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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(1): 37-41. |
| Quantitative Evaluation of Efficacy of Systemic Steroid Therapy for the Patients with Olfactory Disturbance. |
| Yang Gi Min, Chul Hee Lee, Tae Young Kwon, Chang Ho Lee, Ja Bock Yun, Kang Soo Lee |
| Department of Otorhinolaryngology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea. |
| 후각장애환자에서의 전신적 스테로이드 치료 효과의 정량적 평가 |
| 민양기 · 이철희 · 권태영 · 이창호 · 윤자복 · 이강수 |
| 서울대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
후각장애ㆍ스테로이드. |
| ABSTRACT |
OBJECTIVES:
This study quantifies the efficacy of a short-term systemic steroid therapy in the patients with anosmia or hyposmia using the butanol threshold test (BTT) and the visual analogue scale (VAS).
MATERIALS AND METHOD:
Thirty patients with anosmia or hyposmia were included in this study from June 1996 through April 1997. The patients were divided into inflammatory and noninflammatory groups depending on the etiology. We evaluated the patients before and after the systemic steroid admi-nistration using both BTT and VAS.
RESULTS:
Overall improvements of olfactory function was observed upto 70% by BTT and 53% by VAS, and the therapeutic effect of steroid on olfactory malfunction was statistically significant (p=0.0001). Improvements in the olfaction was measured by BTT, which correlated strongly with the measurements by VAS with statistical significance (r=0.77578, p=0.0001). The inflammatory group showed better steroid response (83%) than the noninflammatory group (61%), but there was no statistical significance.
CONCLUSION:
The systemic steroid administration may be effective in the treatment of olfactory disturbance with a good correlation between BTT and VAS. |
| Keywords:
AnosmiaㆍHyposmiaㆍButanol threshold test(BTT)ㆍVisual analogue scale(VAS)ㆍSystemic steroid |
서론
후각기능의 장애는 흔히 볼 수 있는 감각장애의 하나이며 미각의 이상을 같이 호소하기도 한다.1)2) 그러나 시력이나 청력 같은 감각이상들은 장애 정도의 평가를 위한 객관적인 검사방법 및 기준이 확립되어 있으나 후각의 장애에 대해서는 그 장애의 정도를 평가 할만한 적절한 검사방법 및 기준이 아직 확립되어 있지 않다. 또한 후각장애의 치료에 널리 쓰이고 있는 스테로이드의 효과 및 작용기전에 대해서도 정확히 알려져있지는 않은 상태이다. 후각장애의 원인은 비과적인 질환이 대부분인 것으로 생각되고 있으며1)3) 이런 환자들에게 스테로이드는 치료를 목적으로 사용되기도 하지만 특히 1∼2주 동안 전신적 스테로이드의 시험적 투여 후 후각의 호전여부를 보아 후각장애의 원인이 비강 및 부비강 질환에 의한 것인지 또는 중추성 병변에 의한 것인지를 감별하는 목적으로 사용되기도 한다.4) 후각을 검사하는 방법으로는 Connecticut Chemosensory Clinical Resea-rch Center(CCCRC)에서 개발한 부탄올역치검사(Butanol threshold test, BTT)가 널리 사용되는 방법중의 하나인데 이 것은 4% 부탄올을 3배씩 연속적으로 희석하여 그 희석 횟수를 BTT 지수(score)로 정하고 각 희석 액과 대조 액의 냄새를 맡게 한 후 4번 바르게 대답한 농도에서의 BTT 지수를 측정한다.3) 부탄올역치검사를 이용한 단기간의 전신적 스테로이드 투여의 정량성에 대한 연구로는 1988년 Cain 등에 의해 이루어 진 바가 있는데 이 연구에 따르면 BTT 지수가 0~1이던 비강 및 부비동 질환군에서 치료 후 BTT 성적이 3~5로 통계적으로 유의한 호전을 보임이 증명되었으며 상기도 감염 후나 특발성의 후각장애 시는 크게 호전이 없었다. 본 연구에서는 전신적 스테로이드에 의한 후각기능 호전정도를 BTT 지수를 사용하여 정량적으로 평가해 봄과 동시에 환자의 주관적인 호전정도를 visual analogue scale(VAS)을 이용하여 BTT 지수와 비교해 봄으로써 스테로이드의 효과에 대한 분석과 함께 BTT 지수와 VAS 사이의 상관관계를 살펴보고자 하였다. 또한 스테로이드의 효과에 대해서 앞으로 후각장애 환자들의 치료에 도움이 될만한 기초 자료를 구해보고자 하였으며 또한 염증성 및 비염증성 질환에서의 차이와 후각장애 정도에 따른 반응정도를 비교하고 스테로이드의 작용기전에 대해 생각해 보고자 하였다.
