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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(2): 251-256. |
| Clinical Characteristics and Treatment Results of Nasopharyngeal Cancer. |
| Hyeong Seok Kim, Bong Jae Lee, Sang Yoon Kim |
| Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea. www.ent@amc.seoul.kr |
| 비인강암의 임상적 특성 및 치료 결과 |
| 김형석 · 이봉재 · 김상윤 |
| 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
비인강암ㆍ생존률ㆍ뇌신경ㆍ치료결과. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Nasopharyngeal cancer (NPC) is a rare cancer with relatively poor prognosis because they tend to be diagnosed in the far advanced stage. Radiotherapy had been the treatment of choice; however, chemotherapy combined with radiotherapy has also been used to improve the treatment outcomes. The authors attempted to investigate the clinical characteristics and the prognostic factors, and also to evaluate the efficacy of combined chemotherapy.
MATERIALS AND METHODS:
We analyzed 65 patients who were diagnosed with NPC and treated at Asan Medical Center. The cumulative survival rates according to various clinical factors were computed and compared using the Kaplan-Meier method and the Log-rank test.
RESULTS:
The most common complaint was neck mass (43.1%), followed by hearing loss (15.4%), nasal obstruction (12.3%), epistaxis (10.8%), and headache (9.2%) in order of frequency. One fifth of patients had single or multiple cranial nerve defects at the time of diagnosis. The cumulative survival rates for 3-year period and 5-year period were 63.0%, and 53.6% respectively. The location of neck metastasis, distant metastasis, cranial nerve involvement, and the response to the initial treatment were significantly related with the survival rate. T and N stages proposed by AJCC (1988) did not affect the survival rates.
There was no difference in the survival rates between radiotherapy and combined chemotherapy.
CONCLUSION:
These results suggest that the TNM stagings proposed by AJCC (1988) might not be a good indicator in predicting the prognosis of NPC. The newer staging system which includes the location of neck metastasis should be preferred to predict the prognosis. The combination chemotherapy was not a superior method to radiotherapy in our cases, although a prospective controlled study is needed. |
| Keywords:
Nasopharyngeal cancerㆍSurvival rateㆍCranial nerveㆍTreatment results |
서론
두경부 악성종양중 7.2∼23.1%1)2)로 우리나라에서 비교적 드물게 발생하는 비인강암은 광동지역을 중심으로 한 남부 중국3)4)에 국지적인 호발양상을 보여, 수평적인 관련도를 보이는 유전적 소인과 환경적 인자로서 Epstein-Barr virus 및 아동기에 섭취하는 소금에 절인 생선 등이 유발인자로 알려져 있다.
개개인에 따라 정상 비인강의 모양이 약간씩 서로 다르고 발현증상이 다양하기 때문에 초기에 진단이 어렵고, 비교적 조기에 경부 임파선으로 전이하며, 발견당시에 이미 상당히 진행된 병기를 보여 비인강암은 예후가 불량한 것으로 알려져 있다.5) Epstein-Barr virus의 IgA antiviral capsid antigen과 IgA anti-early antigen은 각각 민감도와 특이도가 높은 검사방법으로6) 초기 비인강암의 진단에 유용하게 이용될 수 있으나 우리나라와 같이 발생빈도가 낮은 지역에서 이 검사를 screening 목적으로 사용하기는 어려운 실정이다.
