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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(5): 640-646. |
| Clinical Characteristics of Subacute Necrotizing Lymphadenitis. |
| Hyung Seok Lee, Kyung Tae, Kyung Jin Jang, Eung Jun Lee, Sun Kon Kim |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea. hykent@chollian.net |
| 아급성 괴사성 림프절염의 임상적 고찰 |
| 이형석 · 태 경 · 장경진 · 이응준 · 김선곤 |
| 한양대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
아급성 괴사성 림프절염. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Subacute necrotizing lymphadenitis or Kikuchi's disease is a self-limiting process of uncertain etiology that predominantly affects young women aged 20-30 years. Epstein-Barr virus (EBV), human herpesvirus-6 and toxoplasma have been suggested as potential etiologic agents. Even though this disease is self-limited, benign process, many cases are misidentified as malignant lymphoma. The purpose of this study is to report the clinicopathologic finding, radiologic finding and many laboratory tests and to elaborate the criteria that are useful in distinguishing this entity from lymphoma.
MATERIALS AND METHODS:
Authors evaluated 24 patients, who were diagnosed as subacute necrotizing lymphadenitis on excisional biopsy or fine needle aspiration cytology with retrospective chart review.
RESULTS:
The most common symptoms were cervical lymphadenopathy (96%), fever (76%) and cervical tenderness (72%). The most common site of the involvement of cervical lymph node were the upper, middle jugular and spinal accessary chains. The bilateral involvement of cervical lymph node was 69% and unilateral involvement was 31%.
Microscopically, the characteristic finding was the wide area of florid nuclear dusts engulfed by histiocytes or distributed extracellularly and absence of polymorphonuclear leukocytes and plasma cells.
CONCLUSION:
This disease may be easily mistaken for malignant lymphoma clinically, pathologically, radiologically. So we should consider open biopsy of lymph node in the patients which had localized cervical adenopathy associated with fever and night sweat and all of which were unresponsive to antibiotic therapy, especially in young women. |
서론
아급성 괴사성 림프절염(Subacute necrotizing lymphadenitis or Kikuchi’s disease)은 경부 종물, 동통, 발열 등을 주소로 하며 여자에 많고 20대와 30대에 호발하는 비교적 드믄 양성 질환이지만 악성 림프종과 혼동되기 쉬워 주의를 기울여야하며 특별한 치료없이 자연 치유되는 양성질환이므로 젊은 여성에서 발열과 동반된 군집된 국소 경부림프절 비대 및 압통을 보인 경우 이 질환을 염두에 두어야 되겠으며 림프절 생검을 통한 확진이 필요하리라 사료된다. 저자들은 최근 괴사성 림프절염으로 확진된 24례의 환자를 경험하였기에 이들 환자와 악성 림프종과 감별될 수 있고 진단과 치료에 도움을 줄 수 있는 임상적 소견 및 병리조직학적 소견, 방사선학적 특징 등을 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
대상 및 방법
1994년부터 1997년 3월까지 세침흡인세포검사(21%)나 생검(79%)을 통해 아급성 괴사성 림프절염으로 진단된 24례를 대상으로 후향적으로 임상기록지를 검토하여 연령 및 성별분포, 증상 및 증후 등 임상적 특징, 유병기간, 침범된 림프절 부위, 동반된 질환, 재발여부, 임상검사 소견, 방사선학적 소견, 병리조직학적 소견 등을 알아보았다.
결과
임상적 소견(Table 1)
1) 연령별 분포는 4세에서 39세까지로 30대가 9례(37.5 %)으로 가장 많았으며, 평균 연령은 24세였다.
2) 남녀성별비는 5：19로 여성에서 빈발하였다.
3) 계절별 빈도는 12월에 3례(12.5%), 1월에 4례(16.7 %), 2월에 5례(28%)로 겨울에(50%) 호발하였다.
4) 임상 증세는 발열과 복통을 주소로 내원하여 시험적 개복술후 진단된 장간막 림프절에서만 발생한 1례를 제외하고 23례에서 경부 림프절이 촉지되었고 경부림프절 압통이 72%, 발열이 76%에서 동반되었다. 발열 양상이 기록된 17례 중 4례는 발열이 없었고, 발열이 있었던 13례 중 6례에서 야간에 급격히 상승하는 야간 발열 형태를 나타내었다.