연구대상 및 방법
1996년 6월부터 1997년 4월까지 후각장애를 주소로 서울대학교 병원 이비인후과를 방문한 환자들 중 경구 또는 분무 스테로이드를 사용한 과거력이 없고 급성 감염기가 아닌 환자 30명을 연구대상으로 하였다. 심한 용종이 동반된 환자 및 과거력상 결핵, 위궤양, 정신병의 병력이 있는 환자는 제외하였으며 OMU CT를 촬영하여 후각열이 페쇄되어 있지 않은 환자들을 대상으로 하였다. 남자가 12명, 여자가 18명이었으며 평균연령은 44세였고, 연령범위는 27세에서 65세였다.
후각장애와 관련된 병력으로 상기도 감염, 두부외상, 독성물질에의 노출 및 기타 비증상 등을 확인한 다음 prednisolone 30 mg/day를 1주일간 경구 투여하였다. 객관적인 검사로써 부탄올역치검사(Butanol threshold test, BTT)와 환자의 주관적인 증상의 평가로 visual analogue scale(VAS)를 사용하여 후각 및 기타 비증상의 변화를 비교하였다. Visual analogue scale은 증상이 없는 경우를 0, 증상이 가장 심하다고 생각하는 경우를 10으로 하여 환자가 주관적으로 표시하게 하였다. 검사는 prednisolone 경구 투여 전과 1주일간의 경구 투여 후에 각각 실시하였으며 1주일간의 prednisolone 투여 이후 분무형 스테로이드로 바꾼 다음 매주 외래 추적하면서 BTT 및 VAS를 실시하였고, 3주 이상의 추적 BTT에서도 후각의 호전이 없을 경우 prednisolone에 반응이 없는 것으로 판정하였다. 최초 BTT 지수가 0까지를 무후각증(anosmia), 1에서 7까지를 저후각증(hyposmia) 그리고 8 이상인 경우를 정상으로 정의하였으며 BTT가 4 이하인 환자들을 본 연구의 대상으로 하였다. 치료 후 반응정도의 평가는 BTT 및 VAS 지수의 호전이 1인 경우를 경미(minimal), 2 또는 3인 경우를 중등도(moderate), 4 이상인 경우를 현저(marked)한 변화가 있는 것으로 평가하였다.
관련 비강 질환을 평가하기 위한 기본 검사로서 부비동 단순촬영과 호산구 수치, 총 IgE(PRIST) 및 D. pteronyssinus, D. farinae, 바퀴벌레에 대한 특이 IgE(RAST) 측정을 실시하였다. OMU CT를 시행하여 후각열의 개방여부와 부비동 질환의 정도를 평가하였다. 후각상실의 원인 범주를 임상적으로 만성 부비동염, 알레르기성 비염, 만성 비염, 후바이러스성 상기도감염성, 외상성, 유전성, 특발성의 7개 범주로 나누었고, 이 중 만성부비동염, 알레르기성 비염, 만성 비염을 염증성 질환군으로, 기타를 비염증성 질환군으로 분류하여 각 군 별로 후각기능 호전과의 관계를 분석해보았는데 후바이러스감염성군은 상기도바이러스감염을 앓고나서 후각상실이 생긴 병력이 뚜렷하고 1년이상 경과된 환자를 대상으로 하였다.
통계학적 방법으로 치료 전과 치료 후의 결과 비교에 paired t-test를, BTT와 VAS간의 상관관계 비교를 위해 Pearson correlation coefficient와 Fisher’s exact test를, 염증성 질환군과 비염증성 질환군의 차이 및 무후각증과 저후각증의 차이분석에 Fisher’s exact test를 사용하였다.
결과
전체 30례 중 치료 전 BTT 지수를 보면 4%에도 반응을 보이지 않는 무후각증의 경우가 20례로 가장 많았으며 10례는 BTT 지수가 1에서 3정도인 저후각증을 나타내었다(Table 1). 치료 전 VAS로 본 후각장애의 정도는 10인 경우가 18례로 가장 많았다(Table 2). 후각장애의 원인질환은 IgE 특이항체로 증명된 알레르기성 비염 3례, OMU CT로 증명된 만성부비동염 7례, 임상적으로 비폐색, 후비루 등을 보이는 만성 비후성 비염 2례로서 염증성 질환이 12례였다. 비염증성 질환군 18례는 병력 상 상기도 감염 후에 온 경우가 6례, 선천성 5례, 특발성 7례였으며 외상성은 없었다(able 3). 염증성 질환군의 연령은 평균 42.8세였고 비염증성 질환군은 44.7세로 큰 차이는 보이지 않았다.
