| Comparative Analysis on Anatomical Measurements of Paranasal Sinuses Using Nasal Endoscope and CT. |
| In Hee Moon, Ji Young Sung, Hyang Mee Park, Jae Yeong Park, Chin Soon Chang, Kui Won Jeong |
1Department of Otolaryngology, College of Medicine, Inje University, Seoul, Korea.
2Department of Preventive Medicine, College of Medicine, Inje University, Seoul, Korea. |
| 비내시경 및 전산화 단층 촬영을 이용한 부비동의 해부학적 계측간의 비교분석 |
| 문인희1 · 성지영1 · 박향미1 · 박재영1 · 장진순1 · 정귀원2 |
| 인제대학교 의과대학 이비인후과학교실1;예방의학교실2; |
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| 주제어:
부비동ㆍ내시경ㆍ전산화 단층 촬영ㆍ계측. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
It is rare to find any studies reporting on the practical measurements of landmarks in the paranasal sinuses that are done intraoperatively as well as comparative analysis on the anatomical and radiological measurements of the paranasal sinuses. The aim of this study was to analyze the anatomical measurements of the paranasal sinuses using nasal endoscope and CT scout films to determine the statistical significance.
MATERIALS AND METHODS:
In 130 patients the authors used bayonet forceps and seekers to measure the distances from the anterior nares to some of the intranasal structures, such as the uncinate process, bulla ethmoidalis, basal lamella, maxillary ostium, posterior wall of ethmoid sinus, anterior wall of sphenoid sinus and posterior wall of sphenoid sinus. Then, using the CT scout films, we measured the distances between the anterior nasal spine and the basal lamella (B.L.), the anterior wall of sphenoid sinus (A.W.S.), and the posterior wall of sphenoid sinus (P.W.S.).
We analyzed the mean values of the basal lamella, the anterior and posterior wall of sphenoid sinus from all the available data in order to compare the endoscopic and radiologic measurements, and carried out a paired t-test.
RESULTS:
There was a statistically significant discrepancy in the comparative analysis of the CT scout film and the endoscopic measurements of the basal lamella, anterior wall of sphenoid sinus and posterior wall of sphenoid sinus, althought there were no significant discrepancy for basal lamella in female patients (p>0.05).
CONCLUSION:
The differnces between the CT and operative measurements observed in this study were due to differnt measuring points, differences in the measuring angles, and inaccurate locations of the landmarks on the CT scout films owing to their small sizes. These findings indicate that a more accurate method need to be introduced in using the CT films to measure the anatomical landmarks in the paranasl sinuses. |
| Keywords:
Paranasal sinusㆍMeasurementㆍNasal endoscopeㆍCT |
서론
비강 및 부비동은 해부학상 두개저에 인접하고 있을 뿐 아니라 그 주위에는 두개내의 중요한 혈관이나 신경이 밀집해 있다.그러므로 부비동 내시경 수술을 시행함에 있어 합병증을 줄이고 좋은 수술결과를 얻기 위해서 이들 구조물에 대한 정확한 해부학적 이해는 필수 불가결한 요소이다. 이전의 연구에는 단순 방사선학적 연구로 부비동 계측,1-4) 전산화 단층 촬영을 이용한 부비동의 주요 구조물의 계측,5) cadaver 등을 이용한 계측만이 있었을 뿐, 내시경을 이용하여 수술 시야상에서 만나는 부비동의 계측으로는 Moon 등6)의 보고가 유일하였다. 그러나 Moon 등6)의 보고는 일반화하기에는 표본의 수가 적었고, 전산화 단층 촬영을 이용한 계측은 부비동의 해부학적 계측과의 실제 일치도에 대한 비교가 되지않아 기존 방사선학적 계측방법이 구체적으로 검증되지 못한 채 인용되어 왔다.
저자들은 내시경 부비동 수술 중 비내시경을 이용하여 외비공에서 구상돌기, 사골와봉소의 전면, 기판, 사골동 후벽, 접형동의 전벽 및 후벽, 상악동의 자연 개구부까지의 거리를 측정하고 술전 시행한 전산화 단층 촬영의 측면사진을 이용하여 측정한 비강내의 구조물에 대한 각각의 계측치를 비교분석하여 이들 계측치의 일치도 및 통계학적 의의에 대해 검증 하고자 하였으며, 기존의 내시경을 이용한 방법으로 더 많은 표본조사를 시행함으로써 표본수가 적었던 기왕의 보고의 부족한 점을 보완하고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
대상
1995년 8월 1일부터 1996년 8월 31일까지 부비동 수술의 기왕력이 없는 만성 부비동염으로 인제대학교 서울백병원 이비인후과에서 한 의사에 의해 내시경 부비동 수술을 시행받은 16세 이상의 130례를 대상으로 해부학적 구조물을 계측하였으며 그 중 전산화 단층 촬영의 계측이 가능한 대상에 한해 전산화 단층 촬영과 부비동 내시경 계측치의 짝비교를 시행하였다. 남녀비는 1.3：1, 평균 연령은 35.4세 였다.