5) 침범된 림프절은 경부 양측성이 69%였고, 일측성이 31%였으며, 모든 예에서 다수의 비대한 림프절이 군집된 양상을 보였다. 조직검사된 림프절의 크기는 19례중 17례(89%)에서 직경이 1∼2 cm 사이였고, 주된 병발 부위는 대부분 상 및 중내경정맥군, 부척수군과 후경부림프절 등으로 하나 또는 두개의 림프절군에 국한되었고, 1례에서는 하내경정맥군과 상쇄골림프절에도 위치하였다. 1례에서 장간막 림프절 비대소견만을 보였고, 3례에서 복부초음파나 전산화 단층촬영을 통해 간장 및 비장종대가 확인되었다.
6) 증세 시작후 조직검사가 이루어질 때까지의 평균 기간은 26일 정도였다. 대부분 예에서 4주에서 12주 내에 자연관해를 보였으며 1례에서는 1년후 경부림프절에 재발하였으나 역시 8주후에 자연 회복되었다.
7) 치료는 병리조직학적인 확진전에는 항생제를 대부분 투여하였으나 확진후에는 대부분 특별한 치료없이 발열시 해열제를 투여하였으며 발열, 압통이 심하였던 3례에서는 스테로이드를 투여하였으며 반응은 비교적 좋았다.
임상검사소견(Table 2)
1) WBC검사를 나간 19례중 4000 이하가 10례(52%)이고, 4000∼10000 /mm 3 사이는 8례(43%)이고, 10000 /mm 3 이상은 1례였다. 2) ESR은 검사한 5례중 모두에서 20 mm/hr 이상이었고, 평균치는 29 mm/hr이었다. 3) Widal test는 검사한 8례 모두 음성이었고 4) 혈액배양 검사는 시행 환자 모두에서 음성이다. 5) GOT/GPT는 검사한 15례중 11례(73%)에서 정상치였고 4례(27%)에서 정상치보다 약간 증가 되었다. 6) LDH는 검사한 5례중 3례(60%)에서 200이상이고 2례에서 200이하였다. 7) EBV-VCA검사는 검사한 6례중 2례에서 IgM이, 3례에서 IgG가 양성으로 나왔다.
방사선학적 소견
조영증강 전산화 단층촬영 소견에서는 가장 두드러진 부위의 Hounsfield Unit(HU)를 기준으로 하여 조영전과 조영후의 음영의 양상과 조영증강의 정도를 알아보고 또한 피막외 침범 유무를 알아보았다. 초음파 검사는 비대한 림프절의 에코양상과 주위 경계양상을 알아보았다.
1) 경부 초음파 검사를 시행한 3례중 2례에서 내부 저에코를 가지는 비균일 에코를 보였고, 경계가 좋은 균일한 등에코가 1례에서 관찰되었다. 비균일한 에코를 보인 례에서는 내부에 저에코와 함께 경계가 불규칙한 두꺼운 경도의 고에코 변연을 보이는 양상이었고 이 경우는 전산화 단층촬영 소견에서 피막외 침범을 동반한 강한 변연 조영증강을 보였다.
2) 경부 전산화 단층촬영은 6례에서 시행하였는데 조영증강 전 전산화 단층촬영 소견에서는 균일한 음영의 림프절 비대가 주위근육과 비교해서 비슷한 음영(HU＝72)을 보였던 1례를 제외한 나머지 모든 례에서 근육 보다 낮은(HU＝37-49)소견을 보였다. 조영증강 전산화 단층촬영 소견은 2례에서 근육에 비해 균일한 등음영을, 1례에서 고음영을 보였으며 비균일 증강을 보인 3례에서 내부 저음영을 동반한 두터운 변연 조영증강을 보였고, 정도의 차이는 있지만 1례를 제외한 모든 예인 5례에서 경계가 불분명했으며 피막 주위 지방조직 및 연조직의 조영증강 소견이 있어 피막외 침범을 동반하였다(Fig. 1).