1주일간의 전신 스테로이드 투여 후 3주 이상 추적 관찰한 결과 치료의 반응률을 보면 30명 중에 BTT 지수상 호전을 보인 경우는 21명(70%), VAS 상 호전을 보인 경우는 16명(53%)으로서 주관적 증세의 호전이 객관적 반응률보다 낮았으나 양자 모두 통계학적으로 유의한 호전을 보였다(p＝0.0001, p＝0.0001). BTT 지수의 호전 정도는 평균 3.0의 증가를 보였으며 VAS는 평균 2.1의 호전을 보였다(Table 4).
BTT와 VAS의 상관관계를 보면 치료 전 BTT에서 무반응을 보인 20례 중 17례가 VAS 10이었으며 또한 VAS 10인 18례 중 17례가 BTT에서 무반응을 보였다. 스테로이드 치료 후 BTT와 VAS가 모두 호전된 경우가 16례, BTT와 VAS가 모두 호전되지 않은 례가 9례로서 BTT 변화와 VAS 변화가 일치하는 경우가 25례였다. BTT는 호전되었으나 VAS는 호전되지 않은 례가 5례, BTT가 호전되지 않은 채 VAS가 호전된 례는 0례여서 BTT 호전이 항상 VAS 호전을 선행하였고 VAS의 호전은 BTT의 호전을 보인 증례에서만 볼 수 있었다(Table 5).
BTT의 호전 정도와 VAS 호전 정도 사이에는 Pearson 상관계수가 0.77578로서 강한 상관관계를 볼 수 있었다(Fig. 1). 스테로이드에 대한 반응을 질환별로 나누어 BTT 지수를 비교해 보면 염증성 질환군에서는 12례 중에 10례(83%), 비염증성 질환군에서는 18례 중에 11례(61%)에서 호전을 보여 염증성 질환에서 스테로이드에 좀 더 좋은 반응을 보였다. 그러나 통계학적으로 유의성은 없었으며 비염증성 질환군 중에서도 5례에서는 현저한 호전을 볼 수 있었다(Table 6).
무후각증군과 저후각증군에 따라 반응정도를 비교해 보면 무후각증인 경우 20례중 11례(55%)에서 호전을 보였고 저후각증의 경우 10례 모두(100%)에서 호전되었다. 단 무후각증에서는 호전 정도를 보면 현저한 호전을 나타내던지 아니면 전혀 호전이 없는 경우가 대부분을 차지했으나 저후각증에서는 중등도의 호전을 보인 경우가 가장 많은 예를 차지했다.
고찰
본 연구에서는 경구 스테로이드 용량을 30 mg/day로 1주일간 투여하였는데 이 용량은 일정하게 정해진 것은 아니고 과거의 연구에서 보면 50∼70 mg/day까지 다양하게 사용하였다.3)4)5) 본 연구에서 사용한 용량이 일반적으로 쓰였던 것보다 적어서 타 연구에 비해 전체적인 스테로이드 반응률이 다소 낮을 가능성이 있으나 30 mg/day의 투여로도 본 연구에서 통계학적으로 유의한 호전을 볼 수 있었으므로, 이 정도의 스테로이드 용량에서 시작하여 스테로이드를 시험 투여하고 필요에 따라 증감하는 것이 스테로이드에 의해 생길 수 있는 합병증을 줄일 수 있는 합리적인 방법이라고 생각된다. 또한 스테로이드 단기투여의 목적이 후각장애의 치료이외에 후각상실의 가역성 여부를 판단해 볼 수있는 진단적인 의미도 있으므로 합병증을 최소화하며 효과가 있을 정도의 양만을 사용하고 반드시 고용량의 스테로이드를 투여할 필요는 없다고 생각된다.6)
본 연구에서 치료 전후의 후각기능 평가를 위해 사용한 부탄올역치검사는 CCCRC(Conneticut Chemosensory Clinical Research Center)에서 개발된 후각기능검사로 부탄올역치검사와 방향인지검사(odor identification test)의 두 가지를 한 셋트로하여 검사하며 각각 7점 만점으로 하였다. 두 검사성적의 평균에 의해 후각장애 정도를 5개 범주로 나누었으며 평균성적이 1.75 이하를 무후각증, 2.0 이상을 저후각증으로 분류하였다.3) 본 연구에서는 CCCRC의 부탄올 역치 검사만 실시하고 방향인지검사는 실시하지 않았으며, 1995년 Min 등이 분류한 기준으로 BTT 지수가 0까지를 무후각증(anosmia), 1~7까지를 저후각증(hyposmia), 8이상을 정상으로 분류하였다.7) 또한 CCCRC검사 상의 경도 저후각증군(mildly hyposmic group)과 정상군과의 구별이 뚜렷하지 않을 수 있다는 보고가 있으므로 BTT 지수가 4 이하인 환자만을 후각장애로 본 연구대상에 포함시켰다.
