Address for correspondence : Sung Ho Kang, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Konkuk University, 82 Gugwon-daero, Chungju 380-704, Korea
Tel : +82-43-840-8280, Fax : +82-43-843-6165, E-mail : kkdin@kku.ac.kr

서론

재발성 다발성 연골염은 Jaksch-Wartenhorst¹⁾가 1923년 처음 소개한 전신의 연골 조직과 결합 조직을 침범하여 파괴시키는 염증성 질병이다. 원인은 밝혀지지 않았으며 자가면역질환의 일종으로 추정되고 드물게 발견된다. 임상증상으로 이개연골을 가장 흔하게 침범하며 비배의 연골에 침범하여 안비변형, 눈을 침범하여 결막염이나 공막염을 유발하기도 하고 관절염과 후두 및 기관지 연골에 침범하여 호흡부전을 유발할 수 있고, 때로는 감각신경성 난청, 이명, 현훈 등 내이증상을 동반하기도 한다.²⁾ 진단은 다양한 부위에 침범하므로 그에 따른 임상 소견과 병리학적 소견에 의한다. 치료는 고용량 스테로이드제제를 사용하여 면역을 억제하거나 세포독성제나 다른 면역억제제를 사용할 수 있다. 저자들은 최근 양측 이개 연골염, 양측의 돌발성 난청을 주소로 내원한 24세 남자 환자에서 고용량 스테로이드 요법과 면역억제제 사용을 통하여 양측 청력 및 현훈의 호전을 보인 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례

외상의 기왕력이 없는 24세 남자 환자가 7일 전부터 발생한 인후통과 좌측 이통 및 이개의 홍반성 부종과 종창을 주소로 본원 이비인후과에 내원하였다. 급성 편도염과 좌측 급성 중이염, 좌측 급성 이개 연골염으로 입원하여 1주일간 비스테로이드성 소염진통제와 항생제 치료 후 증상이 호전되어 퇴원하였다. 1개월 후 환자는 통증을 수반한 좌측 이개의 홍반성 부종과 종창 증상이 재발하여 입원치료 후 증상이 호전되었으나 2개월 후 좌측 이개의 종창 및 부종이 재발하였고, 1일 전부터 발생한 좌측 귀의 난청 및 회전성 현훈 증상이 동반되어 재내원하였다. 신체 검사에서 우측 이개에 비해 좌측 이개의 발적과 촉진시 통증을 호소하였고, 좌측 10번째 늑연골부위도 촉진시 통증을 호소하였다. 또한, 양측 공막의 충혈 소견이 관찰되었고(Fig. 1), 순음청력검사에서 우측 귀는 10 dB의 청력역치를 보인 반면, 좌측 귀는 65 dB의 청력역치로 돌발성 난청 소견을 보였다(Fig. 2A). 전기온도안진 검사에서는 좌측 반규관마비가 36%로 나타났으며 환자는 회전성 현훈 증상을 호소하였다. 입원하여 시행한 일반혈액 검사와 면역학적 검사에서 백혈구 수치가 12270/mm³, C-반응성 단백질이 11.58 mg/dL로 증가되어 있었고, 적혈구 침강속도는 8 mm/hr로 정상 범위소견을 보였다. 반복적인 이개연골염과 늑연골염, 공막염, 그리고 좌측 감각신경성 난청 및 회전성 현훈 등의 내이 증상의 동반으로 재발성 다발성 연골염을 진단하였으며 류마티스 내과와의 협진을 통하여 추가적인 면역학적 검사와 후두내시경 검사, 기관지 병변 및 다른 부위의 관절염 유무 확인을 위하여 흉부 전산화단층촬영과 전신 골스캔을 시행하였으며 모든 검사 결과는 정상소견을 보였다. 추가로 시행한 면역학적 검사에서 보체 C4는 61 mg/dL로 증가된 소견을 보였으며 그 외 보체 C3, 류마토이드 인자, 항핵항체, 항핵세포질항체 및 매독 검사는 정상 범주를 보였다. 환자는 1주일간 prednisolone 60 mg/일을 투여하여 치료하였으며 고용량 prednisolone치료 3병일째부터 이개의 동통 및 종창이 현저히 감소하였으며 주관적인 청력의 호전을 보였고, 순음청력도에서 저음역의 청력 회복이 나타나 7병일째 퇴원하였다. 류마티스 내과와 협진하에 prednisolone은 1주 후 40 mg/일로 유지하였고 methotrexate 10 mg/주로 유지하였다. 퇴원 2주 후 외래 추적관찰에서 환자는 갑작스런 우측의 청력저하 및 우측 이주연골 상방의 발적과 촉진시 통증을 호소하였다. 순음청력검사상 좌측은 30~40 dB의 청력역치로 다소 호전된 양상이었으나 10 dB의 청력역치를 보였던 우측이 60 dB로 돌발성 난청 소견이 관찰되어 prednisolone을 다시 60 mg/일로 증량하였고, methotrexate는 17.5 mg/주로 증량하였다(Fig. 2B). 치료시작 후 청력은 서서히 호전되었으며 3개월이 지난 현재 청력은 좌측 15 dB로 정상소견이며, 우측 40 dB로 경도의 난청소견을 보이고 있다(Fig. 2C). 현재 prednisolone 20 mg/일, methotrexate 17.5 mg/주로 병합 유지요법을 하고 있으며 좌측 이개의 변형이 관찰되고 있으나 종창, 동통의 증상 및 추가적인 내이증상 없이 추적 관찰 중이다.