병리조직학적 소견
24례중 19례(79%)는 조직 생검에서 5례(21%)는 세침흡인세포검사에서 진단된 경우로 후자의 경우에서 조직 생검은 시행하지 않았다. 조직 생검이 확진 방법이지만 일부저자들에선 세침흡인세포검사도 진단에 도움을 줄 수있다고 주장한다. 림프절의 조직생검상 국소성 또는 미만성 괴사 소견을 보이고 괴사 조직 속에는 위축되고 세분된 많은 핵파편, 섬유소 등이 보이며, 괴사 주변부에는 조직구, 거식세포, 림프구 등의 큰 단핵구의 증식이 보였고, 중성백혈구나 형질세포는 거의 관찰되지 않았다. 구성 세포들의 이형성이 없고 림프여포들이 전반적으로 관찰되므로 악성 림프종의 괴사는 아니었고 표피양 세포로 구성된 육아종성 염증도 관찰되지 않았다. 주변 정상 림프절 조직은 심하게 증식되었다(Figs. 2, 3 and 4). 세침흡인세포검사에서는 H & E염색상 연한 분홍색의 괴사성 배경위에 림프구들이 산재되어 있으면서 그사이에 약간의 핵조직파편들과 조직구들이 흩어져 있으면서 중성구는 관찰되지않고 거대세포와 육아종성 병변도 관찰되지않는 소견을 보였다(Fig. 5).
고찰
1972년 Kikuchi1)가 일본에서 젊은 여성의 경부림프절에 발생한 아급성 괴사성 림프절염 1례를 처음 문헌 보고했고 비슷한 시기에 Fujimoto2)가 발표한 이후로 이 병은 괴사성 림프절염(necrotizing lymphadenitis), 아급성 괴사성 림프절염(subacute necrotizing lymphadenitis), 과립구 침윤이 없는 조직구성 괴사성 림프절염(Histiocytic necrotizing lymphadenitis without granulocytic infiltration) 등 각기 다른 이름으로 보고되어 왔다.
원인은 아직 확실하게 알려지지 않았지만 몇 가지 가설이 제시되어 있다. 계절별 호발 빈도, 항생제 치료에 반응이 없는 점으로 보아 Epstein-Bar virus, influenza, parainfluenza 감염의 가능성이 제시되고 있다.3) 그리고 일부 보고에 의하면 환자의 혈청에서 toxoplasma에 대한 혈청 혈구응집반응항체가 유의하게 증가된 경우도 있어 급성 toxoplasma에 의한 감염의 가능성도 고려되고 있으며 human herpesvirus-6가 원인이라는 보고도 있는데 Hoffmann등4)은 생검한 경부림프절에서 in situ hybridization을 사용하여 HHV-6 genome을 증명하였다. 그러나 EBV와 HHV-6의 감염 가능성이 적다는 보고도 있다.5) 또한 최근에는 침범된 림프절에서 감작된 림프구와 조직구 및 내피세포 세포질내에 많은 세관망상구조가 전자현미경적으로 입증되면서 바이러스감염이나 예방접종 자가면역질환등 다양한 항원 자극에 의해 변형된 림프구에 의한 자가면역질환으로 생각되고 있다.6) 또한 유방성형술시 사용된 실리콘의 방출에 의해 발생한 아급성 괴사성 림프절염에 대한 보고도 있다.7)
본 질환은 젊은 여자에서 주로 호발하며 호발연령은 평균 20대에서 30대로 알려져 있으며8)9) 저자들의 경우 평균 발생 연령은 24세, 남녀비는 5：19 정도였다. 발생의 계절적 차이는 없다 하나10) 본 예에서는 겨울에 50%로 많이 발생하였다. 침범되는 림프절로는 대부분 경부림프절이 침범되고 때로는 액와부, 서혜부, 장간막 림프절등이 침범되는 경우11)도 있다. 저자들도 발열과 복통을 주소로 내원하여 시험적 개복술후 진단된 4세 소아의 장간막 림프절에서 발생한 1례를 경험했다.
임상증상으로는 동통을 동반하는 림프절 종창, 항생제에 반응하지 않는 발열, 체중감소, 전신권태, 인후통, 피부발진등 비특이성 증상이 나타난다.11)12) 본 예에서도 경부림프절종대와 함께 대부분 동통과 발열이 동반되었으며 증세 시작후 조직검사가 이루어질 때까지의 평균 기간은 30일 정도였다. 림프절 종창은 대부분 2 cm 이하인 것으로 보고되어 있고, 거의 모든 례에서 1개월에서 4개월 내에 자연관해를 보인다. 본 예에서는 대부분 1∼2 cm 크기였으며 관해기간은 1개월에서 3개월이였다.