대부분의 비증상에 대한 VAS가 객관적 지표와 연관성을 보이지 않는 데 비하여 BTT 지수와 후각에 대한 VAS 사이에는 본 연구에 의하면 통계적으로 의의 있는 강한 연관성을 관찰할 수 있어서 후각장애 치료시 호전 정도를 평가하는데 있어서 두 가지를 상호보완적으로 사용할 수있을 것으로 생각된다.
후각장애의 원인에 대한 한 보고에 의하면 비강 및 부비동 질환 30%, 상기도 감염 10%, 두부외상 9%, 특발성 26%, 기타가 15% 라고 하는데 본 연구의 증례들도 염증성 질환군이 40%, 상기도 감염 17%, 특발성 및 기타 37%로서 유사한 분포를 보이고 있다.2)
적절한 치료를 위해서는 원인의 파악이 중요하며 후각장애의 원인을 진단하는 과정에는 후각장애가 가역성이 있는지를 알아보고 또한 후각열(olfactory cleft)의 폐쇄여부를 통해 염증성 질환군을 찾아내는 것이 중요하게 생각되어 왔다. 가역성을 확인하는 가장 좋은 방법으로 OMU CT를 통해서 후각열을 관찰하고 고용량의 스테로이드를 사용하여 반응의 여부를 보자는 제안이 있으며 이 때 가역성이 있고 후각열이 폐쇄되어 있다면 일단 염증성 후각장애로 추정하였다.4)8) 본 연구에서는 내시경 검사상 심한 비강용종이 동반된 경우나 비내시경 및 OMU CT에서 뚜렷한 후각열의 폐쇄가 존재하는 기계적인 폐색이 있는 환자들은 제외하여 후각상피로의 방향물질 전달에 지장이 없는 증례들을 대상으로 하였으며 이들을 다시 뚜렷한 염증성 병변이 있는 군과 염증 소견이 없는 군으로 나누어 스테로이드에 의한 후각기능 호전정도와 이러한 호전이 실제 항염증 기전에 의해서만 일어나는지 확인해보았다.
염증성 질환군의 전형적 병력은 국소용 스테로이드에 의한 후각회복은 뚜렷하지 않으나 경구 스테로이드에 의해서는 다수에서 일시적이라도 뚜렷한 후각기능의 회복을 보인다는 점인데, 본 례들에서도 염증성 질환군의 이러한 특성을 다시 관찰할 수 있다. 그러나 본 연구결과에서는 크게 효과가 없는 것으로 알려져 있는 비염증성 군에서도 18례중 11례에서 반응을 보였으며 그중 8명에서는 중등도 이상의 유의한 호전을 보였다. 따라서 염증성 질환군이 스테로이드 반응성을 보이는 것은 사실이지만, 역으로 스테로이드에 의해 호전을 보이는 군을 염증성 질환으로 간주할 수는 없다고 생각이 되었다.
또한 염증성 질환군의 스테로이드에 대한 반응성은 스테로이드의 항염증 효과로 설명할 수 있지만 비강 및 부비동에 대한 제반 검사 및 병력 상에서도 뚜렷한 원인을 발견할 수 없었던 비염증성 질환군 특히 특발성 후각장애같은 경우에서의 효과는 스테로이드의 항염증 효과만으로는 설명할 수가 없었다. 즉 최근까지는 스테로이드의 작용기전에 대해서 후각상피로의 공기흐름을 기계적으로 차단하던 후각열 종창을 감소시켜 방향분자가 후각신경상피에 도달할 수 있도록 해주거나 또는 후각점막의 염증성 매개물들을 변화시키는 등의 항염증 기전에 의해 후각호전이 초래된다는 가설이 일반적이었으며8) 임상적으로 스테로이드 투여에 가역성을 보이면서 동시에 알레르기성 비염이나 부비동염 등의 객관적 소견을 보이면, 후각장애의 기전을 염증성으로 보고 지속적인 약물 치료 및 필요 시 수술적 치료로 만족할 만한 장기적인 후각호전을 보일 수 있음이 이미 보고된 바 있다.8)9) 그러나 상기한 바와 같이 비강 및 부비동 내 염증의 소견을 전혀 보이지 않으면서도 스테로이드에 의해 뚜렷한 후각호전을 보이는 경우에 대해서는 좀 더 연구되어져야 할 것으로 생각되며 계속 스테로이드를 투여할 필요성이 있는지 추가적인 임상경험에 의한 고찰이 필요하겠다.
