|
|
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(5): 600-603. |
| Clinical Study of Frontal Sinus Fractures: A Review of 14 Cases. |
| Jae Hwan Kwon, Sun Man Hong, Chang Yong Han, Jung Min Bahn, Gi Chul Kim, Gi Ho Park, Joong Hwan Cho |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Maryknoll General Hospital, Pusan, Korea. mkhent@chollian.net |
| 전두동 골절 14례의 임상적 고찰 |
| 권재환 · 홍순만 · 한창용 · 반정민 · 김기철 · 박기호 · 조중환 |
| 메리놀병원 이비인후과 |
|
|
|
|
|
| 주제어:
전두동골절ㆍ두개강화ㆍ지방충전술. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
The incidence of frontal sinus fractures has increased as traffic and industrial accidents have increased. However, they are still uncommon compared to other facial traumas because of the arch configuration and the thickness of the anterior wall of the frontal sinus.
Accurate evaluation is highly recommended in cases of frontal sinus fractures because they are likely to result in serious complications, including frontal sinusitis, meningitis, and mucocele. In this paper, we reviewed 14 cases of frontal sinus fractures and investigated the clinical characteristics and treatment results.
MATERIALS AND METHODS:
A retrospective review was performed on 14 patients with frontal sinus fractures who had been treated in our department from June, 1995 to August, 1997.
RESULTS:
Eleven patients were treated with surgery, including osteoplastic frontal sinus surgery with fat obliteration (5 patients), open reduction and internal fixation of the anterior wall (4 patients), and cranialization (2 patients). Three patients were treated with conservative methods. There were no complications such as infection, meningitis, and mucocele formation in the patients who underwent surgery for an average follow-up period of 19 months.
CONCLUSION:
Our results show that an aggressive approach is justified for treatment of frontal sinus fractures. |
| Keywords:
Frontal sinus fractureㆍCranializationㆍFat obliteration |
서론
전두동 골절은 아치형 골격구조와 전두동 전벽의 견고함으로 인해 그리 흔하지 않으나 최근 교통사고, 상해 및 산업재해 등으로 인하여 증가하는 추세이다. 이러한 전두동 골절은 안면부의 외상과 신경외과적인 문제와 동반하여 발생하는 경우가 많으며 전두동염, 점액낭종, 농양 등의 합병증을 일으킬 수 있어 정확한 검사와 함께 적극적인 치료를 요한다. 전두동 골절의 치료로는 학자에 따라 논란이 많으나 부위 및 정도에 따라 전두동 제거술(frontal sinus ablation), 전두동 천공술(frontal sinus trephination) 및 동중격 제거술, 튜브 유치술, 전두동 골성형 및 충전술(osteoplastic frontal sinus surgery with obliteration), 전두동 두개강화(frontal sinus cranialization) 등 여러가지 방법이 시도되고 있다. 저자들은 최근 2년간 전두동 골절 14례를 치험하였으며 이들의 진단 및 골절 양상에 따른 치료 방법과 이에 대한 예후를 알아보고자 한다.
대상 및 방법
