Anterior and Middle Skull Base Surgery: The SNUH Experience.

Lee, Chul Hee; Jung, Ha Won; Rhee, Chae Seo; Park, Hong Ju; Hah, Jeong Hun; Min, Yang Gi; Jung, Hee Won; Oh, Chang Wan

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(2); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(2): 218-225.

Anterior and Middle Skull Base Surgery: The SNUH Experience.

Chul Hee Lee, Ha Won Jung, Chae Seo Rhee, Hong Ju Park, Jeong Hun Hah, Yang Gi Min, Hee Won Jung, Chang Wan Oh

¹Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea.
²Department of Neurosurgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea.

전두개 및 중두개를 침범한 병변의 수술적 치료

이철희¹ · 정하원¹ · 이재서¹ · 박홍주¹ · 하정훈¹ · 민양기¹ · 정희원² · 오창완²

서울대학교 의과대학 이비인후과학교실1;신경외과학교실2;

주제어: 두개안면 절제술ㆍ중두개저수술ㆍ종양ㆍ골절.

ABSTRACT

OBJECTIVES:
The purpose of this study is to evaluate the effectiveness of skull base surgery on local control and survival of skull base lesions. In addition, the complications and their impact on the tumor control status as well as postoperative morbidity are considered.
MATERIALS AND METHODS:
We report our experience on 35 patients with skull base lesions. The patients were divided into two subgroups: (1) anterior skull base group (n=27) and (2) middle skull base group (n=8).
RESULTS:
For the anterior skull base group, the overall survival rate for malignant tumor (n=15) at 16 months was 53% without regard to histologic types. The overall operative mortality rate was 0% and the complication rate was 25% with craniofacial resection for control of neoplasm (n=20) and all of these complications were managed successfully without any sequelae. The technique of craniofacial resection was applied to the management of skull base trauma (n=4) and encephaloceles (n=3) successfully. The middle skull base group consisted of 5 patients with juvenile nasopharyngeal angiofibroma, and one patient each with malignant meningioma, meningioma, fibrous dysplasia, respectively. All JNA patients were managed with a combined intracranial and transmaxillary/transpalatal approach. Among them, 4 patients were cured and one patient developed a recurrence near the cavernous sinus. Surgical morbidity was minimal and there was no mortality. Facial translocation approach to the skull base was utilized in 2 patients.
CONCLUSION:
Craniofacial resection is a valid surgical technique for surgical management of tumors involving the anterior skull base and also can be applied to the treatment of selected trauma and malformations. The combined intracranial and transmaxillary/transpalatal approach is a safe and reliable method to remove nasopharyngeal angiofibroma with intracranial invasion.

