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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(7): 940-943. |
| Endoscopic Orbital Decompression for Dysthyroid Optic Neuropathy. |
| Hun Jong Dhong, Joong Keun Kwon, Kwang Chol Chu |
| Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Sungkyunkwan University, Samsung Medical Center, Seoul, Korea. hjdhong@smc.samsung.co.kr |
| 갑상선 기능이상 시신경병증에서 내시경을 이용한 안와감압술 치험 2례 |
| 동헌종 · 권중근 · 추광철 |
| 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
갑상선기능이상 시신경병증ㆍ내시경 안와감압술. |
| ABSTRACT |
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Many techniques have been employed for the treatment of dysthyroid optic neuropathy. With the development of intranasal endoscopic skills, endoscopic orbital decompression is now performed as one of surgical treatments of the disease. Orbital decompression was performed by endoscopic approach on 3 orbits in 2 patients. Proptosis was reduced 3 mm each in 2 orbits of a patient by Hertel measurement and visual acuity was improved in both patients.
The endonasal endoscopic approach provided visual improvement without the morbidity of the traditional Walsh-Ogura method. |
| Keywords:
Dysthyroid optic neuropathyㆍEndoscopic orbital decompression |
서론
시신경병증은 갑상선 기능이상 안구병증환자의 2~5%에서 생기며1)2) 무통성으로 진행하여 시력 및 시야가 감퇴하고 색각 구별 능력이 저하된다. 시신경병증의 자연 경과를 살펴 보면 21%가 시력이 20/100 이하로 나빠지므로1) 병의 치료를 위해 많은 방법이 사용되어 왔다. 수술적 방법으로는 상악동을 통한 안와감압술인 Walsh-Ogura법이 표준적 치료법으로 널리 이용되어 왔으나 최근 비내시경이 발달함에 따라 내시경적 안와감압술이 시신경병증을 가장 효과적으로 치료할 수 있는 것으로 보고되고 있다. 저자들도 갑상선 기능이상에 따른 시신경병증 환자 2례에서 내시경을 이용한 안와감압술을 성공적으로 시행하였기에 수술 방법과 함께 보고 하는 바이다.
수술방법
전신마취하에 앙와위로 누워서 머리를 20~30도 정도 올리고 1：100,000 에피네프린과 1% 리도케인이 섞인 용액을 점막하 주사하였다. 구상돌기에 절개를 가하고 상악동의 내측벽에 안와하벽이 잘 보이도록 크게 개구부를 만들었다. 상악동 개구부는 뒤로는 상악동의 후벽이 보이는 부분까지 제거하고 앞쪽으로는 비루관을 덮고 있는 상악골의 전두돌기 전까지 제거하였다. 상방으로 안와하벽이 있는 부위까지 열고 하방으로는 하비갑개의 상부가 있는 곳까지 제거하였으며 30도 내시경을 이용하여 안와하신경을 상악동의 상측벽에서 확인하였다. 사골미로골판을 모두 제거하여 지양판을 제거하기 쉬운 상태로 만들고 작은 spoon curette이나 Freer elevator로 지양판을 골절시켰다. 안와골막이 찢어지지 않도록 주의하면서 지양판의 뼈를 상방으로 사골동 상벽까지 제거하였고 뒤쪽으로는 안와첨부의 annulus of Zinn 근처까지 제거하였다. 안와 내측 하방의 뼈는 안와하신경의 바로 내측까지 골절시키고 제거하였다. 안와골막을 Beaver knife로 절개하여 안와내용물이 안와골막 밖으로 빠져 나오도록 하였으며 절개는 접형동의 가능한 한 후방으로부터, 그리고 안와하벽의 외측으로부터 시작하여 뒤에서 앞으로, 밖에서 안으로, 아래에서 위쪽으로 가하였다. 감압의 정도는 안와를 부드럽게 눌러보면서, 빠져 나온 안와내용물로 전달된 움직임을 내시경으로 확인하여 결정하였다. 비강충전은 Merocel(r)로 하고 수술을 마쳤다.