비인강암은 비교적 방사선 치료에 잘 반응하여 일차적 치료로서 방사선 치료를 시도하게 되나 치료실패의 원인으로 원격전이가 많아 최근에는 발전된 방사선 치료기법과 보조적 항암 화학요법의 병행요법이 적극적으로 시도되고 있다.7)8) 이에 저자들은 비인강암 환자에 대해서 임상적 특징과 생존에 영향을 미치는 예후인자에 대해서 알아보고 보조적 항암화학요법의 효과에 대해서 알아보기 위해서 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1989년 12월부터 1995년 9월까지 본원을 내원하여 조직검사를 통하여 비인강암으로 진단받은 환자 65례에 대하여 의무기록지를 통하여 환자의 증상, 주증상의 발현에서 내원하기까지의 기간, 신경과학적 검사 및 경부종괴를 포함한 이학적 소견, 방사선학적 검사소견, 그리고 환자가 받은 치료, 재발 여부 및 생존양상 등을 후향적으로 조사하였다. 그리고 환자의 연령, 발생부위, 조직학적 분류, 임상적 병기 및 치료에 대한 반응 등 여러가지 다양한 임상양상에 따른 생존율을 Kaplan-Meier 생존표 및 Log-rank test에 의거하여 비교하였다.
연구대상환자 65례중 여자는 12명이었으며 남자는 53명으로 남자에서 4.4：1 정도로 더 많이 발생하는 양상을 보였다. 연령분포는 14세에서 81세까지였으며 40대와 50대에서 각각 15명(23.1%), 17명(26.2%)으로 높은 분포를 보였으며(Table 1), 평균 외래추적관찰 기간은 34개월이었다.
결과
내원 당시의 주소를 살펴보면 경부종괴를 주소로 내원한 경우가 가장 많아 28례로서 43.1%의 빈도를 보였으며, 비폐색이나 비출혈같은 비증상을 보인 경우가 15례로서 23.1%, 청력장애를 주소로 내원한 경우가 10례, 그리고 두통을 주소로 내원하여 비인강암으로 진단된 경우도 6례였다(Table 2). 최초 방문시 주소 이외의 증상을 종합하면 경부종괴를 호소한 경우가 31례(47.7%)였고 코증상이나 귀증상이 각각 29례(44.6%)로서 같은 비율로서 나타났고 연하장애나 인후부위의 이상감각을 호소한 경우가 12례(18.5%)였으며, 주증상 발현시부터 진단까지의 기간을 살펴보면 평균 5.9개월로서 3개월이후에 내원한 경우가 32례로서 전체의 절반에 이르렀으며 1년이상 소요된 경우도 15례로서 23.1%나 되었다.
비인강암 환자의 최초 외래 방문시 두통, 현기증, 혹은 뇌신경이상 등의 신경학적 이상을 동반한 경우는 23례로서 그중 두통을 호소한 경우가 14례였다. 뇌신경을 침범한 경우는 14례로서 그중 3례에서 제 XI, X, XII 뇌신경을 침범하여 연하장애, 구역반사 소실, 및 구음장애 등의 증상을 보였으며 제 III, IV, VI 뇌신경을 침범하여 안구운동장애 및 복시등의 증상을 보인 경우가 3례 있었다. 그밖에 1례에서 제 III, IV, V, VI 뇌신경과 제 VII 뇌신경을 침범하였으며 또 다른 1례에서는 제 VII, VIII과 XI 뇌신경을 제외한 제 III에서 제 XII까지의 뇌신경을 침범한 경우도 있었다. 그 외에는 제 V와 VI 뇌신경을 침범한 경우가 각각 2례, 4례씩 있었다(Table 3).