Keywords: Skull baseㆍNeoplasmㆍTraumaㆍMalformationㆍCrainofacial resectionㆍSurgery

서론 비부비동 종양은 드문 질환으로서 비부비동은 공기로 찬 공간을 가지고 있어 증상이 발현될 경우에는 이미 진행된 상태인 경우가 대부분이다. 또한, 비부비동의 증상은 일반적으로 흔한 증상이므로 쉽게 지나칠 수 있어 비부비동 종양의 진단이 늦어질 수 있다.1) 비부비동의 종양이 두개저를 침범할 경우 이의 제거를 위한 다양한 접근 방법이 있으며, 종양을 충분히 절제하면서 내경동맥, 해면정맥동, 시신경, 안면신경 등의 중요한 구조물을 보존할 수 있는 충분한 시야의 확보와 최소한의 안면절개를 하는 방법을 선택해야 한다. 이러한 방법은 이비인후과의, 신경외과의, 성형외과의 및 방사선과의 등의 상호보완을 통하여 발전되어 왔다. 두개안면 절제술은 주변조직의 중요한 신경과 혈관을 보존하면서 전두개저를 침범한 종양의 en bloc 제거가 가능한 술식이다. 1954년 Smith 등2)이 전두동 종양의 제거에 이러한 술식을 시도한 이후 두개안면절제술은 비부비동과 두개저 종양의 제거에 많이 사용되는 방법이 되어왔다. 초기의 경우 감염이나 뇌척수액 유출 등의 합병증이 높은 빈도를 보였으나, 마취기술, 영상기술, 수술수기의 발달과 galea, pericranium을 사용한 국소피판의 사용으로 합병증이 감소하였다. 중두개저를 침범한 병변의 경우 침범범위에 따라 많은 접근 방법이 보고되고 있다. 안면전위접근법(facial translocation approach)은 안면을 신경과 혈관의 분포에 따라 일정 구획으로 구분하여 병변에 따라 최소한의 정상 구조를 손상시킴으로써 전방 및 측방의 두개저를 침범한 종양의 제거를 가능케 하는 술식이다. 익돌하악와(pterygomaxillary fossa)와 하측두와(infratemporal fossa)의 병변이 있을 경우 경상악동 접근법을 이용하여 효과적인 개방이 가능하고 후비공에서 사대의 하부나 상부 경추에 병변이 있을 경우 경구개와 연구개의 절개창를 통하여 이를 제거하는 경구개 접근법을 통하여 병변을 제거할 수 있다. 본 연구는 두개저와 비부비동을 칩범한 병변에 대한 두개저수술의 국소적 병변치료 효과 및 생존율과 수술 후 발생되는 합병증의 빈도와 이의 술후 상태에 미치는 영향을 알아보고자 한다. 대상 및 방법 1989년 7월부터 1997년 1월까지 서울대학병원 이비인후과에서 신경외과와 합동으로 두개저와 비부비동을 침범한 병변에 대해 수술적 치료를 시행한 35례를 대상으로 임상양상, 수술술식, 수술소견, 합병증, 술후 추적관찰을 의무기록을 통하여 후향적으로 분석하였다. 전두개저를 침범한 병변은 중두개저를 동시에 침범한 1례를 포함하여 27례, 중두개저를 침범한 병변은 8례였으며, 연령 분포는 평균 35세로 14세에서 62세였다. 성비를 살펴보면 남자 27명, 여자 8명으로 남자에서 많은 빈도를 보였으며, 추적관찰 기간은 4개월에서 93개월로 평균 추적관찰기간은 25.1개월이다. 수술 수기는 전두개저 병변의 경우 대부분 두개안면 절제술을 시행하거나 이를 응용하여 시술하였으며(Table 1 and 2), 중두개저 병변의 경우 경두개 접근법과 함께 안면전위접근법을 이용하거나 lateral facial approach를 사용하였으며, 비인강 혈관섬유종의 경우 경상악동 접근법과 경구개 접근법을 사용하였다. 이러한 각각의 수기는 과거에 보고된 문헌에 자세히 서술되어 있다.3-5) 결과 전두개저를 침범한 병변은 악성종양 15례(55%), 양성종양 5례(19%), 외상 4례(15%), 뇌척수류 3례(11%)였다. 