임상검사소견으로는 적혈구, 혈소판, 혈색소는 정상이며 적혈구침강속도는 약 50∼70%에서 20 mm/hr이상 증가된다.8)13) 대부분 백혈구 감소 소견이 동반되며 이는 혈청내의 과립구의 colony-forming unit를 억제하는 요소에 의한다고 추정된다.14) GOT, GPT는 병의 경과중 상승되지 않는다. 본 예에서 WBC검사를 나간 19례중 4000 /mm 3 이하가 10례(52%), 4000∼10000 /mm 3 사이는 8례(43 %), 10000 /mm 3 이상은 1례(5%)였다. ESR은 검사한 5례중 모두가 20 mm/hr 이상이며 평균치는 29 mm/hr였다. Widal test와 혈액배양은 시행환자 모두에서 음성이었고 GOT/GPT는 대부분 정상치였고 LDH는 검사한 5례중 3례(60%)에서 200이상이고 2례에서 200이하여서 진단적 가치는 적었다.
병리조직소견으로는 림프절의 피막이 보존된 상태에서 피질 및 부피질에서 부분적인 정상 림프절 조직의 소실이 나타나며, 부피질에 림프망상계열의 세포증식에 의한 림프절 종창 소견이 보인다. 대식구 침윤이 특징적이며, 부피질역에서의 경계가 명확한 괴사과정과 병소내의 호산성섬유소의 침착과 거품 같은 대식구가 간혹 나타나기도 하지만, 호산구, 호중구, 형질세포는 거의 발견되지 않는다.15) 본 예에서의 병리조직학적 소견은 괴사주변부에 조직구, 거식세포, 림프구등의 큰 단핵구의 증식이 보였고 중성백혈구나 형질세포는 거의 관찰되지 않았다. 조직 생검이 확진 방법이지만 일부저자들에선 세침흡인세포검사만으로도 진단에 도움을 줄 수있다고 했다.16)17) 본 예에서도 세침흡인세포검사로서 진단된 경우 별도의 림프절 생검없이 곧바로 증상에 따른 보조적인 치료를 시작했고 치료에 대부분 잘 반응을 하였다. 전자현미경적 소견으로는 대부분 환자의 면역아세포, 내피세포에서 세관망상구조가 나타난다.6)
이 질환은 병리조직학적으로 림프종, Toxoplasmosis, cat-scratch병, 야토병, 전신성 홍반성 낭창, Yersinia나 기타 세균성 감염에 기인한 림프절염과의 감별이 필요하다. 무엇보다도 중요한 것은 악성림프종과의 감별로서 악성 림프종은 림프절의 괴사주변 부위에 단일한 종류의 종양세포의 증식으로 림프조직의 정상구조가 대부분 소실되는 것으로 감별된다.10) Toxoplasmosis 때는 피질내 림프절 여포의 심한 증식 및 배중심에 많은 세포분열 및 상피양세포의 무리를 관찰할 수 있다는 점, cat-scratch병, 야토병 및 lymphogranuloma venereum에서는 괴사부위에 많은 다핵 백혈구가 나타나며 괴사부위주위로 육아종성 염증을 나타낸다는 점, 전신성 홍반성 낭창 때의 림프절변화는 혈관주위나 괴사부위에 호염기성 hematoxylin 소체가 있으며 형질세포의 출현이 더 많은 점, Yersinia나 기타 세균성 감염에 기인한 림프절염은 다량의 호중구를 포함하는 섬유소양 괴사부위가 나타나는 점에서 감별된다.