방법
Moon 등6)의 방법대로 내시경 부비동 수술 중 내시경, bayonet forceps과 ruler를 이용하여 외비공에서 구상돌기, 사골포, 기판, 사골동 후벽, 접형동의 전벽 및 후벽 등의 거리를 측정하고 상악동의 자연 개구부는 seeker를 이용하여 계측하였다. 구상돌기는 전하단을 기준점으로 하여 측정하였으며, 사골포, 기판, 사골동 후벽, 접형동의 전벽 및 후벽, 상악동 자연개구부는 중간점을 기준으로 하였다. 비강내에 다수의 용종이 있거나 수술 중의 많은 출혈로 구조를 정확히 알 수 없었던 경우와 ostiomeatal unit(OMU)에 국한된 병변으로 수술 부위가 일부에 한정된 예는 일부 구조에 대한 계측을 시행하지 않았으며 정확히 판별가능한 경우만 계측하였고, 남녀, 좌우에 따라 나누어 평균을 비교하였다. 그리고, Koo 등7)의 방법을 이용하여 술전에 촬영한 부비동 전산화 단층 촬영의 측면사진에서 전비극과 기판, 접형골의 전벽 및 후벽 등을 경계점(landmark)으로 정한 후 전두동 후벽에서 접형동 천정을 연결하는 선을 그린 다음 그 중간점을 기판으로 하였고, 접형동의 전면을 이등분하는 곳을 접형골의 전벽으로 하였으며, 전비극에서 접형골의 전면과 만나는 점을 잇는 선을 연결하여 접형동 후면과 만나는 점을 접형동 후벽으로 간주하였다(Fig. 1). 기판, 접형동 전벽, 접형동 후벽에 대한 부비동 내시경 수술상의 실제 계측치와 전산화 단층 촬영상의 계측치를 짝지어 남녀, 좌우로 나누어 평균을 비교 하였으며 전산화 단층 촬영의 측면 사진만으로는 좌,우측 부비동의 구별이 불가능하므로 일측만을 수술 받고 내시경으로 계측한 대상은 그 수술측의 계측치와 방사선 계측치를 비교 하였고, 양측을 각각 수술받고 내시경으로 계측한 대상에 대해서는 좌, 우측 내시경 계측치를 각각 별도로 방사선 계측치와 paired t-test로 비교하여 계측치간의 차이가 통계학적으로 유의한지 분석하였다.
결과
내시경을 이용하여 측정한 전비공에서의 평균 계측거리(Table 1)
구상돌기까지 43.81±4.14 mm, 사골포 49.00±3.96 mm, 상악동의 자연개구부까지 47.98±4.27 mm, 기판 57.04±3.68 mm, 사골동의 후벽 75.96±3.81 mm, 접형동의 전벽 70.25±4.03 mm, 접형동의 후벽 83.80±4.01 mm이었다. 남자에서 전체적으로 5 mm 가량 깊었으나 성별에 따른 외비공에서 비강내 구조물까지의 계측거리의 차이에는 통계적 의의가 없었다.
전산화 단층 촬영 측면 사진에서 전비극부터의 평균 계측거리와 부비동 내시경하 전비공에서의 평균 계측거리 사이의 비교 및 paired t-test를 통한 p-value의 비교(Table 2)
기판의 내시경을 이용하여 측정한 실제 계측거리는 57.69±3.51 mm이고 Koo 등7)의 방법을 이용하여 잰 방사선학적인 거리 계측치는 54.22±4.95 mm이며, 접형동 전벽의 내시경 실제 계측거리는 70.41±3.94 mm이고 방사선학적인 거리 계측치는 59.08±7.86 mm이며, 접형동 후벽의 내시경 실제 계측치는 84.47±3.82 mm이고 방사선학적인 거리 계측치는 70.84±8.50 mm였다. 전산화 단층 촬영의 측면사진에서 전비극부터의 평균 계측거리와 비내시경하 전비공에서의 평균 계측거리의 차이는 여자 기판까지의 거리의 비교에서만이 p-value 0.05이상(우측 p＝0.924, 좌측 p＝0.076)으로 유의한 차이가 없을 뿐, 남자의 좌,우측 기판, 접형동 전벽, 접형동 후벽과 여자의 좌, 우측 접형동 전벽, 후벽 모두 통계학적으로 유의하게 차이를 보였다(p<0.05).