악성종양 중 후각 신경아세포종이 6례로 가장 많은 빈도를 차지하였으며, 이외에 편평세포암 3례, malignant teratoma 2례, 악성흑색종, 미분화세포암, 골육종, 악성 뇌수막종이 각각 1례 등 다양한 종양을 보였다. 양성종양은 화골성섬유종 3례, 섬유이형성증 2례였다. 전두개저를 침범한 외상과 기형의 모든 증례에서 합병증 없이 성공적인 교정과 재건이 가능하였다. 중두개저를 침범한 악성 종양은 1례로 악성 뇌수막종이었으며, 양성종양의 경우 비인강혈관섬유종 5례, 섬유이형성증 1례, 뇌수막종 1례로 양성종양이 대부분을 차지하였다(Table 3). 전두개저를 침범한 병변 악성종양 중 병리학적 분류 상 가장 많은 빈도를 차지한 종양은 후각 신경아세포종으로 총 6례가 있었으며, 연령은 14세에서 62세로 고른 분포를 보였다. 신경외과에서 경두개 접근법으로 수술후 재발한 1례(No. 3)를 제외하고는 모든 례에서 비폐색과 비출혈을 주소로 내원하였다. 이들은 내원 당시 Kadish6)의 분류에 따르면 모두 stage C이었으며, UCLA 분류7)(Table 4)에 따르면 T3 2례, T4 4례로 대부분에서 가장 진행된 상태로 내원하였다. 침범된 부비동은 사골동, 상악동, 접형동의 순이었고, 안구의 침범은 2례에서 관찰되었다. 4례에서 뇌조직 실질로의 침윤을 보였으며 이 중 1례에서만 종양의 재발 없이 관찰 중이고, 2례에서 재발하였으며 1례에서는 종양의 완전 절제가 불가능했던 환자로 3례 모두 사망하였다. 재발한 환자의 경우 국소 재발은 모든 환자에서 발견되었으며, 그 중 1례에서 경부로의 전이를 동반하였다. 뇌경막으로의 침윤이 관찰된 2례에서는 1례에서 재발없이 관찰 중이고, 1례에서 국소재발로 방사선치료와 항암치료를 시도하였으나 환자의 거부로 보존적인 치료를 시행하였다(Table 5). 전두개저의 악성종양 중 두 번째로 높은 빈도를 보이는 편평상피암 3례 중 다른 병원에서 수술을 시행한 후 재발된 1례(No. 2)에서는 국소 재발에 의해 사망하였다. 나머지 2례 중 1례에서는 국소 재발이 있었으나 수술적 치료로 재발없이 관찰 중으로 현재 2례에서 재발없이 관찰 중이다(Table 6). Malignant teratoma 2례 모두 두개저의 침범을 보였으나 뇌경막의 침범은 없었으며, 술후 국소 재발로 각각 항암치료, 수술과 항암치료를 시도하였으나 전자는 질환으로 사망하였으며 후자는 현재 재발없이 66개월 추적관찰 중이다. 미분화세포암 1례는 뇌실질로의 침범을 보였으며, 술후 경부 전이를 보여 현재 항암치료 중으로 6개월 추적관찰 중이다. 악성 뇌수막종은 신경외과에서 수차례 수술을 시행했던 환자로, 뇌실질, 하측두와, 안구, 전두동, 사악동, 사골동 등 전두개저와 중두개저를 동시에 침범하며 Weber-Fergusson 절개를 연장하여 안구 및 전두개저의 병변과 중두개저의 병변의 제거가 가능하였으나 국소 재발로 13개월 투병 후 사망하였다. 골육종의 경우 뇌경막과 안구의 침범을 보이며 사골동을 중심으로 주변으로 침윤하는 양상을 보였으며 술후 합병증없이 치유되었으나 보조화학요법(adjuva-nt chemotherapy) 시행 중 패혈증으로 12개월 추적관찰 중 사망하였다. 양성종양의 경우 화골성섬유종 3례 중 1례에서 종양이 부분적으로 제거되었으며, 섬유이형성증 2례는 시신경 압박에 의한 시력감퇴 및 안면부 추형으로 수술을 시행하였는데 부분적인 절제 후 시력이 수술 전 수준으로 회복되었으며 지속적으로 관찰 중이다. 악성종양의 경우 평균 추적관찰기간과 생존율은 전체적으로 15례의 환자 중 평균추적관찰기간은 16개월이었으며, 생존율은 53%였다(Table 7). 