낮다.14)17)18)
치료실패는 현재까지의 여러 보고들에 의하면, 원발부위의 언급 없이 경부림프절전이보다 국소재발이 주원인이라고 알려져 있었다.5)12) 그러나, 저자들의 연구결과에서는 비강 및 부비동의 악성흑색종은 치료후 생긴 국소재발이 5례에서 생겨 치료실패의 주원인이었지만, 구강의 악성흑색종은 치료후 재발한 7례 중 국소재발은 2례에 불과하였고, 국소재발 없이 경부림프절전이 및 원격전이가 5례에서 생겨 치료실패의 주원인으로 작용하였다. 원격전이는 폐, 뇌, 피부, 골 등에서 생겼다. 비강 및 부비동의 악성흑색종이 구강의 악성흑색종보다 해부학적 구조상 진단이 늦어져 원발암이 진행된 경우가 많아 국소재발이 많은 것으로 생각된다.
두경부의 점막 악성흑색종의 예후는 적극적이고 광범위한 치료에도 불구하고, 대개의 보고에서 5년 생존율은 5∼30%, 10년 생존율이 5∼10%로 아주 저조하다.7)12) 저자들의 연구 결과에서도 2년 무병생존율은 31.6%, 3년 생존율은 40.2%, 5년 생존율은 17.2%로 극히 불량하였다.
예후인자에 대해서는 다소 논란이 있다. Liversedge19)는 궤양, 빠른 성장, 림프절 전이, 골 미란(bone erosion), 다중심성 발생, 무색소의 경우는 예후가 좋지 않다고 주장하였고, Lund 등10)은 나이, 성별, 원발부위는 예후에 영향을 주지 않는다고 하였다. 그러나, Hoyt 등5)은 국소병변과 국소전이병변의 예후는 차이가 나지 않고, 성별과 예후는 무관하다고 보고하였고, 나이가 많을수록 예후가 좋지 않다고 주장하였다. Shaw 등20)은 여자가 더 오래 생존한다고 하였다. 원발부위별 예후에 대하여 Freedman9)은 부비동의 악성흑색종보다 비강의 악성흑색종이 더 좋은 예후를 보인다고 보고하였고, Snow 등6)은 5년 생존율이 비강의 악성흑색종이 55%, 구강의 악성흑색종은 23%로 비강의 경우가 더 예후가 좋다고 보고하였다. 그러나, Andersen 등12)은 5년 생존율이 비강의 악성흑색종이 37%, 기타 부위의 악성흑색종은 30%로 보고하였고, Berthelsen 등7)은 비강의 악성흑색종과 구강 및 인두의 악성흑색종의 생존율이 비슷하다고 보고하였다. 저자들의 연구에서 원발부위별 생존율의 차이는 통계학적 의의가 없었다.
결론
두경부의 점막 악성흑색종 19례를 원발부위별 후향적 비교분석한 결과, 비강 및 부비동의 악성흑색종이 구강의 악성흑색종보다 진단이 늦었다. 주증상은 비강 및 부비동의 악성흑색종은 비폐색과 비출혈이었고, 구강의 악성흑색종은 색소침착과 궤양 및 통증이었다. 치료실패는 비강 및 부비동의 악성흑색종에서는 국소재발이 주원인이었으나, 구강의 악성흑색종에서는 경부림프절전이 및 원격전이가 주원인이었다. 그러므로, 생존율을 높이기 위해서는 비강의 악성흑색종의 경우 조기진단 및 충분한 안전역을 확보한 원발암의 광범위 절제로 국소재발을 줄이는 것이 중요하고, 구강의 악성흑색종의 경우 경부림프절의 적극적인 치료가 필요하다고 사료된다.
REFERENCES
1) Oh BK, Rhyoo C, Hong YK, KIm H. A case of malignant melanoma of the nasal septum. Korean J Otolaryngol 1996;39:1879-83.
2) Hong SI, Kim SK, Kim KI. Two cases of malignant melanoma from nasal cavity and oral cavity. Korean J Otolaryngol 1990;33:1232-8.
3) Lee WJ, Oh KK, Shim YS, Lee YS. Malignant melanomas of the head and neck. Kordan J Otolaryngol 1994;37:1259-64.
4) Conley J, Pack GT. Melanoma of the mucous membrane of the head and neck. Arch Otolaryngol 1974;99:315-9.
5) Hoyt DJ, Jordan T, Fisher SR. Mucosal melanoma of the head and neck. arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:1096-9.
6) Snow GB, Van DerEsch EP, Van Slooter E. Mucosal melanoma of the head and neck. Head Neck Surg 1978;1:24-30.
7) Berthelsen A, Andersen AP, Jensen TS, Hansen HS. Melanomas of the mucosa in the oral cavity and the upper respiratory passages. Cancer 1984 ;54:907-12.
8) Conley JJ. Melanoma of the mucous memnbrane of the head and neck. Laryngoscope 1989;99:1248-54.
9) Freedman HM, DeSanto LW, Devien KD, Weiland LH, Rochester. Malignant melanoma of the nasal cavity and paranasal sinus. Arch Otolaryngol 1973;97:322-5.
10) Lund VJ. Malignant melanoma of the nasal cavity and paranasal sinuses. ENT J 1993;72:285-9.
11) Holmstorm M, Lund V. Malignant melanoma of the nasal cavity after occupational exposure to formaldehyde. Br J Indust Med 1991;48:9-11.
12) Anderson LJ, Berthelson A, Hansen HS. Malignant melanoma of the upper resipiratory tract and the oral cavity. J Otolaryngol 1992;21:180-5.
13) Ruiter DJ, Brocker EB. Immunohistochemistry inthe evaluation of melanocytic utmors. Semin Diagn Pathol 1993;10:76-91.
14) Stern SJ, Guillamondegui OM. Mucosal melanoma of the head and neck. Head & Neck 1991;13;22-7.
15) Lee SP, Shimizu KT, Tran LM, Juillard G, Calcaterra TC. Mucosal melanoma of the head and neck: The impact of local control on survival. Laryngoscope 1994;104:121-6.
16) Kingdom TT, Kaplan MJ. Mucosal melanoma of the nasal cavity and paranasal sinuses. Head & Neck 1995;17:184-9.
17) Prichard KI, Quirt IC, Cowan DH, Osoba D, Kutas GJ. DTIC Therapy in metastatic malignant melanoma: A simplified dose schedule. Cancer Treat Rep 1980;64:1123-6.
18) Schuchter LM, Wohlganger JA, Fishman EK, MacDermott ML, McGuire WP. Sequential chemotherapy and immunotherapy for the treatment of metastatic melanoma. J Immunotherapy 1992;12:272-6.
19) Liversedge RL. Oral malignant melanoma. Br Jour Oral Surg 1975;13:40-55.
20) Shaw HM, Milton GW. Endocrine influence on survival from malignant melanoma. Cancer 1978;42:669-77.
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