1995년 6월부터 1997년 8월까지 2년간 본 교실에 전두동 골절로 내원하여 수술적 혹은 보존적 요법으로 치료한 13례와, 1992년 뇌출혈로 본원 신경외과에서 수술할 때 발생한 전두동 골절로 5년뒤 점액종이 생겨 내원한 1례를 대상으로 원인, 골절의 분류, 임상소견, 동반골절, 수술방법 등을 후향적 방법으로 분석하였다. 골절의 분류는 5 mm두께의 안면부 CT촬영 축측관찰(axial view)을 기준으로 판단하였으며 임상소견과 방사선학적 소견을 고려하여 수술 여부를 결정하였다. 전두동 전벽의 전위가 없는 단순 선상 골절 1례를 제외하고는 수술적 방법을 시도하였으며, 내원후 사망 1례 환자 및 보호자 수술 거부 1례로 총 11례에서 수술을 시행하였다(Table 1). 수상후 수술까지의 시간은 수상당일에서 수상후 9일까지 평균 5.2일 이었으며 환자 의식이 혼미하여 당일 신경외과와 같이 응급 수술한 1례를 제외하고는 대부분 안면부 부종이 감소된 후 수술을 하였다. 수술적 접근 방법은 전두동 두개강화 2례의 경우 관상절개(bicoronal incision)로, 그 외에는 전두동 크기가 큰 1례에서 관상절개, 크기가 작은 3례에서 나비형 절개(butterfly incision)로 시행하였으며, 전두부 열상이 있는 5례에서 열상을 따라 절개선을 연장시켜 수술하였다. 본원에서 시행한 전두동 골절의 수술적 방법은 관혈적 정복 및 microplate 고정술, 전두동 골성형 및 지방 충전술, 전두동 두개강화의 3가지이다. 관혈적 정복 및 microplate 고정술은 전두동 전벽의 단순 전위 골절 4례에서 시행하였으며 함몰된 전두동 전벽을 bone hook등을 이용하여 원위치로 정복하여 microplate로 고정시켰다. 전두동 골성형 및 지방 충전술의 경우 CT상 미약한 후벽 골절이 있는 4례와 점액종 발생으로 피부 누공 형성된 1례에서 수술하였으며 후두전방방향촬영(Caldwell view)의 X-선 필름주형(template)을 이용하여 전두동 윤곽을 따라 전두동 전벽의 골편을 만들어 동을 개방하고 골절된 후벽을 정복한 뒤, 동내부의 점막을 수술현미경하에서 cutting bur를 이용하여 완전히 제거한 후 비전두관을 측두근으로 막고 복부에서 채취한 지방조직으로 전두동을 충전시켰다. 1례에서 뇌경막 손상이 인지되어서 일차 봉합 뒤 측두근막을 보강한 후 섬유성아교로 뇌척수액 유출을 막았다. 전두동 두개강화는 CT상 광범위한 후벽 골절이 보이는 2례에서 시행하였으며 전두부 개두술(craniotomy)을 시행한 후, 전두동 후벽을 제거하고 전두동 점막은 cutting bur를 이용하여 수술현미경하에서 제거하였다. 2례 모두에서 뇌경막 손상이 인지되어서 일차 봉합을 한 후 측두근막을 이식하고 비전두관은 점막을 비강쪽으로 내전시킨후 측두근으로 폐쇄시켰다.
결과
14례중 남자가 12례 여자가 2례 였으며 연령은 3세에서 71세까지 평균 37.3세였다. 원인별로는 상해 7례, 교통사고 5례, 추락 1례, 그리고 이전의 뇌출혈 수술시 생긴 전두동 골절이 적절히 치료되지 않아 5년뒤 점액종이 발생한 1례였다. 점액종 발생 1례를 제외한 나머지 13례에서 전두동 통증과 안면부 부종 및 종창을 보였고 7례에서는 전두부 열상을 동반하였다. 2례에서는 의식이 혼미하였으며 뇌척수액 비루는 3례에서 관찰되었고 4례에서 복시를 호소하였다. 점액종 발생 1례에서는 전두동 전벽의 파괴와 더불어 피부누공을 형성하여 고름이 분비되었다. 뇌척수액 비루는 임상적으로 내시경으로 비강내부를 관찰하여 지속되는 수양성 비루가 보이고 이를 검사하여 Halo sign이 나타나거나 경정맥을 눌러서 수양성 비루의 유출 변화가 보이면 뇌척수액 비루로 판단하였다. 골절 위치별로 좌측 9례, 양측 3례, 우측 2례 였으며, 골절 형태는 Donald 4)의 분류를 참조하였다. 전두동 전벽 골절중 선상 골절 1례, 골절편이 전위된 경우가 4례였고, 분쇄 골절 2례는 비전두관 골절도 동반하였다. 전두동 후벽 단독 골절은 2례였으며 전두동 전후벽 및 기저부 복합 골절은 4례에서 발생하였고 가장 심각한 형태인 관통골절(through-and through-fracture)이 1례였다(Table 2). 전례에서 한가지 이상의 악안면 골절을 동반하고 있었으며 대부분 동시에 수술적 교정이 가능하였다. 안와 외향 내벽 골절의 경우 9례로 가장 많았는데 복시, 안구함몰등의 임상증상이 없으면 관찰만 하였다. 그 외 비골 골절 6례, 비사골 복합 골절 3례, 관골 사각 골절(zygoma tetrapod fracture) 3례, 상악동 골절 및 제 2 형 Le-Fort 골절 각각 1례를 동반하였다(Table 3). 수술 환자의 추적기간은 6개월에서 28개월까지 평균 19개월 이었으며 현재까지 술후 합병증은 발생하지 않고 있다.
고찰
전두동은 다른 부비동과 달리 손상에 대해 감수성이 높아 충격 등에 의한 점막 손상시 손상된 점막이 낭종을 형성하는 경향이 있으며 낭종이 점액을 분비하여 전두동 벽에 압력을 가해 주위골을 미란 시키며 나아가 점액낭종, 농양등을 형성하여 심하면 두개내 감염을 일으킬 수도 있다. 특히 비전두관의 경우 점막 자체의 손상만으로도 충분히 상기 합병증을 일으킬 수 있어 반드시 적절한 치료를 하여야 한다.