두개저의 침범정도에 따른 악성종양의 생존율을 분석하면, 뇌경막을 뚫고 뇌실질에 침범한 경우가 6례로 가장 많아 4례에서 재발로 사망하였으며, 1례에서 재발없이 관찰중이며, 남은 1례에서는 경부로의 전이로 항암치료 중으로 현재 2례(33%)에서 추적관찰 중이다. 뇌경막을 침범한 경우는 총 5례로 이중 2례에서는 국소재발로 사망하였으며, 1례에서는 재발없이 관찰 중 adjuvant chemotherapy 중 패혈증으로 사망하고, 현재 2례(40%)에서 재발없이 관찰 중이다. 두개저의 골성 침범만을 보이고 뇌경막을 침범하지 않은 경우는 4례로 1례에서는 국소 재발로 사망하였으나, 1 례에서 재발없이 관찰 중이며, 2례에서 국소 재발이 있었으나 보조적인 치료로 치유되어 현재 3례(75%)에서 추적관찰 중이다. 이상을 종합하면, 두개저만을 침범했을 때, 뇌경막을 침범했을 때, 뇌실질까지 침범했을 때의 술후 전반적인 생존율은 각각 75%, 40%, 33%였다. 재발로 사망한 환자는 술전 뇌수막이나 뇌실질을 침범한 7례 중 6례(86%)이었으며, 술전 뇌수막이나 뇌실질을 침범하지 않은 환자 중 재발한 3례의 경우 보조적인 치료나 재수술을 시행하여 1례(33%)에서만 사망하였다. 안와의 침범에 따른 생존율을 비교하면 안와의 침범을 보인 5례 중 모든 례에서 안구의 적출을 시행하였는데 4례(80%)에서 재발하였으며, 이중 3례(60%)에서 질환으로 사망하였고 1례에서는 보조적인 치료로 무병 관찰 중이다. 1례에서는 재발없이 관찰 중 항암제의 합병증으로 사망하였다. 안와골막의 침범이 있을 경우 골막의 제거를 통하여 안구를 보존하였으며 3례 중 2례(67%)에서 재발하여 1례(33%)에서 사망하고 1례는 항암치료 중이다. 안구에 연하는 골파괴를 동반하는 3례의 경우 2례(67%)에서 재발하여 1례(33%)에서 사망하고 1례에서는 보조적 치료로 무병 관찰 중이다. 안구와 접하지 않았던 4례의 환자 중 3례(75%)에서 재발하여 이중 2례(50%)에서 사망하고 1례에서 무병 관찰 중이다. 재발은 10례(67%)에서 관찰되었으며, 국소 재발이 7례로 가장 많았으며, 경부나 피부로의 전이가 각각 1례, 국소와 두개내로의 전이가 1례였다. 후각 신경아세포종의 경우 6례 중 4례에서 국소 재발, 경부전이 및 두개강내 전이가 보였으며, 편평세포암의 경우 3례 중 2례에서 국소 재발을 보였다. Malignant teratoma 2례와 악성 뇌수막종 1례의 경우 국소 재발을 보였으며, 미분화세포암 1례의 경우 경부의 전이를 보였다. 술후 합병증을 살펴보면, 20례의 종양 환자의 경우 뇌척수액 유출이 2례(10%), 뇌막염 2례(10%), 경막외 농양과 전두골 이식편의 골수염이 1례(5%)로 총 5례(25%)에서 발생하였으며, 모두 보존적인 치료로 호전되었으며 수술과 연관된 사망은 관찰되지 않았다(Table 8). 중두개저를 침범한 병변 전두개저 병변에 대한 설명에서 기술하였던 전두개저와 중두개저를 침범한 악성 뇌수막종 1례를 제외하고는 중두개저의 수술은 모두 양성종양을 대상으로 하였으며 이 중 혈관섬유종이 5례로 대부분이었다. 이외에 섬유이형성증과 양성 뇌수막종이 각각 1례였다. 혈관섬유종 환자는 모두 남자로 대부분이 잦은 비출혈과 비폐색을 주소로 내원하였으며, 평균 17세로 8세에서 26세의 연령 분포를 보였다. 혈관섬유종 5례 모두에서 중두개저로의 침윤이 관찰되었으며, 중두개저로의 침범경로는 2례에서는 상안와열을 통해, 2례에서는 접형동을 통해 직접적으로 침범하였으며, 1례에서는 하측두와에서 상방으로 골파괴를 통하여 중두개저로 침범하는 양상을 보였다. 모든 증례에서 수술 2∼3일 전에 혈관 조영술과 혈관 색전술을 시행하였으며 경두개 접근법 및 경상악동을 통한 경안면 접근법과 경두개 접근법을 동시에 사용하는 합동 접근법을 사용하였다. 