고찰

재발성 다발성 연골염은 Jaksch-Wartenhorst¹⁾가 polychondropathia라고 처음 기술한 이래 1936년 Altherr와 von Meyenburg는 chondromalacia라는 명칭을 사용하였으며, 1960년 Pearson 등이 14예의 환자를 보고하면서 재발성 다발성 연골염으로 명명하였고³⁾ Dolan 등⁴⁾은 1996년 재발성 다발성 연골염의 특징적인 임상소견을 정리하였다.
이 질환은 주로 40~60대에 발병하는 것으로 알려져 있으나 30개월 환아와 72세 환자에서의 발생이 보고되어 모든 연령층에 영향을 미치는 것으로 생각된다. 남녀의 차이는 보이지 않고 모든 인종에서 보고되었으며, 가족력은 없다.⁵⁾
발병원인은 아직 밝혀져 있지 않지만, 약 25%의 환자에서 다른 류마티스 질환이나 자가면역질환이 동반되는 것으로 보아 면역기능의 장애가 발병에 관여하는 것으로 추측하고 있으며 특히 연골 항원에 대한 자가 면역이 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다.⁶⁾
임상 증상은 침범하는 부위에 따라 다양하게 나타난다. 이개연골염이 가장 흔하게 나타나며 약 95%에서 양측성으로 나타난다.⁷⁾ 중이와 내이도 질병 초기에 침범될 수 있다. 이는 내이 동맥과 와우분지 침범에 의한 전정기관의 손상 때문인 것으로 생각된다.⁵⁾ 또, 이관 연골의 침범시 이관 기능에 장애로 삼출성 중이염이 발생하는 경우 전음성 난청을 관찰할 수 있다.⁸⁾ Cody와 Sones⁹⁾는 재발성 다발성 연골염 환자의 약 50%에서 내이를 침범하여 현훈과 난청, 이명과 같은 증상을 보인다고 하였으며 이러한 내이 증상은 스테로이드를 사용하여 치료 가능한 것으로 보고하였다. 본 증례의 경우에도 환자는 심한 회전성 현훈과 고도의 감각신경성 난청, 이명과 같은 증상을 보였으며 특징적으로 양측의 동시 발생이 아닌 좌측 청력의 저하가 나타나고 좌측 청력의 회복 후 우측의 청력저하가 나타났다.
다음으로 침범이 흔한 부위는 비연골이다. 비연골의 침범시 비폐색, 비루, 비출혈이 발생할 수 있으며, 외비의 발적, 부종, 동통이 생긴 후 안비가 발생 할 수 있다. 이외에 눈을 침범하는 경우 상공막염, 공막염, 포도막염, 각막염, 결막염, 백내장 등의 소견을 보일 수 있다고 하며, 후두, 기관, 기관지 연골을 침범하는 경우, 심하면 성문과 성문하 및 후두의 염증과 부종, 양측 성대마비에 의한 기도폐색으로 사망할 수 있다고 알려져 있다. 특히 후두, 기관 및 기관지의 연골염은 예후가 불량하여 재발성 다발성 연골염 환자 사망의 50%가 폐렴이나 호흡부전에 의한 것으로 보고되었다.^4,8,9)
재발성 다발성 연골염의 진단은 1976년 McAdam 등⁷⁾이 1) 양측 이개 연골염, 2) 다발성 관절염, 3) 비연골염, 4) 결막염, 공막염, 각막염, 포도막염 등의 안염증, 5) 후두와 기관연골 등의 연골염, 6) 감각신경성 난청, 이명, 현훈 등의 청각전정기관손상 등 6가지 진단기준을 제시하였으며 이 중에서 3개 이상의 병변이 있으면서 특징적인 조직병리소견이 있을 때 확진할 수 있다고 보고하였다. 특징적인 조직병리소견은 Hematoxylin-Eosin 염색에서 연골 기질의 호염기성 염색 소실과 연골막과 주위 결합조직 사이에 경계가 불확실해지고 주로 단핵구 염증세포 침윤이 있는 경우이다.¹⁰⁾ 이후 Damiani와 Levine⁵⁾은 1) 적어도 3개 이상의 임상진단기준을 갖춘 경우, 조직병리 소견은 반드시 필요한 것이 아니며, 2) McAdam의 진단기준 중 한 가지 이상을 갖추면서 특징적인 조직병리소견을 갖는 경우, 3) 스테로이드나 dapsone에 반응하는 두 군데 이상의 서로 다른 위치에 연골염이 있는 경우로 진단기준을 제시한 바 있다.
특징적인 검사소견은 없으나 적혈구 침강속도의 증가, 백혈구와 혈소판의 증가, 호산구 증다증 등이 나타날 수 있고, 혈청학적 검사상 류마토이드 인자, 항핵항체 양성을 보일 수 있으며, 매독에 대한 가양성 소견을 보이기도 하고 혈청 globulin의 증가 및 albumin의 감소를 보이는 경우도 있다고 한다. 본 예에서는 백혈구, C-반응성 단백질, 보체 C4에서 증가 소견을 보였으나 이외의 다른 소견은 모두 정상 범위를 나타내었다.
임상 경과는 자연 치유에서부터 치명적인 예까지 매우 다양하다. 사망률은 28%에서 50%까지 보고되고 있고, 젊은 나이에 발병할수록 질병은 더 빠르고 나쁜 경과를 보인다고 알려져 있다. 기도 협착, 전신혈관염, 현미경적 혈뇨, 빈혈 등은 나쁜 예후를 시사하는 소견이다.
다발성 재발성 연골염의 약물치료는 증상이 경한 경우 비스테로이드성 소염제를 사용하며, 스테로이드와 면역억제제 및 dapsone을 사용할 수 있다. 스테로이드는 이 질환의 경과에 영향을 미친다는 보고는 없으나 급성 증상을 완화시키고 재발을 줄이는 데 효과적이다.¹¹⁾ 특히, 청력장애를 동반한 경우 청력저하가 고정되기 전에 고용량의 스테로이드 치료시 청력회복에 도움이 된다고 알려져 있다. Dapsone은 lysozomal enzyme의 분비를 막아 연골세포의 파괴를 막는 작용이 있다고 한다. 그러나 오심, 용혈성 빈혈 등의 합병증을 주의하며 사용해야 한다. 이러한 치료에도 불구하고 질환이 진행되면 cyclophosphamide, azathiopurine, 6-mercaptopurine, azathioprine 등의 면역억제제를 단독 혹은 스테로이드와 병용 투여하기도 한다.¹²⁾
이외에도 2005년 Yeo 등¹³⁾은 혈장반출을 시행하여 청력의 회복을 경험한 경우를 보고하였다. 혈장반출은 질병을 일으키는 원인 물질이 혈장에 존재할 때 이러한 병적 물질이 포함된 혈장을 제거하는 것으로 자가면역 항체나 면역복합체, 고분자량의 단백이나 이와 결합된 독성물질을 제거하여 증상을 회복시킬 수 있다고 하였다. 이와 같은 방법은 1차적인 치료로 고용량의 스테로이드를 사용한 후 효과가 미진한 경우 고려해 볼 수 있겠다.
본 증례에서는 고용량의 스테로이드 사용으로 청력의 호전을 경험하였으며 스테로이드와 methotrexate를 병용 투여하여 증상을 조절하고 있다. 또한 본 증례에서는 이개연골염과 내이 증상이 좌측에 먼저 발생한 후 호전되는 과정에서 우측에 이환되었다. 순차적으로 이환되는 기전에 대해서는 아직 확실히 밝혀진 바가 없다.
저자들은 24세의 남자 환자의 이개 연골염, 양측의 돌발성 난청을 동반한 재발성 다발성 연골염에서 고용량 스테로이드 요법과 면역억제제 사용을 통하여 양측 청력 저하 및 현훈의 호전을 보인 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

