Address for correspondence : Sung-Wook Jeong, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Dong-A University, 26 Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan 602-715, Korea
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서론

하악골(mandible)을 두개골(skull)에 연결시키는 관절인 측두하악관절은 인체에 존재하는 가장 복잡하고 사용이 많은 관절 중 하나로, 저작(mastication) 및 말하기(speech)에 관여하고 있으며, 주위의 측두근(temporalis muscle), 저작근(masseter muscle) 등의 강한 근육이 턱과 측두하악관절의 움직임을 조절한다.^1,2) 측두하악관절은 또한 지속적으로 머리의 움직임 및 자세, 감정 등에 의해 영향을 받는 것으로 알려져 있다.
측두하악관절 장애(temporomandibular joint disorders, TMD)는 턱관절이 관여하는 모든 증상이나 병리를 총칭하는 용어로,²⁾ 악관절 및 연관조직의 기능적 부조화로 야기되는 악관절이나 저작근의 동통 또는 불편감, 개구장애, 악관절의 잡음, 개구시 하악의 편위 등이 특징인 복합적인 증후군이다.³⁾
측두하악관절 장애는 일반적으로 병력 및 신체검사, 방사선학적 검사 등을 통해 진단할 수 있다. 일반적으로 측두하악관절 장애시에는 관절잡음, 하악과두(mandibular condyle)의 걸림, 하악운동의 제한, 관절부위의 통증 등의 임상증상이 흔히 발현되기 때문에,^4,5) 임상적인 증상만으로 쉽게 의심가능하다. 그러나 이출혈이나 외이도 종물 등과 같은 이과적 증상을 주소로 내원한 예는 거의 보고된 바가 없다.
최근 저자들은 이출혈을 동반한 외이도 종물을 주소로 내원한 환자에서 측두하악관절 장애로 진단된 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

78세 남자 환자가 수일 전부터 저작시 지속적인 이출혈 및 우측 측두하악관절 부위의 통증을 주소로 내원하였다. 문진에서 환자는 난청이나 이충만감, 이명, 이통, 상기도 감염 증상 등은 호소하지 않았다. 과거력상 고혈압으로 경구 항고혈압제를 복용하고 있는 것 외에 특이사항은 없었고 두부외상이나 수술, 이과관련 질환 등의 과거력은 없었다.
신체검사에서 좌측 고막은 정상소견이었고 우측 고막은 우측 외이도의 전벽에서 기원하는 종괴로 인해 관찰되지 않았다. 종괴는 출혈성이었고 접촉시 커지는 양상이었다(Fig. 1). 혈관종 혹은 악성종양 의심 하에 시행한 조영증강 측두골 단층 촬영에서 우측 외이도 골부 전벽의 부분적 결손을 동반한 연조직 음영의 종괴가 관찰되었고 종물은 조영 증강되지 않는 양상이었으며, 그 외 중이 및 외이의 이상소견은 관찰되지 않았다(Fig. 2). 내이도 자기공명영상촬영 후 영상의학과 협진 하 영상학적 review를 시행하였으나, 역시 외이도 종물 외 측두하악관절을 포함한 주위 구조물의 염증이나 종물 소견은 관찰되지 않았다. 입원 후 시행한 절제생검 결과, 섬유화를 동반한 출혈(old hemorrhage with fibrosis) 소견(Fig. 3)을 보였고, 이후 증상 및 징후의 호전 보이다 약 2주 후 다시 우측 이출혈의 재발 및 국소소견상 동일 부위에 중심궤양이 동반된 출혈양상의 융기가 관찰되었다. 악성종양을 의심하고 다시 절제생검을 시행하였으나, 그 결과 기질화혈종(organizing hematoma) 소견을 보였다(Fig. 4). 조직검사 결과상 섬유화를 동반한 염증성 병변임에도 불구하고, 최초의 절제생검 이후 수주간의 항생제 투여 및 국소치료에도 소량의 출혈 및 육아조직성 병변이 지속되었다. 저자들은 측두골 단층촬영영상에서 확인된 외이도 전벽의 골결손을 통해 측두하악관절의 염증이 외이도로 탈출하였을 가능성을 염두에 두고 본원 구강외과 외래로 협진 의뢰하였다. 구강외과에서 시행한 측두하악관절강세척술(arthrocentesis and lavage)에서 점도가 높은 염증성 삼출물이 배액되어 측두하악관절염을 진단할 수 있었고, 초회의 관절강세척술 시행 약 2주 후 병변의 호전이 관찰되었으며, 이후 수회에 걸친 세척술 후 완치 소견을 보여 현재 세척술 5개월째, 재발의 증거 없이 경과관찰 중이다(Fig. 5).