고찰
부비동은 해부학적 구조가 아주 복잡할 뿐 아니라 개인간의 차이가 심하고, 주변 구조물과의 위치상 안구 및 두개저와 인접해 있으며, 부비동 내시경 수술시 내시경의 단안 렌즈를 통하여 한정된 비강 및 부비동을 보기 때문에 술중에 환자의 전체 두부에 대한 상관관계를 잃어 주요 구조물에 대한 손상 위험이 존재하므로 술전에 비강 및 부비동의 정확한 해부학적인 이해가 선행되어야 한다. Stankiewicz8)는 90명의 환자의 내시경 부비동 수술 후 7명에서 뇌척수액 유출, 시력상실 등의 중증 합병증과 19례의 경증 합병증을 포함한 29%의 합병증을, Schaefer 등 9)은 14%의 경증 합병증, Stammberger 등10)은 4,000례의 수술 중 2례의 중증 합병증인 뇌척수액 유출을 보고하였고 Kim 등11)은 국내에서 7년간 시행된 내시경 부비동 수술 총 31,012건 중 경증 합병증 22.54%, 중증 합병증 0.4% 등 총 합병증 발생률이 22.95%였다고 보고한 바있다. 그러므로 수술 중 합병증을 줄이고 정교한 수술을 위해서는 정확한 해부학적인 지식이 필수적인 요소라고 할 수 있다.
부비동에 대한 해부학적 지식은 Hippocrates에서 Mosher12)13)를 거쳐오면서 지대한 발전을 하였으며 방사선학적 검사도 단순 방사선 검사에서 전산화 단층 촬영과 자기공명영상등이 최근에는 이용되어지고 있다. May14)는 술전 단순 측면사진으로, Koo 등7)은 전산화 단층 촬영의 측면사진을 이용하여 임의적으로 전비극에서 비강내의 주요 구조물에 대한 거리와 각도를 측정한 바 있으며, 실제 내시경 수술시에 만나는 비강의 구조는 전비극에서가 아닌 전비공부터의 거리로 방사선 소견상의 거리계측과는 차이를 보이기 때문에, Moon 등6)은 부비동 내시경 수술을 시행하면서 Bayonet forcep과 Seeker를 이용하여 전비공에서의 비강내 구조물에 대한 86례의 실제 거리계측을 시행하여 보고한 바 있으며, 이때 전산화 단층 촬영의 측면사진을 이용한 거리계측은 전비공이 아닌 전비극에서 계측한 거리가 오차의 변수로 감안 되는 문제와 기판보다 접형동 전벽이 앞에 놓이게 되는 등의 무리한 방사선학적 계측방법의 적용에서 나오는 오차 발생 등의 문제점을 지적하였다.
내시경을 이용하여 저자들이 보고했던 86례의 계측치 6)와 그 이후 54례를 추가하여 총 130례를 측정한 계측치를 비교하여 보면 구상돌기까지가 각각 45.3±2.8 mm와 43.81 ±4.14 mm, 사골포까지가 49.3±4.2 mm와 49.00±3.96 mm, 상악동의 자연개구부까지 48.3±3.7 mm와 47.98±4.27 mm, 기판은 57.9±4.6 mm와 57.04±3.68 mm, 사골동의 후벽은 74.4±3.1 mm와 75.96±3.81 mm, 접형동의 전벽은 69.9±3.6 mm와 70.25±4.03 mm, 접형동의 후벽은 83.7±4.3 mm와 83.80±4.01 mm로 거의 비슷한 것을 알 수 있다(Table 1).