혈관 조영술 결과 모든 례에서 외경동맥 뿐 아니라 내경동맥에서도 부분적으로 혈액 공급이 되었다. 3례에서 안구를 침범하였으며, 3례에서 비인강에서 하측두와로의 광범위한 침범이 관찰되었으며, 2례에서는 익돌하악와로의 침범이 관찰되었다. 이러한 모든 례에서 경상악동 접근법 및 경구개 접근법을 통하여 병변의 제거가 가능하였다. 술후 추적관찰 결과, 5례 중 4례는 무병 상태이며, 타병원에서 수술을 2회 시행 후 재발하여 본원에서 수술한 1례(No. 4)에서 술후 12개월의 추적관찰 중 해면정맥동과 내경동맥에 근접한 부분에서 재발되어 방사선 치료를 시행하였다(Table 9). 양성 뇌수막종 1례의 경우 재발없이 추적관찰 중이며, 섬유이형성증의 환자의 경우 특이한 증상의 발현없이 추적관찰 중이다. 술후 합병증은 일시적인 복시 1례 외에 특이한 합병증은 관찰되지 않았다. 고찰 전두개저를 침범한 종양 두개저의 병변은 중요한 신경조직이나 혈관의 분포로 충분한 절제가 불가능하기 때문에 다양한 치료방법이 시도된다. 또한 안구의 보존을 위해 술전 방사선 치료를 시도하거나8) 진행된 후각 신경아세포종이나 미분화세포암의 경우 항암 치료후 방사선 치료와 수술을 시도하여 합병증의 증가없이 병변을 제거하려는 시도도 있다.9) 두개안면 절제술은 1954년 Smith 등2)에 의해 처음 시도된 이후 비부비동과 전두개저병변의 en bloc 제거에 이용되었으며, 최근에는 두개저 결손의 재건에 대한 수술 술식의 발전으로 과거에는 절제가 불가능할 것으로 생각되었던 병변의 제거가 가능해져 전두개저 종양에 일차적으로 사용되고 있다.10) 종양과 종양에 의해 침범된 두개저의 구조물들을 en bloc으로 제거하는 데는 충분한 해부학적 노출이 필요하며, 특히 악성종양의 제거에 있어서는 주변의 충분한 절제가 필요하며 술전이나 술후의 방사선치료나 항암치료와 같은 보조적인 치료방법의 중요성이 강조된다. 두개안면 절제술이 보고된 초기에 Ketcham 등11)에 의하면 두개안면 절제술 후 이환율이 74%, 사망율이 7%이었으며, 이후로 Cheesman 등12)은 60명의 환자 중 주요한 이환율이 12%로 보고하였으며, Shah 등13)은 42명의 환자 중 4%의 사망율을 보고하였으며, Van Tuyl과 Gussack14)은 21례의 환자 중 감염에 의한 합병증이 48%로 보고하여, 보고자마다 다양하지만 초기에는 높은 합병증과 사망율을 보였다. Catalano 등10)에 의하면 1988년 이후로 합병증의 감소가 두드러졌으며, 이는 영상 기술의 발달로 보다 정확한 병변의 범위를 술전에 확인하여 보다 정밀한 수술 계획을 세울 수 있게 된 점과 수술 기법의 발달과 신경외과와의 팀웍 그리고 해부학적 지식이 발전하여 보다 익숙하게 수술을 수행할 수 있게 되어 합병증이 감소하였음을 지적하였다. 특히 수술 후에 두개내의 구조물과 비강을 분리하는 두개저 재건술의 발달이 이환율과 사망율을 감소시키는 데 큰 공헌을 하였으며, 초기의 높은 빈도의 술후 감염성 합병증은 적절한 뇌척수액의 천자, pericranial flap의 사용과 새로운 항생제의 개발로 크게 감소하였다.15-17) 본 연구에서 전두개저를 침범한 종양의 두개안면 절제술의 합병증은 5례에서 발생하여 25%의 빈도를 보였으며 모두 보존적인 치료로 호전되었으며, 합병증 중 뇌척수액 유출을 제외하면 대부분이 감염성 합병증임을 알 수 있다. 수술과 관련된 사망율은 0%로 다른 기관의 보고와 견줄만 하다. 수술 후 방사선이나 항암제와 같은 보조적 치료의 합병증에 대한 영향은 합병증과 무관하다는 주장도 있으나,17) 심각한 감염성의 합병증의 빈도를 높인다는 보고가 있어18) 가능한 방사선치료나 항암치료와 같은 보조적인 치료를 수술 후 4주에 시작하는 것이 좋다. 