증례
증례 1：
46세된 남자 환자로 내원 6개월전 갑상선 기능 항진증으로 진단 받고 항갑상선제(methimazole(r)) 및 베타교감신경차단제(propranolol(r)) 등으로 치료를 받아오고 있었다. 내원 한달 전부터 양측 안구돌출증이 심해지고 양측 시력감퇴, 안구통, 결막충혈 등의 증상이 생겨 두 차례 내과 및 안과로 입원하여 스테로이드 정맥주사치료를 받았으나 양측 시력감퇴가 진행되어 내시경적 감압술을 위해 1995년 5월 17일 이비인후과로 전과되었다. 이학적 소견상 양측 토안(lagophthalmos)과 우측 안구의 결막부종을 보였으며 정중시와 하방주시를 제외한 모든 방향에서 복시를 나타냈다. 우측 외안근은 상방주시, 우측방주시, 하방주시시 운동제한을 보였고 좌측 외안근은 상방주시시 운동제한을 보였다. 시력은 우측이 0.2, 좌측은 0.3 이었으며 Ishihara 색약검사상 우측은 전색약을 보였다. Hertel 안구돌출측정계로 측정한 안구돌출정도는 108(D22/S21)로 안구돌출이 있었고 glaucoma hemifield test상 양측 시야 모두 비정상 소견을 보였다. 수술 전 실시한 컴퓨터단층촬영검사상 양안의 돌출과 외안근의 비후가 관찰되었고 양측 상악동에 염증의 소견이 관찰되었으나 부비동염의 증상이나 이학적 소견이 보이지 않았다. 1995년 5월 18일 전신마취하에 내시경을 이용하여 비강을 통한 부비동 수술 및 양측 안와감압술을 시행하였다. 안와 골막에 절개를 가하자 안와 지방이 비강 및 상악동으로 탈출되었으며 외안근은 노출되지 않았고 안구를 촉지하면서 감압이 되는 것을 확인할 수 있었다. 수술 다음날 환자는 색깔을 구분하기 시작하였고 주관적인 시력 호전이 있었다. 부비동염에 의한 술후 합병증은 발생하지 않았고 수술 후 6일 째 환자는 퇴원하였으며 퇴원 직전에 시행한 안과 검사상 시력은 우측이 0.4, 좌측은 0.5이었고, 안구돌출은 108(D19/S111)이었다. 색약검사상 모든 색깔을 구별할 수 있었으며 glaucoma hemifield test상 좌측은 정상, 우측은 경계성 이상 소견을 보여 시야 역시 향상되었다. 좌측방시에는 복시가 계속되었으나 기타 방향에서는 복시가 없었다. 수술 8주후에 촬영한 컴퓨터단층촬영에서 비후된 외안근과 함께 비강 및 상악동내로 많이 밀려 나온 안와지방이 관찰되었으며 상악동 점막이 두꺼워져 있었다(Fig. 2). 환자의 시력은 술후 1개월째 우측 0.7, 좌측 1.2 까지 호전이 되었으나 갑상선 기능이 다시 항진되면서 우측 시력이 저하되었다. 술후 7개월째 15일간 방사선치료를 2000rad 받았고, 방사선 치료 후 시력이 호전되었으며 glaucoma hemifield test상 양측 모두 정상 소견을 보였다. 술후 15개월째 시력검사는 좌우측 모두 1.0의 소견을 보였다.
증례 2：
65세 남자 환자로 내원 13년 전부터 갑상선기능항진증으로 진단 받고 항갑상선제제 및 스테로이드 제제를 사용하였고 그 후 갑상선기능은 정상 상태를 유지해왔다. 그러나 2년 전부터 심하지는 않지만 악화와 회복을 반복하는 시력 감퇴를 보이기 시작하다가 내원전 2달 사이 우측 시력이 손가락세기(finger count) 도 되지 않을 정도로 급격히 악화되어 수술을 위하여 1995년 8월 29일 본원 이비인후과에 입원하였다. 입원 당시 시력은 우측이 0.03, 좌측은 0.8이었고 Hertel 안구돌출계로 측정한 결과 108(D15/S17) 로 안구돌출은 거의 없었다. Ishihara법 색각검사상 우측은 전색약을 보이고 기본 여섯 방향 모두에서 우측 외안근운동장애가 관찰되었다. 2일간 스테로이드정맥주사를 한 뒤 1995년 8월 31일 내시경을 이용한 우측 눈의 비내 안와감압술을 실시하였다. 안와골막에 절개를 가하자 바로 비후된 내직근과 상사근이 확인되었으며 이들 근육에 손상이 가지 않게 안와골막을 제거하고 근육이 중비도와 상악동으로 빠져 나오도록 하였다. 수술 후 2일 째 실시한 검사에서 우측 눈의 시력은 0.3으로 호전되었으며 색각검사 및 안구운동도 모두 정상 소견을 보였고 술후 23일 째 안구돌출은 105(D15/S17)로 수술 전과 거의 차이가 없었다. 술후 5개월째 검사한 시력은 우측 0.9, 좌측 1.0이었다.