발생부위별 빈도를 보면 인두와를 포함하는 비인강측벽이 35명으로 53.8%의 높은 빈도를 보였으며, 비인강후벽이 19명(29.2%), 비인강상벽이 11명(16.9%)의 순이었다(Table 4). 병리조직학적 소견은 미분화세포암이 35례(53.8%)로서 가장 흔하며 편평상피세포암이 24례(36.9%), 비각질화 상피세포암이 6례(9.2%)였다(Table 4). 병기별 분류를 보면 원격전이는 5례에서 관찰되었고 골전이와 간에 전이를 보인 경우가 2례, 골전이 1례, 간과 폐에 전이된 경우가 1례, 그리고 골전이와 간과 폐에 전이를 보인 경우가 1례 있었다. 이학적 검사와 컴퓨터 단층촬영을 이용한 AJ-CC의 TNM분류법에 따른 T4는 31명으로서 47.7%였고 T3는 6례(9.2%), T2는 18례(27.7%), T1은 10례(15.4%)로서 진단 당시 이미 상당히 진행된 상태였다. T4의 31명중 13례에서 두통을 호소하여 증상이 임상적 병기와 무관하지 않음을 알 수 있었으며 국소임파절 전이양상을 보면 N 0가 15례, N1이 6례, N2가 29례이었고 N3가 15례였다. N2를 좀더 자세히 살펴보면 N2a가 6례, N2b가 17례, N2c가 6례였으며 N2 이상이 44례로서 빠른 임파절 전이양상을 볼 수 있었다(Table 5).
65명중 33명이 방사선 치료를 시행받았으며 12례에서 항암화학요법 후 방사선 치료를 시행하였고 16례에서 방사선치료 후 항암화학요법을 시행하였다. 나머지 4례중 2례는 다른 병원에서 비인강암으로 방사선 치료를 받고 재발한 경우로 수술적 치료를 한후 방사선 치료를 시행하였으며 1례는 치료를 거부, 마지막 1례는 항암화학요법만을 시행하였다(Table 6).
Kaplan-Meier 분석법으로 5년 누적생존율 및 3년 누적생존율을 분석하였고 그 결과는 각각 53.6%, 63.0%였다(Fig. 1). 방사선 치료만을 받은 군과 방사선치료와 항암제 치료를 병용한 군 사이에는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p＝0.14). 비인강암의 발생부위와 비인강암 환자의 나이에 따른 생존율은 유의한 차이를 보이지 않았으나, 신경학적 증상을 동반한 경우에 생존율이 유의하게 낮았다(p＝0.04). 병리조직학적인 특성에 따른 3년 생존율은 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았으나, WHO type I형인 상피세포암종이 낮은 생존율을 보였다(Fig. 2). 병기별로 3년 생존율을 비교하여 보면 T stage 및 N stage에 따른 차이는 유의하지 않았으나 초진시에 갑상연골 상연의 하부에 경부 종괴가 있었던 군이 상부에 있었던 군에 비하여 생존율이 유의하게 낮았다(p＝0.04)(Fig. 3). 그밖에 방사선 치료나 방사선 및 병용함암화학요법 등의 일차 치료에 반응하여 임상적인 완전관해를 보였던 군이 부분관해를 보였거나 전혀 반응이 없었던 군에 비하여 높은 생존율을 보였다(p＝0.01)(Table 7).
고찰
비인강암은 증상이 경미하고 발현증상 및 증후가 다양하여 초기 진단에 어려움이 많다. 이러한 이유가 치료를 어렵게 하는 주요한 원인중의 하나라고 할 수 있으며 특히 비인강암의 유병율이 낮은 대부분의 지역에서 심각한 문제로 인식되고 있다.9) 초기 증상은 양성의 비강질환과 흡사하여 혈관운동성 비염이나 감염성 비-부비동염으로 진단되어 초진의에게 특별한 주의를 끌지 못하게 되며, 말기로 진행된 환자에서도 병변이 두개강으로 파급되어 뇌신경증상이나 두통같은 신경증상을 보이는 경우가 많기 때문에 두개내 질환으로 인식되는 경우가 많다.6) 특히 제 VI 뇌신경이나 하부 뇌신경의 다발성 마비증상이 있을 경우에 종양이 두개내로 침습한 경우가 많다. 본 연구에서도 두통으로 상당기간 신경과적 치료를 받다가 경부종괴나 코, 귀증상이 나타나 이비인후과를 방문하여 진단받게 된 예가 5례 있었으며, 두통이 있었던 14례의 경우 예외없이 두개골기저부를 침범한 점은 주목할 만하다.