이 기간이 지난 후에야 술후 전두개저의 재건에 사용된 조직이 충분히 회복 단계를 지나게 되어 효과적으로 두개저를 비강과 분리할 수 있다.10) Van Tuyl과 Gussack 14)은 두개안면절제술을 시행한 21명의 환자에서 41개월의 평균추적관찰 중 57%의 생존율을 보고하였으며, Richtsmeier 등18)은 28.9개월의 평균추적관찰기간 중 52%의 무병 생존율을 보고하였으며, McCaffrey 등19)은 54례의 환자 중 2년, 5년 생존율을 각각 75%, 49%로 보고하였다. 두개저를 침범하는 비부비동암의 예후를 비교판단하는 것은 매우 어려운 일로 두개저를 침범하는 비부비동암의 낮은 빈도와 이러한 병변의 다양한 조직학적 소견과 침범정도, 종양의 생물학적인 특성의 차이 등에 의한다. 또한, 각 기관마다 수술기법, 적응증, 침범정도의 분류, 보조요법의 차이를 보여 여러 기관의 결과를 비교 분석하는 데도 문제가 있다. 본 연구의 경우 악성종양의 전체적인 생존율은 16개월의 평균관찰기간에 53%였으며, 다른 보고와 비교하여 평균 관찰기간이 적은 것을 감안하면 생존율이 보다 낮음을 알 수 있다. 그러나 본 연구의 대상군은 11례(73%)에서 술전에 이미 뇌척수막 및 뇌실질의 침윤을 보이는 진행된 상태를 보여 다른 보고와 차이가 있으리라 생각된다. 예후에 영향을 줄 수 있는 인자를 알아보기 위해 많은 연구가 이루어지고 있으며, 종양의 조직학적 등급, 뇌실질이나 뇌척수막의 침범, 안구의 침범, 접형동의 침범, 종양의 크기 등에 의한 예후의 차이를 규명하려는 노력이 시도되고 있다. 종양의 침윤정도에 따라 보다 광범위한 침윤을 보일 때 나쁜 예후를 가질 것으로 생각되고 특히 두개강 내로의 침윤은 예후가 나쁠 것임을 시사하는 보고가 있으며,13)14)16)20) Van Tuyl과 Gussack14)은 뇌경막의 침윤이 있을 경우(n＝9)와 침윤이 없을 경우(n＝12)의 생존율이 각각 22%와 83%로 뇌경막의 침윤이 있을 경우 생존율이 감소함을 보고하였다. 그러나, 뇌경막의 침윤이 생존율에 영향을 미치지 않았다는 보고도 있으며,19) 조직학적인 소견이 보다 중요한 인자임을 보고한 경우도 있다.21) 후각 신경아세포종의 경우 stage C의 경우 stage B보다 더 많은 재발을 보인다는 보고도 있으나9) Kadish 분류는 병변이 초기에 사골동을 침범하여 group A에 해당하는 종양이 드물며, 상악동에 침범한 종양의 경우 다른 부비동에 침범한 경우와 비교하여 예후가 더 좋으며, group C의 경우, 안구, 두개내로의 침범 정도, 경부 전이, 전신 전이를 모두 포함하여 이에 따른 예후의 차이를 구분하기에는 너무 단순하다는 문제점이 있다.7) 본 연구의 결과 술전 뇌척수막이나 뇌실질의 침범 여부가 환자의 생존에 영향을 주는 것으로 보이지만, 병변의 재발은 병변의 침범 범위에 영향을 받지 않았으며, 안구의 침범도 적절한 치료로 병변의 재발이나 예후에 영향을 주지 못했다. 그러나, 본 연구의 표본수가 적어 이는 통계학적 유의성을 가지지는 못한다. 중두개저를 침범한 종양 중두개저를 침범한 종양 중 가장 높은 빈도를 보인 종양은 비인강혈관종이었다. 