고찰
갑상선 기능이상 시신경병증은 annulus of Zinn에 수렴하는 외안근이 안와 첨부에서 커져 시신경을 압박하기 때문일 것으로 생각된다.2)3) 안와첨부를 감압시키는 치료 방법으로는 스테로이드, 면역억제제, 방사선 치료 등 비수술적이 방법과 수술적 감압술이 있다. 비수술적인 방법은 수술에 따르는 유병률은 줄일 수 있으나 효과가 일정하지 않고 또한 스테로이드치료나 방사선 치료는 병적 안와내용물이 백혈구나 부종으로 이루어진 초기 염증기일 경우 증상을 완화시킬 수 있으나 이미 섬유화가 일어난 후기 병변에는 반응이 나쁘다. 이에 비해 안와감압술은 급속히 진행하는 시신경병증, 심한 안와염증이나 통증, 노출성 각막염을 동반하는 안구돌출증, 스테로이드 제제에 부작용이 발생하는 경우나 스테로이드나 방사선치료에 실패한 경우, 외안근의 비후가 영구적인 변화로 남는 후기의 안구병증, 미용 목적 등에 적응이 된다.4)
수술 방법으로는 안와 내용물을 측두와로 감압시키는 방법, 안와 상벽을 제거하고 감압시키는 방법, 안와내벽을 통해 사골동으로 감압시키는 방법 등이 소개되었으나 상악동을 통해 안와내벽과 하벽을 제거하는 Walsh-Ogura법이 최근까지 안와감압술의 표준으로 널리 사용되어왔다. 그러나 내시경을 통한 비내수술이 기술적인 면에서 많이 발전하면서 최근에는 내시경을 이용한 안와감압술이 이용되기 시작하였다.
내시경은 사용하는 각도에 따라 종래에는 볼 수 없던 부비동과 안와하벽의 구조를 잘 파악할 수 있게 해주며5) 특히 사골동천정과 안와첨부를 잘 볼 수 있다.6) 또한 내시경을 사용할 경우 비외사골동 절제술이나 Walsh-Ogura방법에서 오는 합병증을 피할 수 있어 안와하신경의 손상을 피할 수 있고 입원기간을 줄일 수 있으며 수술 도중 출혈이 적은 장점이 있다. 반면 상악동을 통한 기존의 Walsh-Ogura 방법은 안와첨부로의 접근이 어려워 시신경 감압효과를 충분히 얻기 어려우며 수술현미경을 이용한 감압술의 경우는 안와 하벽을 통한 감압효과가 적어 내시경수술 만큼 충분한 감압 효과를 얻기 어렵다. 본 증례에서는 3개의 안구에 대해서 내시경을 이용한 안와감압술을 시행하였으며 시력은 술 후 1개월 째 각각 0.2에서 0.7로, 0.3에서 1.2로(증례 1), 술 후 5개월 째 0.03에서 0.9으로(증례 2) 호전되었고 두 증례 모두에서 시야 개선 및 색약검사상의 호전이 있었다. 또한 시신경 감압의 효과가 빠르고 극적이어서 본 증례에서처럼 수술 후 수 일 내에 뚜렷한 호전을 기대할 수 있고 환자의 만족도도 높았다. 안구돌출에 대한 감압의 효과도 기존의 방법에 견줄 만하여 Walsh-Ogura법이 평균 3.5~5.5 mm의 감압 효과를 보인 반면,6)7)9)10) 내시경을 이용한 경우에는 평균 3.2~4.7 mm의 감압효과가 보고되었다.5)6) 본 증례 1에서는 양측 안구에서 각각 3 mm의 감압 효과를 보였다.
