| Diagnostic Value of the Audiometric Tests in the Acoustic Neuroma. |
| Sun Ho Kang, Hwa Kyung Yoo, Kwang Sun Lee |
1Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea.
2Department of Otolaryngology, Ulsan University Hospital, Ulsan, Korea. |
| 청신경 종양에서 청력검사의 진단적 가치 |
| 강선호2 · 유화경2 · 이광선1 |
| 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실1;울산대학병원 이비인후과2; |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
With the advance of diagnostic technology such as the magnetic resonance imaging, small sized acoustic neuroma has been detected more early and easily. However, the significance of the audiologic examinations could not be ignored because of simplicity of the test procedures as a screening for the acoustic neuroma.
OBJECTIVES:
This study analyzed the results of preoperative audiologic tests in the surgically confirmed acoustic tumors and compared the diagnostic accuracy and clinical significances.
MATERIALS AND METHODS:
From May 1990 to April 1997, histopathologically confirmed 26 cases of acoustic neuromas were retrospectively reviewed and analyzed. All the patients were examined pure tone, speech, and auditory brainstem response audiometry. Special audiometric tests for the differential diagnosis of the retrocochlear lesion were performed in selected patents.
RESULTS:
Tumor size and correlation of the pure tone and speech audiometry were analyzed. The correlations were poor both in pure tone audiometry(p=0.3987 r2=0.03) and speech discrimination score(p=0.3932, r2=0.043). Diagnostic significance of the other audiometric tests showed various results: Suprathreshold adaptation was positive in 5 among 7(71.4%): Roll over phenomenon were showed in 2 among 3: Tone decay test was positive in 4 among 8(50%): Stapedial reflex was decayed in 2 among 5 patients. In the auditory brainstem response(ABR), 16(61.6%) patients showed any waves and 5(19.2%) patients showed only wave I or wave I and II.
In five patients(19.2%) showed delayed I-V inter-peak latency.
CONCLUSIONS: Among series of the audiologic tests in the acoustic neuroma, ABR was the most valuable diagnostic test and other audiologic tests were showed less sensitivity for the diagnosis of retrocochlear lesion. |
| Keywords:
Audiometric examinationㆍAuditory brainstem response audiometryㆍAcoustic neuroma |
서론
청신경 종양은 내이도내의 청신경 섬유초에서 발생하는 양성종양으로, 일측성 이명 혹은 서서히 진행되는 청력소실이 전형적인 증상으로 알려져 있다. 영상진단법이 발달하지 않았던 시기에는 미로성과 후미로성 질환을 감별할 수 있는 여러 청력검사법이 고안되어 청신경종양의 진단에 활용되었는데, 1970년대에 컴퓨터단층촬영과 뇌간유발반응검사가 도입되면서 청신경종양의 진단에 획기적인 전기를 마련하게 되었다.1)2) 그리고 1980년대 후반에는 자기공명영상이 청신경종양의 진단에 이용되면서 직경 약 3mm까지의 작은 종양도 감별할 수 있게 되어 조기발견이 가능하게 되었으며, 영상진단법은 청신경 종양의 진단에 가장 효과적인 도구가 되었다.3)4)
그러나 청신경 종양 환자의 대부분은 난청, 이명 등의 일반적인 이과적 증상을 주소로 내원하고 있기 때문에 후미로성 병변을 감별하는 청력검사의 효용성도 결코 간과할 수 없을 것으로 생각된다. 이에 저자들은 술후 조직검사상 청신경 종양으로 확진된 환자들을 대상으로 술전 청력검사를 분석하였고, 자기공명영상상의 종양의 크기와 청력검사 결과 사이에 연관성이 있는지를 조사함으로써 청신경종양과 같은 후미로성 질환의 조기진단에 도움을 주고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1990년 5월부터 1997년 4월까지 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과 및 신경외과에서 수술후 조직검사상 청신경 종양으로 확진된 26명을 대상으로 하여 술전 청력검사소견을 조사하였고, 자기공명영상을 근거로 측정한 종양의 크기와 순음청력역치 및 어음명료도 사이의 관계를 분석하였다. 대상 환자의 나이는 17세에서 71세까지 다양하며 평균 42세이었고 남녀비는 8：18이었다.