전두동 골절의 진단으로 단순 두개골 전후 및 측면 촬영에서 전두동의 골절 또는 혼탁상으로 의심을 할 수 있으나 한계가 있다. 특히 비전두관의 골절시에는 단순 방사선 촬영으로는 진단이 어려우며 Methylene blue나 방사선 조영액을 전두동에 넣고 촬영하기도 하나1) 제한적이고 지금은 잘 쓰이지 않는다.2) Noyek과 Kassel1) 그리고 Donald3)에 따르면 CT가 가장 빠르고 간편하며 덜 침습적이며 주위 연부 조직과 뇌의 손상 유무 등을 잘 알 수 있어 MRI보다 더 유용하다고 하였으며, 본 병원에서도 안면부 CT를 기준으로 진단하였다.
Donald등4)에 따르면 전두동 골절은 크게 4가지로 분류된다. 골절의 부위에 따라 전두동 전벽 골절, 후벽 골절, 비전두관 골절, 그리고 상기 골절이 복합된 전두동 전후벽 동시 골절 및 피부열상을 포함하는 관통 골절로 분류하였다. 그중에서 전두동 전벽 골절이 가장 흔하며 비전두관 골절의 경우 진단하기 어려워 간과하기가 쉽고 가장 심한 형태의 골절이 관통골절이며 신경 외과적 응급으로 즉시 개두술을 시행하는 것이 바람직하다고 하였다.
수술의 적응증과 골절에 따른 수술적 치료방법에 대해서는 아직도 학자에 따라 논란이 많지만4) Ioannides등5)에 따르면 연부조직 손상이 없는 전두동 전벽의 green stick 골절을 제외하고는 수술적 치료가 필요하며 수술적 치료의 목적은 첫째, 뇌척수액 유출을 막고 뇌실질구조를 보호하며, 둘째, 외상후 감염 즉 골수염, 뇌막염, 점액종 등을 방지하며, 세째, 안면 골절의 복원이라고 하였다. Donald등4)은 전두동 전벽의 전위가 없는 단순 선상 골절을 제외하고는 수술적 치료가 필요하고 특히 비전두관 골절을 동반한 전두동 전벽 선상 골절시 단순한 보존적 요법으로는 해결되지 않으므로 수술이 필수적이라고 하였으며 Edward등10)은 최상의 수술적 방법은 전두동을 개방하여 전두동 후벽이나 비전두관 손상 유무를 확인한 후에 골절편을 고정시키는 것이며 지방 충전술보다는 전두동 두개강화가 더 추천된다고 하였다. 골절 부위별 치료를 보면 전벽 골절은 단순 선상 골절시에는 보존적 요법으로, 복합 골절(compound fracture)의 경우 함몰이 없으면 일차봉합만 하고 그 외의 경우는 수술적 요법을 필요로 한다. 후벽 골절의 경우 골절편의 전위 여부를 판단하는 것이 가장 중요하며 골소실이 미약할 경우는 지방 충전술을, 25%이상의 광범위한 골소실이 있을 경우는 유경두개골막(pedicled pericranium)이나 해면골(cancellous bone chip)로 충전시키거나 두개강화를 시키는 것이 좋다.7) 이는 전두동 지방충전시 신생혈관이 자라 들어가 지방이 흡수되지 않게 하는데 광범위한 후벽 소실시 이식 지방의 흡수로 인해 재상피화, 감염, 점액류 등이 생길 수 있기 때문이다. 비전두관 골절은 한쪽 골절의 경우는 전두동 중격 제거, 그 외의 경우에는 전두동 개공술, 지방 충전술, Lynch형의 전두사골동 절제술(frontoethmoidectomy)등이 있으나 전두동 골성형술을 이용한 지방 충전술이 가장 유용하다. 관통 골절시는 Riedel의 전두동 제거술, 지방 충전술, 두개강화술중 마지막 방법이 가장 많이 이용된다. 전두동을 충전시키는 방법으로는 자가지방, 근육, 골편 등을 이용하거나 전두동 점막을 제거후 신생골화(spontaneous osteogenesis)시키는 방법이 있으며, Rohrich등8)9)에 따르면 동물실험에서 4가지 방법의 결과는 차이가 없으나 전두동 신생골화가 공여부위 결손을 피할 수 있어 가장 좋은 방법이라 하였으나 본원에서는 전례에서 지방과 측두근을 이용하였으며 공여부위의 결손은 나타나지 않았다. 전두동 두개강화술은 Riedel의 전두동 제거술과 비교해서 전두동을 제거함과 동시에 전두동 전벽을 보존함으로 인해 외형상 문제도 남지 않고 뇌부종시 팽창할 수 있는 공간도 확보되며 뇌실질을 보호할 수 있다는 장점이 있다. 수술시 전두동 점막을 완전히 제거하는 것이 중요한데 이는 전두동 후벽에 Breschet공(foramina of Breschet)들이 있고 여기에 전두동 점막이 함입되어 있어 완전히 제거되지 않을시 염증이 지주막하로 파급되거나 점액낭종등이 발생하게 된다.4) 본원에서는 점막 제거시 수술현미경하에 cutting bur를 사용하여 완전히 제거하였다.