그러나 수술적 방법으로 모든 경우의 갑상선 기능이상 안구병증 환자의 시신경병증과 안구돌출을 해결할 수는 없다. 갑상선 기능이상 안구병증 자체의 임상 경과가 갑상선 질환 자체와는 전혀 무관할 수 있어 그 경과를 예측하기가 힘들며, 증례 1과 같이 수술 후 증상이 호전되었다가도 악화될 수 있기 때문에 환자가 병의 경과에 대해 이해할 수 있도록 수술 전에 충분한 시간을 갖고 설명하는 것이 필요하며, 병의 경과에 따라 다양한 치료법을 도입할 수 있다.
술 후 가능한 합병증은 급격한 시력 소실, 뇌척수액 비루, 비루관 협착 등 일반적인 내시경부비동수술에서 생길 수 있는 것 외에도 안와골막 밖으로 빠져 나온 안와지방에 의한 상악동염, 복시 등이 있을 수 있다. 또한 수술이 대개 전신마취하에 시행되며, 특히 중비도상악동절개술을 크게 해야 하고 안와하벽을 제거해야 하므로 일반적인 내시경 수술에 비해 위험이 증가한다. 그러나 Walsh-Ogura법 역시 비슷한 합병증을 가질 수 있으며 내시경을 이용할 경우 출혈, 안와하신경 손상, 구강상악 누공 등9)의 상악동을 통한 수술시 오는 합병증을 방지할 수 있는 장점이 있다.
감압술후의 흔한 합병증으로 알려진 복시 현상은 내시경수술이나 상악동을 통한 방법 모두에서 생길 수 있다. 갑상선 기능이상 안구병증은 병리조직학적으로 외안근 중 하직근이나 내직근, 상직근 등의 순으로 외안근의 섬유성 비후가 많이 생기며 외직근은 거의 침범하지 않는 것으로 알려져 있는데8) 수술적 감압 후 이들 중 섬유성비후 변성이 덜한 외안근은 기능을 회복하는 반면, 좀더 부종이 심하고 섬유화 변성이 심한 외안근은 기능을 회복하지 못하여 술후 복시가 생기는 것으로 이해되고 있다.5) 본 증례에서는 수술 전보다 복시가 줄어들거나(증례 1) 없어졌지만(증례 2) 수술 후 많게는 69%에서 생기는 것으로 보고되어 11) 감압술의 문제점으로 지적되어 왔다. 그러나 술후 복시현상은 보존적인 치료에 비교적 잘 반응하며,9) 감압의 정도가 클수록 복시가 흔하므로10) 술후 합병증으로 보기 보다는 성공적인 감압 후에 생기는 예상된 결과로 보는 것이 옳으며 이들 복시 현상이 보존적인 치료에 반응하지 않을 경우는 외안근 수술 등을 고려해 볼 수도 있다.
저자들이 치험한 내시경적 비내 안와감압술은 안와 내측벽과 후방에 대한 감압효과가 뛰어나 시신경 압박증상을 보이는 경우 선택적인 치료법이 될 수 있어 향후 갑상선 기능항진증을 동반한 시신경병증에 주된 수술법이 될 것으로 보인다.
REFERENCES
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3) Neigel JM, Rootman J, Belkin RI, Nugent RA, Drance SM, Beattie CW, at al. Dysthyroid optic neuropathy: The crowded orbital apex syndrome. Ophalmol 1988;95:1515-21.
4) Weisman RA, Savino PJ. Management of endocrine orbitopathy. Otolaryngol Clin North Am 1988;21:93-102
5) Kennedy DW, Goodstein ML, Miller NR, Zinreich SJ. Endoscopic transnasal orbital deompression. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:275-82.
6) Metson R, Dallow RL, Shore JW. Endoscopic orbital decompression. Laryngoscope 1994;104:950-7.
7) DeSanto LW. The total rehabilitation of Graves’ ophthalmopathy. Laryngoscope 1980;90:1652-78.
8) Kulwin DR, Kersten RC. Orbital decompression for dysthyroid optic neuropathy. In: Donald PJ, Gluckman JL, Rice DH, editors. The sinuses. Raven Press;1995. p.553-62.
9) Warren JD, Spectoe JG, Burde R. Long-term follow up and recent observations on 305 cases of orbital decompression for dysthyroid orbitopathy. Laryngoscope 1989;99:35-40.
10) Weisman RA, Oguthorpe JD. Orbital decompression in Graves’ disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:831-4.
11) Shorr N, Neuhaus RW, Baylis HI. Ocular motility problems after orbital decompression for dysthyroid ophthalmopathy. Ophthalmology 1982;89:323-8.
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