순음청력검사상 청력역치는 4분법(500Hz＋2×1000 Hz＋2000Hz/4)으로 계산하였고 어음 명료도는 어음청취역치 보다 40dB이 높은 어음강도에서 50개의 단음절어를 몇 개 듣는지 백분율로 나타냈다. 등골근반사역치는 0.5, 1, 2, 4kHz의 자극음을 90dB, 100dB, 110dB, 120dBHL의 강도로 주어 compliance가 0.02cc 이상일 때의 최소강도로 하였고 120dBHL에서도 반사가 없으면 음성으로 하였다. 뇌간유발반검사는 Nicolet사의 electrodiagnostic system인 Pathfinder MEGA를 사용하여 시행하였다. 자극음은 초당 13회의 반복으로 교대상 click을 90dBSPL의 강도로 주었고 총 자극음의 횟수는 1024회로 하였다. 뇌간유발반응청력검사상 후미로성병변을 나타내는 파형의 이상소견은 환측의 V파의 latency, I-III IPL(interpeak latency), I-V IPL,. I-V ILD(interlatency difference)를 각각 6.3msec, 2.3msec, 4.4msec, 0.3msec이상인 경우로 하였다.5) 등골근반사 피로검사(stapedial reflex decay test)는 500Hz 혹은 1000Hz의 연속음을 등골근반사역치보다 10dB 높은 강도로 10초동안 반대편 귀에 주고 compliance 변화를 관찰하였다. 그외 음의 누가현상을 볼 수 있는 미세증가감성지수검사(short increment sensitivity index), 후미로성 병변의 특징인 비정상적 신경적응현상을 측정하는 역치피로검사(tone decay test) 및 역치상순음소실검사(suprathreshold adaptation test)를 시행하였다.
종양의 크기는 Selesnick등6)의 분류방법대로 자기공명영상에서 추체골에 평행한 소뇌교각쪽의 가장 긴 직경을 기준으로 하여, small(<1cm), medium(1∼3cm), large(>3cm)로 분류하였다. 순음청력역치 및 어음명료도와 종양의 크기 사이의 상관관계에 대한 통계학적인 분석은 Statview(Abacus Concepts, Berkeley, CA) 통계 프로그램을 이용하여 단순회귀분석을 시행하였다.
결과
1. 종양의 크기
종양의 크기는 small(<1cm)이 2례(7.7%), medium(1∼3cm)이 13례(50%), large(>3cm)가 11례(42.3%)이었다(Table 1). 종양 크기의 평균은 3.0cm이었고, 0.7cm에서 4.5cm까지 다양하였다.
2. 순음청력검사
순음청력검사상 청력역치는 정상청력(<26dB)이 5례(19.2%), 경도난청(27∼40dB)이 4례(15.4%), 중등도난청(41∼55dB)이 3례(11.5%), 중등고도난청(56∼70dB)이 7례(26.9%), 고도난청(71∼90dB)이 1례, 농(>90dB)이 6례(23.1%)이었다(Fig. 1).
청력손실의 유형을 보면 고음역으로 갈수록 청력결손이 심해지는 하강형이 10례(38.5%)로 가장 많은 빈도를 보였고, 4kHz 이상에서 급격한 청력결손을 보이는 고음역장애형이 4례(15.4%), 전주파수 영역에서 비슷한 청력결손을 보이는 수평형이 1례(3.8%)이었고 정상과 농이 각각 5례(19.2%), 6례(23.1%) 이었다(Table 2).
순음청력역치에 따른 종양의 크기는 정상청력(<26dB)에서 평균 3.6cm이었고, 경도난청(27∼40dB)에서 2.8cm, 중등도난청(41∼55dB)에서 2.5cm, 중등고도난청(56∼70dB)에서 2.9cm, 고도난청(71∼90dB)에서 2.5cm이었고 농(90dB이상)인 경우는 2.6cm로(Table 3) 종양의 크기에 상관없이 청력결손의 정도는 다양하게 조사되었고 종양의 크기와 순음청력역치 사이에는 통계적으로 유의한 상관관계가 없었다(p＝0.3987, r2＝0.03).