즉 후각장애에 대해 스테로이드를 투여한 기존 연구결과 특히 비염증성의 경우를 보면 두부외상성 환자들은 대개 심한 무후각증을, 상기도 감염성 후각장애는 대개 저후각증을 보이며, 모두 단기간의 고용량 스테로이드 투여에 호전이 없음을 보고한 바 있다.3) 본 연구에서도 스테로이드 투여에 별로 호전이 없는 예들은 비염증성군에서 주로 상기도 감염성이나 소아 때부터의 오랜 병력을 가진 환자들임을 볼 수 있었다.
두부 외상 이후 발생한 무후각증은 후각신경이 사상판(cribriform plate)을 통과하는 부위에서 절단된다고 추정하고 있으며, 이후 후각 수용 세포의 변성과 재생이 순차적으로 일어나게 되는데 만약 사상판을 통한 축색돌기의 재생이 가능하다면 후각기능의 복원을 볼 수 있지만 5년 정도의 기간이 필요하다고 하였다.10)11) 또 상기도 감염 후 생기는 후각장애는 발병기전이 정확히 알려져 있지는 않으나 바이러스에 의한 후각상피의 손상에 의한다고 추정되며, 조직검사 소견상 다수의 후각상피에서 섬모가 소실되어 있으며 정상 섬모를 가진 후각상피 수의 감소를 보이게 된다. 즉 외상성이나 상기도 감염성 후각장애에 의한 손상은 신경상피세포 또는 신경전달 과정에 직접 손상을 주기 때문에 특별한 치료가 불가능하며, 따라서 단기간의 스테로이드 치료에는 효과가 거의 없는 것으로 생각되고 있다.10)12) 물론 단기간에 호전이 없던 외상성 및 상기도 감염성 후각장애에서도 장기 추적시 외상성 후각장애의 35%에서, 상기도 감염성 후각장애의 67%에서 후각기능의 호전을 볼 수 있음이 보고되어 있는데 그 호전 속도는 매우 느려서 수년이 지나서야 호전을 관찰할 수 있고 본 연구와 같은 일주일간의 스테로이드 치료에는 반응을 보이지 않는다고 하였다. 특히 상기도 감염성 후각장애는 스테로이드 투여 전 저후각증을 보이며 호전 정도도 중간 정도여서 잔존 정상세포의 정도를 유추해볼 수도 있다고 한다.10) 그러나 본 연구에서는 바이러스성 상기도감염후의 후각 장애 환자 4례 중 3례에서 1 주일 후에 반응을 보였으며 그중 1례는 중등도로 호전된 예가 있고 지금까지 보고되었던 것들에 비해 전체 비염증성 후각장애 군에서도 많은 예에서 호전을 보여 이에 대한 설명이 더 필요할 것으로 생각된다. 생각해 볼 수 있는 가능성으로는 첫째 비염증성으로 분류되었던 환자들중에 우리가 검사에서 발견하지 못했던 또다른 염증성의 병변이 존재했거나, 둘째 스테로이드가 단순한 항염증 작용만이 아닌 후각세포에 존재하는 후각수용체의 upregulation을 유발하는 효과가 있을 가능성이 있으나 이는 앞으로 연구되어 져야할 과제라고 생각된다.
결론
이상의 연구결과에서 후각장애의 치료 및 진단에 대한 전신적 스테로이드의 효과를 객관적인 검사인 부탄올역치검사와 주관적인 증상의 정도를 나타내는 visual analogue scale로 정량적인 비교를 했을 때 두 검사 모두에서 후각장애의 호전에 효과가 있었으며 또한 이 두 검사 사이에는 서로 상관관계가 있는 것으로 통계학적인 검증을 통해 확인되었다. 그리고 통계학적인 차이는 보이지 않았으나 비염증성 군과 무후각증 군보다는 염증성병변을 가진 군과 저후각증 군에서 좀더 좋은 반응을 보이는 것으로 생각되며 무엇보다 비염증성 군중의 상당수에서도 스테로이드에 반응을 보였다는 것이 특이한 결과로 앞으로 좀 더 연구 해야할 과제를 제시해 주었다.
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