1. Jaksch-Wartenhorst R. Polychondropathia. Wien Arch Inn Med 1923;6:93-100.

2. Kim YM, Lee SC, Lee JY, Lee JS. A case of relapsing polychondritis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1993;36(5):1054-9.

3. Song SY, Park MS, Oh JK, Yoo SH. A case of relapsing polychondritis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1999;42(4):510-3.

4. Dolan DL, Lemmon GB Jr, Teitelbaum SL. Relapsing polychondritis. Analytical literature review and studies on pathogenesis. Am J Med 1966;41(2):285-99.

5. Damiani JM, Levine HL. Relapsing polychondritis--report of ten cases. Laryngoscope 1979;89(6 Pt 1):929-46.

6. Batsakis JG, Manning JT. Relapsing polychondritis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98(1 Pt 1):83-4.

7. McAdam LP, O'Hanlan MA, Bluestone R, Pearson CM. Relapsing polychondritis: prospective study of 23 patients and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1976;55(3):193-215.

8. Hughes GB, Kinney SE, Barna BP, Tomsak RL, Calabrese LH. Autoimmune reactivity in Cogan's syndrome: a preliminary report. Otolaryngol Head Neck Surg 1983;91(1):24-32.

9. Cody DT, Sones DA. Relapsing polychondritis: audiovestibular manifestations. Laryngoscope 1971;81(8):1208-22.

10. Kaye RL, Sones DA. Relapsing polychondritis. Clinical and pathologic features in fourteen cases. Ann Intern Med 1964;60:653-64.

11. Rabuzzi DD. Relapsing polychondritis. Arch Otolaryngol 1970;91(2):188-94.

12. Barranco VP, Minor DB, Soloman H. Treatment of relapsing polychondritis with dapsone. Arch Dermatol 1976;112:1286-8.

13. Yeo SW, Kim HR, Yoon CH, Park SN. A case of relapsing polychondritis with inner ear symptom improved by plasmaphresis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48(10):1290-3.