현재까지 아급성 괴사성 림프절염에 대한 방사선학적인 소견이 보고된 바가 드문데 Fulcher18)에 의하면 1례의 전산화 단층촬영 소견상 좌측 심경부림프절의 비대가 내부괴사를 동반하지 않는 균일한 음영으로 보였고 주위의 염증소견은 없는 것으로 보고하였고 림프종과의 감별을 요한다고 하였다. 본 예에서는 균일한 음영증가를 보이는 예와 내부에 괴사를 보이면서 변연에 증가를 보이는 경우를 같이 경험하였다. 초음파 소견은 Ogawa19)에 의해 보고된 1례에서는 정상 림프절 에코 보다 약간 낮은 내부와 보다 높은 에코의 불규칙한 띠를 가지는 비균일의 림프절 비대소견을 보인다 하였으며 본 예에서는 2례의 균일한 에코와 1례의 비규일한 에코를 같이 경험하였고 비균일 림프절을 보인 경우는 내부 저음영을 보이면서 불규칙한 변연 에코를 보였다.
경부 림프절의 비대를 보이는 경우 방사선학적으로 결핵, 림프종, 전이암 그리고 급성 감염과 감별해야한다. 결핵성 림프절염은 주로 부척수군에 편측 또는 양측으로 침범하며 전산화 단층촬영상 내부 저밀도와 석회화를 잘 동반하며20) 림프종은 주로 내경정맥군의 일측성 경부림프절 비대증을 보이며 전산화 단층촬영상 내부의 균일한 음영을 보인다. 전이암의 경우는 내경정맥군에 호발하고 대부분에서 내부 저음영을 보인다. 결론적으로 아급성 괴사성 림프절염의 전산화 단층촬영 및 초음파 소견은 다양하여 다른 병과의 감별이 쉽지 않다는 것을 알 수있다.
치료는 대개 자연 회복되므로 증상에 따른 보조적인 요법을 시행하는데 발열이 심한 경우 해열제는 유효하나 항생제의 투여는 도움을 주지 못하며 부신 피질 스테로이드제는 유효한 것으로 알려져있다. 저자들의 경우도 발열등 증상이 심한 경우 3례에서 스테로이드제를 투여하였으며 반응은 좋았다. 재발은 드므나 다른 보고에 의하면 3%에서 재발하며 저자들의 경우도 1례에서 재발하였다.
결론
아급성 괴사성 림프절염으로 확진된 24례를 대상으로 임상적, 방사선학적, 병리조직학적소견을 조사하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 평균 발생 연령은 24세이며 남여비는 5：19로 주로 젊은 여자에서 호발하였다. 침범된 경부림프절은 직경이 대부분 1∼2 cm인 다수의 비대한 림프절이 군집된 양상을 보였고 대부분 상, 중내경정맥 림프절, 부척수 림프절 및 후경부 림프절에 호발하였다. 그리고 대부분 동통과 발열이 동반되었다. 임상병리검사상 백혈구 감소증이 10례(52%)에서 있었으며 ESR은 평균치가 29 mm/hr로 증가되었다. EBV-VCA 검사한 6례중 2례에서 IgM이, 3 례에서 IgG가 양성으로 나왔다. 방사선적 소견은 검사한 수가 적어 가치는 떨어지나 경부 초음파를 시행한 3례중 2례에서 내부 저에코를 가지는 비균일 에코를 보였고, 경부 전산화 단층촬영을 시행한 6례중 3례에서 조영증강후 내부는 저음영을 보이며 두터운 변연 조영증강을 나타내는 소견을 보였다. 병리조직학적 소견은 괴사주변부에 조직구, 거식세포, 림프구등의 큰 단핵구의 증식이 보였고 중성백혈구나 형질세포는 거의 관찰되지 않았다.
결론적으로 아급성 괴사성 림프절염은 임상적, 방사선학적 소견이 다양하여 다른 질환과의 감별이 쉽지 않으며 특히 병리조직학적으로 악성 림프종과 혼동되기 쉬워 주의를 기울여야하며 특별한 치료없이 자연 치유되는 양성질환이므로 젊은 여성에서 발열과 동반된 군집된 국소 경부림프절 비대 및 압통을 보인 경우 이 질환을 염두에 두어야 되겠으며 림프절 생검을 통한 확진이 필요하리라 사료된다. 조직 생검이 확진 방법이지만 일부 저자들에선 세침흡인세포검사만으로도 진단에 도움을 줄 수있다고 했고16)17) 본 예에서도 세침흡인세포검사로서 일단 진단된 경우 보조적 치료만으로도 모두 잘 반응 하므로 치료 반응이 좋은 환자에서 별도의 림프절 생검을 할 필요는 없다고 생각한다.
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