3. 어음명료도 검사
어음명료도 검사는 고도난청 및 농을 제외한 총 19례에서 시행하였고, 어음명료도가 91∼100%인 경우가 6례(31.6%), 75∼90%가 1례(5.3%), 60∼74%가 2례(10.5%), 50∼59%가 1례(5.3%), 30∼50%가 4례(21.1%)이었고 30% 미만이 5례(26.3%)이었다(Fig. 2).
어음명료도에 따른 종양의 크기를 보면 어음명료도가 91∼100%인 군에서는 평균 3.0cm, 75∼90%에서는 4.0cm, 60∼74%에서는 3.2cm, 50∼59%에서는 4.0cm, 30∼50%에서는 2.9cm, 그리고 30% 미만에서는 2.4cm로 종양의 크기에 상관없이 어음명료도는 다양하게 조사되었고 종양의 크기와 어음명료도 사이에는 통계적으로 유의한 상관관계가 없었다(p＝0.3932, r2＝0.043)(Table 4).
4. 등골근반사 검사
등골근반사 검사는 총23례에서 시행되었으며, 21례(91.3%)에서 등골근반사가 나타나지 않았고, 2례(8.7 %)에서는 정상이었다. 이 반사가 정상인 2례에서의 종양의 크기는 각각 2.0cm와 4.5cm이었다(Table 5).
5. 기타 청력검사
역치피로검사는 총8례에서 실시하여 4례(50%)에서 양성으로 나타났고, 역치상순음소실검사는 시행된 7례 중 5례(71,4%)에서 양성으로 나타났다. 미세증가감성지수검사는 시행된 7례 중 5례(71.4%)에서 음성소견을 보였다. 등골근반사 피로검사는 시행된 5례 중 2례(40%)에서 양성을 보였고 roll over 현상은 시행된 3례중 2례(66.7%)에서 나타났다(Table 6).
6. 뇌간유발반응검사
총 26례에서 시행되었는데, 16례(61.6%)에서는 모든 파형이 관찰되지 않았고, 5례(19.2%)에서는, I파 혹은 I파와 II파만 보였으며, 나머지 5례(19.2%)에서는 모든 파형은 관찰되었으나 관찰된 5례 모두에서 4.40msec이상 증가된 I-V IPL(interpeak latency)와, 0.3msec이상 증가된 I-V ILD(interlatency difference)의 소견을 보였고, V파 latency가 6.3msec이상 증가된 경우가 3례, I-III IPL가 2.3msec이상 증가된 경우가 1례 있었다(Table 7). 뇌간유발반응검사와 순음청력역치와의 관계를 보면 모든 파형이 나타나지 않았던 16례중 13례에서 중등고도이상(>56dB)의 난청을 보였고, 나머지 3례는 중등도난청 이하이었다. V파 latency, I-III IPL, I-V IPL, I-V ILD가 증가된 소견 및 I파 혹은 I파와 II파만 나타난 경우는 비교적 청력이 양호한 경우이었다(Table 8).
고찰
청신경종양은 소뇌교각부에 발생하는 가장 흔한 종양으로 그 전형적인 증상은 서서히 진행하는 일측성 감각신경성난청, 이명, 평형장애, 안면감각이상 등으로 알려져 있다. 진단은 문진, 이학적 검사, 청력 및 전정기능검사, 그리고 방사선학적 검사로 이루어지는데, 선별검사법으로 미로성 및 후미로성 병변을 감별하는 여러 청력검사와 뇌간유발반응검사, 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상 등이 있다. 최근에는 자기공명영상법의 발전에 따라 직경 3mm 정도의 종양까지 감별이 가능하게 되었고 청력 및 안면신경의 보존을 위해 조기발견의 중요성이 더욱 강조되고 있다. 청신경종양 환자의 대부분은 난청, 이명 등 이과적 증상을 주소로 내원하기 때문에 순음청력검사, 어음명료도검사 등 청력검사가 기본적인 선별검사로 행하여지는 검사법이다.