합병증으로는 초기에는 감염, 전두동염, 뇌막염, 뇌척수액 비루, 기뇌(pneumocephalus)등을 일으킬 수 있고, 6개월 이후에 나타나는 후기 합병증으로는 만성 전두동염, 점액낭종, 점농액류, 뇌막염, 뇌농양, 전두부의 돌출 및 함몰 등이 나타날 수 있으며 학자에 따라 6%11)에서 18%12)까지 다양한 합병증 발생률을 보고하였다. 초기 합병증 발생시에는 항생제와 점막 수축제를 사용하지만 상기 합병증이 호전되지 않을 때에는 전두동 개공술, 전두동 두개강화같은 수술적 방법이 필요하고 후기 합병증 발생시에는 전두동 두개강화가 필수적이라고 하였으나6) Oh 등13)에 의하면 이 경우 경막이 섬유화되어 전두동의 전방 확장을 방해하므로 내시경을 이용해서 비내로 농을 배액시키는 것이 더 효과적이라고 하였다. 본원에서는 평균 19개월 동안의 추적기간동안 상기 합병증을 보인 예가 없었는데, 전두동 골절의 후기 합병증인 골수염, 뇌막염, 점액낭종, 점농액류 등은 수상후 수년에서 수십년 후에도 생길 수 있으므로 앞으로도 지속적인 외래 경과 관찰이 필요할 것으로 사료된다.
결론
저자들은 전두동 골절 14례를 치험하였으며, 11례에서 골절양상에 따라 수술적 치료를 시행하였고 6개월에서 28개월까지의 외래 경과 관찰중 합병증은 한례도 없었다. 따라서 전두동 골절로 인해 발생할 수 있는 여러가지 술전 술후 합병증을 고려할 때 반드시 적극적인 수술적 치료가 필요하고, 특히 비전두관 골절 및 후벽 골절의 경우 전두동의 개방을 통한 수술적 치료가 시행되어야 할 것이다.
REFERENCES
1) Noyek AM, Kassel EE. Computed tomography in frontal sinus fractures. Arch Otolaryngol 1982;108:378-9.
2) Applebaum EL, Chow JM. CSF leaks. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, editors. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2nd ed. St. Louis: Mosby year book;1993. p.965-74.
3) Donald PJ. Frontal sinus ablation by cranialization. Arch Otolaryngol 1982;108:142-6.
4) Donald PJ. Frontal sinus fractures. In: Donald PJ, Gluckman JL, Rice DH. The Sinuses. New York: Raven Press, 1995:369-99.
5) Ioannides CH, Freihofer HP, Friens J. Fracture of the frontal sinus: a rationale of treatment. Br J Plast Surg 1993;46:208-14.
6) Rohrich RJ, Hollier LH. Management of frontal sinus fractures. Clin Plast Surg 1992;19:219-32.
7) Donald PJ, Davis CA, Ettin M, Sacramento CA. The safty of frontal sinus fat obliteration when sinus walls are missing. Laryngoscope 1986;96:190-3.
8) Rohrich RJ, Mickel TJ. Frontal sinus obliteration: in search of the ideal autologous material. Plast Reconstr Surg 1995;95:580-5.
9) Mickle TJ, Rohrich RJ. Frontal sinus obliteration: a comparision of fat, muscle, bone, and spontaneous osteogenesis in the cat model. Plast Reconstr Surg 1995;95:586-92.
10) Luce EA. Frontal sinus fracture: guidelines to management. Plast Reconstr Surg 1987;80:500-8.
11) Nadell J, Kline PG. Primary reconstruction if depressed frontal skull fracture including those involving the sinus, orbit and cribriform plate. J Neurosurg 1974;41:200-7.
12) Goodae RL, Montgomery WW. Anterior osteoplastic frontal sinus operation: five years experiences. Ann Otol 1961;70:860-80.
13) Oh SH, Jin HY, Min YG. Frontal sinus fractures. In: Min YG. Clin Rhinol 1997:437-47.
|
|
|
|
PDF Links
Full text via DOI 
Download Citation 