이러한 두개내의 침범을 보이는 비인강혈관종에 대한 수술적 절제는 신경외과 술기의 발달과 이환율의 감소에도 불구하고 여러 논란이 있다.22) 특히, 해면정맥동의 침범이 있을 경우 출혈과 신경과적 합병증이 증가한다는 보고가 있으며, 이러한 이유로 해면정맥동을 침범한 종양의 경우 방사선치료를 선택해야 한다는 주장도 있다.23) 그러나, 신경외과와 합동으로 시행되는 수술적인 절제는 많은 저자에 의하여 안전하고 효과적인 방법임이 보고되어 왔다.23)24) Close 등23)은 신경외과와 합동으로 수술적인 치료를 통하여 해면정맥동을 침범한 종양의 성공적인 절제를 보고하였으며, Jafek 등24)은 합병증이 없이 경두개접근에 의한 종양의 제거가 가능하였음을 보고하였으며, 이 중 31%의 재발을 보고하였다. Fisch25)는 두개내로 침범한 광범위한 종양의 제거에 하측두와 접근법을 사용하였다. 본원의 경우 모든 례에서 일차적인 치료방법으로서 혈관색전술 후 경안면과 경두개 접근법을 동시에 이용하였고 재수술이 불가능한 두개내 재발을 보인 경우 방사선 치료를 보조적으로 사용하였다. 경안면 접근법인 경구개 및 경상악동 접근법은 비강, 부비동, 익돌하악와, 하측두와의 넓은 시야를 제공하여 이를 침범한 종양의 제거에 효과적인 접근방법으로, 하측두와의 병변이 광범위할 경우 상측부위의 병변에 대해서는 병변의 노출이 불충분할 수 있어 추가의 접근 방법이 필요할 수 있으나 본 연구의 경우 하측두와를 침범한 3례 모두에서 병변의 성공적인 절제가 가능하여 경두개적인 접근법과 병용할 경우 하측두와를 통해 두개저를 침범한 비인강혈관종의 효과적인 제거가 가능하였다. 또한, 이러한 방법은 Caldwell-Luc 접근법이나 Midfacial degloving 접근법을 사용하여 피부의 절개를 피할 수 있어 안면의 절개를 요하는 상악 전위술(maxillary swing)이나 하측두와 접근법(infratemporal fossa approach)과 비교하여 미용상의 장점과 청력을 보존할 수 있는 장점을 가진다.4)25)26) 그러나 상악동의 전면부의 제거에 의한 안면골격의 성장에의 영향 가능성에 대한 지적이 있어 계속적인 관찰이 요한다.27) 술전 색전술은 수술중의 출혈의 감소로 보다 나은 시야를 제공하며, 술후 합병증의 빈도도 감소시킨다는 보고가 있으며,28)29) 본 연구의 모든 례에서도 수술 2∼3일전에 시행되었다. 비인강 혈관종의 예후는 전반적으로 좋은 것으로 보고되고 있으며, 재발율은 10∼61%로 다양하게 보고되고 있다.30) 이러한 재발은 종양의 노출과 종양의 침범 부위의 정확한 절제가 부적절하기 때문으로 생각되며, 술후 재발의 감소를 위해서는 정확한 진단, 방사선적인 검사를 통한 정확한 병변의 범위의 파악, 술전의 혈관 색전술의 사용, 두개저를 침범한 병변의 경두개적인 절제 등이 중요하리라 생각된다. 악성 수막종의 절제에 안면전위접근법을 시도하였으며, 이러한 방법은 구강의 정상세균총에 의한 오염, 안면피부의 절개, 이마의 안면신경 마비, 환자의 정서적인 문제 등의 단점이 있으나 최소한의 손상으로 익돌하악와, 하측두와를 통하여 비인강, 사대, 접형동의 전면부를 포함하는 넓은 부위의 노출을 가능하게 하여 해부학적으로 중요한 구조물의 보존과 종양의 제거가 용이한 술식으로 생각된다.3) 결론 두개안면 절제술은 비강 또는 부비동과 전두개저의 종양에 대한 일차적인 치료로서 중요한 의의를 가지며, 이러한 술식을 전두개저의 외상이나 뇌척수류 등의 전두개저의 기형을 교정하는 데 성공적으로 사용할 수 있다. 전두개저를 침범한 악성종양의 경우, 뇌수막이나 뇌실질의 침범 유무가 생존에 영향을 미치는 것으로 생각된다. 중두개저를 침범한 비인강 혈관종의 경우 경두개 접근법과 안면의 손상을 피하는 경상악동 및 경구개접근법을 병용하여 안전하고 성공적인 제거가 가능하다. 또한, 안면전위접근법은 비인강, 해면정맥동, 하측두와, 익돌하악와 등 광범위한 부위의 효과적인 노출을 가능케 하는 술식이다.
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