비인강 암의 진단에는 병력과 함께 이학적 검사와 조직검사가 중요하며, 측벽, 그중에서도 비인강암의 최대호발부위로 생각되는 측인두와의 심부는 국소마취하의 내시경 검사와 조직검사로도 진단이 이루어지지 못하는 경우가 많아서,6) 강하게 의심이 되는 환자에게는 전신마취하의 조직검사가 필요하다. 또한, 혈청학적 검사로 Epstein-Barr virus의 IgA antiviral capsid antigen과 IgA antiearly antigen에 대한 검사는 민감도와 특이도가 높은 검사방법으로 비인강암이 의심될 때 이용하면 초기 진단에 도움을 줄 수 있을 것이다.6)
비인강암의 국제보건기구의 병리조직학적 분류는 편평상피세포암(WHO type I), 비각질화 편평상피세포암(WHO type II), 그리고 미분화 암(WHO type III)으로, 본 연구에서는 미분화암이 가장 많아 이전의 연구보고 2)10)와는 상이한 결과이다. WHO type I인 상피세포암이 예후가 불량하다고 알려져 있으며11) 본 연구에서도 비교적 낮은 생존율을 보였으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 이외에도 특히 WHO type II, III에서 낮은 ADCC역가와 불량한 예후와의 관계가 보고되어 있으며,12)13) 조직형에 따른 생존율의 연구에 있어서 종양조직내에 침윤된 단핵구 및 탐식구 그리고 같은 항원제시세포인 dendritic cell 즉 Langerhans and inter-digitating reticulum cell에 따른 생존율의 차이에 대한 보고가 있으나14) 본 연구에 있어서는 WHO type 분류 이외의 병리조직학적 연구는 시행하지 못했다.
비인강 및 뇌기저부의 단순촬영은 그 진단적 의미가 screening으로서도 감소된 형편이며 전산화 단층촬영이 현재로서는 병변의 범위를 결정하여 병기를 정하는데 없어서는 안될 중요한 검사로서 흔하지는 않지만 점막하에 국한된 병변의 경우 매우 유용한 것으로 알려져 있다.6)
비인강암의 일차 치료로 사용되는 방사선치료는 두개의 마주보는 lateral cervicofacial field 를 이용하여 시행되었으며, 외안각과 외이도를 강철선을 이용하여 표지한 후 병기와 경부종괴의 위치, 원발부위의 병소의 크기가 고려되어 조사야의 조절이 이루어졌다.15) 항암화학요법은 주로 단독으로 시행되기 보다는 방사선치료에 보조적으로 시행되는 경우가 많으며 cisplatin과 5-FU를 주축으로 그외의 여러가지 항암제가 사용되었다. 방사선 치료와 항암화학 요법을 병용하여 성공적인 치료결과를 보고한 다른 연구결과7)8)16)들과는 달리 본 연구에서는 12례에서 방사선치료전에 항암제가 투여되었고 16례에서 방사선 치료후에 항암제가 투여되었으나 결과는 만족스럽지 못하였다. 그 이유로는 항암화학요법을 병행한 치료군에 제 4 병기에 해당하는 환자가 많았으며, 원격전이와 하부 경부종괴 발현율이 상대적으로 높은 것을 생각할 수 있겠다. 비인강암은 해부학적인 위치때문에 수술적 절제가 힘들지만 원발부위에서 재발한 경우 제한적으로 수술적 절제가 국소치료방법의 하나로서 고려될 수 있다. 본 연구에서도 2례에서 수술적치료가 시도되었으나 결과는 만족스럽지 못했다.