고찰

측두하악관절 장애는 인구의 20~25% 정도의 유병률을 보이는 매우 흔한 질환으로, 20~40대에서 가장 흔히 발병하고, 남성보다 여성에서 흔히 발생하는 것으로 알려져 있다.²⁾ 측두하악관절 장애는 관절과 근육의 문제가 혼합된 질환으로 임상증상으로는 관절통증, 개구제한, 관절음 발생, 저작근 통증, 두통, 연관통 등이 있다. 즉, 측두하악관절 장애의 임상양상은 측두하악관절의 관절자체의 증상과 인접한 근육들의 근신경계 증상이 혼합되어 나타나는 것으로 요약할 수 있다.⁶⁾ Schiffman과 Friction⁷⁾은 정상 측두하악관절을 대상으로 역학조사를 시행한 결과, 약 75% 정도에서 하악의 운동 이상, 관절잡음, 촉진시 압통 등 측두하악관절 기능의 장애 소견이, 약 33% 정도에서는 관절통이나 안면통, 개구제한 등의 임상증상이 발현됨을 보고하였고, Huber와 Hall⁸⁾도 약 50% 정도에서 관절잡음이나 개구시 하악의 편위가, 약 5% 정도에서는 개구제한이 발현됨을 각각 보고하였다. 또한 Barclay 등⁹⁾은 전체 인구의 약 30% 이상에서 하나 이상의 측두하악관절 장애의 임상증상이 나타나는데, 이의 약 5~7% 정도만이 측두하악관절 장애의 치료가 요구된다고 하였다. 측두하악관절의 신생물이나 염증성 질환, 퇴행성 질환 등이 외이도에서의 증상으로 발현되는 일은 아주 드문 현상으로¹⁰⁾ 출혈성 외이도 종물은 편평세포암종이나 선암종과 같은 외이도 악성종양이나 혈관종과 같은 양성종양에서 나타날 수 있으나, 측두하악관절 장애시에는 초기 증상으로 보고된 바가 없다.
측두하악관절 장애는 젊은 연령의 여성에서 호발한다고 보고되고 있고, 여성호르몬이 그 원인일 것이라고 추정하는 보고들이 있다. Abubaker 등¹¹⁾은 성호르몬이 측두하악관절 원판의 세포외기질(extracellular matrix)에 영향을 미치는 것으로 보고하였다. 그러나 현재까지 여성호르몬 혹은 에스트로젠 수용체 등이 여성의 높은 측두하악관절 장애 유병률에 관여한다는 확실한 증거가 없고, 연령의 증가에 따라 측두하악관절의 퇴행성 골 변화가 심화되기 때문에 고령에서도 젊은 여성에서보다는 낮은 유병률이지만, 측두하악관절 장애가 나타날 수 있다.
측두하악관절의 후벽은 외이도의 전벽을 이루고, 외이도의 전벽에 발생하는 골 결손은 골의 선천적 결손(Huschke's foramen), 외상, 감염, 수술로 인한 합병증 등에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다.¹²⁾ Huschke 공은 발생과정의 결손으로 인해 골부 외이도의 전하부에 생기는 골결손 부위로, 발생학적으로 고실판이 융합되는 과정 중에 일시적으로 존재하고 대개 4~5세경 막히게 된다. Huschke 공을 통하여 이하선 및 외이도의 염증이 서로 교통하는 등 Huschke 공은 외이도 및 그 관련 구조물 사이의 통로 역할을 한다.¹³⁾ 본 증례에서, 고령의 환자가 골 결손을 동반한 출혈성 외이도 종양을 주소로 내원하였기 때문에, 악성 종양의 가능성을 염두에 두고 반복적 조직검사를 시행하였다. 그러나 염증 및 출혈 소견 외 특이소견을 보이지 않아, 측두하악관절의 염증으로 인한 육아조직이 선천적으로 존재하였던 Huschke 공 혹은 염증으로 인한 외이도 전벽의 후천적인 골결손 통해 외이도로 돌출되어 외이도 종물로 증상이 발현된 것으로 생각할 수 있다.
측두하악관절 장애는 일반적으로 병력 및 신체검사, 방사선학적 검사 등을 통해 진단할 수 있다. 하악운동의 경로와 범위, 관절음의 여부, 촉진을 통한 통증의 정도, 개구량 등을 신체검사를 통해 평가하고, 방사선학적 검사로는 파노라마 영상, 컴퓨터단층촬영(computed tomography), 관절영상(arthrography), 자기공명영상(magnetic resonance image) 등을 시행하여 질환의 진행에 따른 측두하악관절의 형태적, 기능적 변화를 평가한다.¹⁴⁾
이 중 측두하악관절의 자기공명영상은 개, 폐구시의 시상면 및 관상면 T1 강조영상과 폐구시의 T2 영상으로 구성된다. T1 강조영상에서는 관절원판의 모양과 변위정도, 골의 변화 및 악관절의 상태 등을 평가하고, T2 강조영상에서는 관절강 내 삼출정도를 평가할 수 있다. 그 외에도 MRI를 통해 관절의 협착성 변화, 무혈관성 괴사(avascular necrosis), 하악과두의 골수 내 이상 신호강도 등을 알 수 있어 MRI는 측두하악관절 장애 진단의 gold standard로 여겨지고 있다. 그러나 Kim 등¹⁴⁾은 측두하악관절 질환이 있는 150개의 관절 중 89개(59.3%)만이 이학적검사와 MRI 진단이 일치한다고 보고하였고, Ko 등¹⁵⁾은 질환을 가진 812개의 측두하악관절 중 MRI상 악관절 삼출이 나타날 빈도는 35.5%로 악관절 삼출이 나타나지 않을 빈도보다 낮다고 보고하였다.
본 증례의 환자는, 본과로 처음 내원하여 개·폐구를 시행하며 촬영하는 측두하악관절 MRI가 아닌 내이도 자기공명영상을 촬영하였기 때문에, 관절원판의 변위 등의 평가가 불가능하였고, T2 강조영상 또한 악관절 삼출의 소견을 보이지 않았다. 임상적으로는 측두하악관절 장애가 의심되나, 방사선학적인 검사로는 확실한 진단이 불가능하여 관절강 세척술을 시행하였고, 그 결과 점도 높은 염증성 삼출물이 배액 되어 측두하악관절 장애로 진단된 경우이다.

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