그 중 같은 환자에 있어 술전 전산화 단층 촬영에서의 해부학적 구조 거리계측이 실제 내시경 수술시 만나는 구조물의 거리계측과 일치하는지 짝지어 비교해 본 결과는 기판까지의 실계측거리가 57.69±3.51 mm이였고, Koo 등7)의 방법을 이용한 본 연구에서의 방사선학적인 거리계측치는 54.22±4.95 mm으로 전산화 단층 촬영을 이용한 Koo 등7)의 계측치인 57±5 mm와는 서로 비슷하였으나 May14)의 단순 측면사진을 이용하여 계측한 64 mm와는 차이를 보이고 있다. 접형동 전벽의 경우에는 내시경 실제 계측거리는 70.41±3.94 mm로, 전산화 단층 촬영을 이용하여 잰 방사선학적인 거리계측치는 59.08±7.86 mm이고 May14)의 65 mm, Koo 등7)의 54±5 mm와는 많은 차이를 보인다. 접형동 후벽의 내시경 실제 계측치는 84.47±3.82 mm이고 전산화 단층 촬영을 이용한 방사선학적인 거리계측치는 70.84±8.50 mm로 May14)의 97 mm보다는 작았으며 Koo 등7)의 74±5 mm보다는 깊었다. 그리고, 부비동 내시경하 측정한 기판, 접형동 전벽, 접형동 후벽의 계측치 평균(Table 1)이 전산화 단층 촬영에 의한 계측치와 짝지어 비교한 내시경 계측치 평균(Table 2)과 차이를 보이는 이유는 전산화 단층 촬영의 측면 사진이 외부 병원의 사진인 경우에는 기준으로 잡는 지표가 본원의 사진과는 다른 점이 있어 표본에서 제외했기 때문에 전산화 단층 촬영에 의한 계측치와 비교하는 내시경하 계측치의 표본수가 다소 적어졌을 뿐 아니라 아주 미세하나마 계측치에 있어서도 Table 1의 전체 내시경 계측치와 차이가 발생하였다. Table 2에서 전산화 단층 촬영상의 계측치가 좌, 우로 나뉘어 비교된 것은 전산화 단층 촬영상의 측면에서 좌, 우측을 구분하여 측정했다는 의미가 아니라, 방사선 계측치를 내시경 수술을 시행한 쪽의 결과와 paired t-test로 검증하기 위하여 좌측 수술군과 우측 수술군, 혹은 양측 수술을 시행한 경우는 좌측 및 우측으로 각각 나누어 비교 분석 하면서 내시경을 이용하여 측정한 좌측과 우측 계측군을 인위적으로 나누어 도표화한 결과인 것이다. 내시경 수술시의 실제 계측치와 전산화 단층 촬영의 계측치간의 차이가 통계학적으로 유의한지 paired t-test를 통해 차이의 유의성을 검증해 본 결과, 여자의 좌, 우측 기판만을 제외하고 여자 좌, 우측의 접형동 전벽, 접형동 후벽 그리고 남자의 모든 계측치에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 이런 부비동 수술소견과 전산화 단층 촬영의 측면 사진의 계측 결과가 차이를 보이는 이유로는 첫째, 내시경 계측상의 계측점은 전비공인데, 전산화 단층 촬영을 이용한 계측점은 전비극부터라는 계측점의 차이가 고려되어야 할 것이며 둘째, 수술시에 계측하는 각도와 전산화 단층 촬영상의 계측 각도가 일치하지 않는다는 점도 또 다른 변수가 될 수 있으며 셋째, 전산화 단층 촬영의 측면 사진이 작아서 경계점(landmark)의 위치를 정확히 설정하지 못했던 것도 중요한 원인의 하나로 고려되어야 할 것이다. 그러나 무엇보다도 Koo 등7)의 보고에 의하면 기판보다 접형동 전벽이 앞에 놓이는 등의 현실적으로 가능성이 없는 수치가 전체 66례 중 25례나 되고 기판과 접형동 전벽간 거리의 개인간의 차이가 30 mm까지 나는 등 무리한 방사선학적 계측방법의 적용에 의해 발생하는 오차가 가장 클 것으로 사료되며 이런 문제점은 이미 Moon 등6)에 의해 지적된 바 있다. 또한 본 연구의 내시경을 이용한 계측치와 전산화 단층 촬영을 이용한 계측치간의 표준편차의 단순 비교에서만 보더라도 전산화 단층 촬영을 이용한 계측치의 표준편차가 현저히 커서 계측치의 산포성이 크다는 것을 보여주며, 또한 내시경으로 측정한 자료는 직접 측정한 것으로 여러번 단계를 거쳐 재게 되는 전산화 단층 촬영의 계측치 보다는 상대적으로 더 정확하다는 것을 의미한다.
결론
그러므로 본 저자들은 Koo 등7)이 제안한 전산화 단층 촬영의 측면 사진으로 계측한 방법이 실제 부비동 내시경 수술시 만나는 구조물에 대한 기준으로 삼기에는 부적합한 점이 많아 실제 계측치와의 적용에는 무리가 있음을 지적하며, 전산화 단층 촬영의 측면사진을 이용한 계측방법에 있어 실제 거리계측치에 가깝게 접근할 수 있는 다른 방법이 고안되어야 할 것으로 사료된다.
REFERENCES
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