비인강암의 예후에 관련하여 성별, 인종 등은 예후에 큰 영향을 미치지 못하지만 환자의 연령은 생존율과 관련이 있어서 30, 40대에서의 생존율이 높다는 보고도 있다.1) 고령군으로 갈수록 전신상태 및 면역기능의 저하나, 치료에의 적극성이 떨어지는 점이 생존율이 낮은 원인으로 알려져 있으나4) 본 연구에서는 그밖의 다른 연구13)17)에서와 같이 연령이나 성별에 따른 생존율의 유의한 차이를 보이지 않았다. 비인강암이 발생하여 증상이 나타난후 내원하기까지의 기간이 예후와 관련하여 많은 연구4)13)에서 주목받았으나 본 연구에서는 유의한 차이를 보이지 않았다(p＝0.37). 비인강암이 뇌신경을 침범하여 복시나 연하장애 등의 증상을 나타내는 경우에 본 연구에서는 생존율이 유의한 차이를 보였으나 기존의 연구결과는 서로 엇갈린 견해를 보이고 있다.4)13)
비인강암의 경우 T stage의 진행정도가 N stage와 상관관계가 별로 없어 T stage나 N stage 단독으로 연관된 생존율을 구하는 것은 그 의미가 적다.18) 종양의 T stage에 따른 생존율의 차이는 없는 것으로 알려져 있으며4) 본 연구에서도 T stage에 따른 생존율의 유의한 차이는 없었다. 국소적인 재발이나 원격전이에 있어서 종양의 국지적인 한계나 부비인강으로의 침범이 중요한 결정인자라는 보고13)18)19)는 앞으로의 T staging 체계가 바뀌어져야 할 방향을 제시한다고 할 수 있으며 앞으로 보다 더 많은 연구가 요망된다. N stage에 따라 예후의 차이를 보이는 것으로 보고한 다른 연구결과 18)17)20)들과 달리 본 연구에서는 N stage에 따라 유의하게 생존율의 차이를 보이지 않았는데 추적관찰기간이 충분하지 않았으며 특히 N0와 N1 stage의 관찰대상의 수가 적어 앞으로의 추적관찰과 보다 더 많은 증례수집이 필요할 것으로 사료된다. 경부종괴의 위치에 따른 생존율의 차이는 몇몇 연구자들이 주목한 결과4)13)로서 본 연구에서도 유의한 차이를 보였으며(p＝0.04) 비인강암의 N stage에는 경부종괴의 위치를 반드시 같이 고려하여야 예후를 예측하는데 도움이 될 것으로 생각되었다.
요약
비인강암 환자 65례를 분석한 결과 진단시 이미 제 4 병기에 해당하는 환자가 반수 이상을 차지하였으며, 주증상은 경부종괴가 가장 많았으며 코증상 23%, 청력장애 15%의 분포를 보여 경부종괴, 청력장애 및 코증상을 호소하는 환자에 대한 비인강검사가 중요한 것으로 사료되었다. Kaplan-Meier 분석법에 의한 5년 누적생존율과 3년 누적생존율은 각각 53.6%, 63.0%였다. 65례의 환자중 방사선 치료만을 시행한 환자 35명(53.8%)과 방사선 치료와 항암화학요법을 병용한 환자 26명(40.0%) 사이의 누적 생존율은 유의한 차이를 보이지 않았다. 갑상연골상연의 하부에 경부종괴를 동반한 경우에 낮은 생존율을 보였으며, 일차치료에 완전관해를 보인군에 유의하게 높은 생존율을 보였다. 임상적으로는 신경과학적 증상을 동반한 경우에 유의하게 불량한 생존율을 보였다. 조직병리학적 소견에 관련하여 WHO type I인 편평상피세포암종이 통계적인 유의한 차이를 보이지 않았으나 예후가 불량한 경향을 뚜렷이 보였다.
비인강암의 임상적 병기를 정함에 있어서 본 연구에서는 AJCC(1988)에서 권고하는 TNM병기 분류표를 이용하였으나 예후를 결정하는데는 미흡하여 새로운 방식의 병기분류 체계가 필요하며, 병용 항암요법의 치료효과 판정에는 보다 많은 증례와 추적관찰기간이 필요할 것으로 사료되었다.
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