Thomsen과 Tos7)는 1970년대 후반부터 1980년대 초반까지 청신경종양을 CT하에서 관찰했을때 2.5cm이하인 경우가 32%, 2.5cm에서 4cm까지가 28%, 4cm이상이 39%로 나타났다고 하였다. Selesnick등6)에 의하면 1986년에서 1990년까지 MRI 소견상 1cm미만이 24%, 1cm에서 3cm까지가 60%, 3cm이상이 16%라 하였으며, 종양의 평균 크기도 2.1cm으로 대부분이 1cm에서 3cm사이에 있다고 하여 이전의 결과보다 더 적은 크기의 종양의 진단이 가능하다고 하였다. 그리고 Welling등8)이 연구한 바와 같이 3cm이상이 되는 종양의 발견률이 1969년에서 1975년까지는 48%, 1984년에서 1985년까지는 25%, 1988년에서 1989년까지는 7%로 나타나는 것을 볼 때 청신경 종양의 진단에서 점점 더 진단 방법이 발달함에 따라 종양의 조기발견이 가능하게 되었다.
본 연구에서 종양의 크기는 0.7cm에서 4.5cm까지 다양한 분포를 보이며 평균 3.0cm이었고, 1cm미만인 경우가 7.7%, 1cm에서 3cm인 경우가 50%, 3cm이상인 경우는 42.3%에서 나타났다. 본 연구대상에서 타 연구에 비하여 종양의 크기가 비교적 크게 나타난 것은 수술후 조직검사상 청신경종양으로 확진된 것을 대상으로 했기 때문으로, 작은 종양의 경우 수술보다는 주로 g-knife로 치료한 경우가 많았고, 또한 청신경종양의 경우 대부분 성장속도가 느려 작은 종양의 경우 외래 추적관찰중이기 때문으로 생각된다.
종양의 크기와 청력소실과의 연관성에 대하여는 Kanzaki등9)은 종양의 크기와 청력소실과는 연관성이 없다고 하였으며, 청력소실은 주로 종양의 위치 및 종양 자체의 성질에 의하여 결정된다고 주장하한 반면, Selesnick등6)은 종양의 크기가 증가할수록 청력소실은 증가된다고 하였다. 본 연구에서는 정상 청력을 보인 5례(19.2%)에서 종양의 평균 크기가 3.6cm이었는데 반하여 역치가 90dBHL이상을 보이는 6례(23.1%)에서 오히려 평균크기는 2.6cm으로 더 적은 결과가 나타나는 바(Table 3) 종양의 크기에 상관없이 다양한 청력역치를 보이는 것으로 생각된다. 그러므로 청신경종양에서 청력소실은 종양의 크기에 영향을 받을수도 있지만, 종양의 위치라든가 종양의 성질에 따라 달라질 수 있다는 것을 시사하고 있다.
청력장애의 유형별로 볼 때는 Clemis등10)은 71%에서 수평형 혹은 고음역 장애가 나타난다 하였고, Kanzaki등9)은 고음역 장애가 31.8%, 수평형이 25.8%라고 하였다. 본 저자들의 경우는 하강형(38.5%)이 가장 많았고 그 다음이 고음역 장애(15.4%)로 나타났다(Table 2). 이는 이전의 연구와 유사한 결과라 할 수 있다.
어음명료도 검사에서는 Kansaki등9)은 평균 어음명료도가 36.7%이었고, 청력검사 소견이 불량할수록 어음 명료도도 나빠진다고 하였으며, 간혹 정상청력에서도 어음 명료도가 떨어질 수 있으므로 주의깊은 관찰이 필요하다 하였다. Canty등11)는 비교적 청력이 양호한 환자에 있어서도 명료도의 현저한 감소 혹은 roll-over 현상을 보이면 후미로성 병변을 의심해야 한다고 주장했다. 본 연구에서는 어음명료도의 평균은 58.4%로 비교적 낮게 조사되었고(Table 4), roll over현상은 양성이 3례 중 2례(66.7%)이었다(Table 6). 종양의 크기와 어음명료도사이에 일정한 연관성은 없으나(Table 4), 순음청력역치에 비해 어음명료도가 낮은 경향을 보였다.
등골근반사검사와 등골근반사피로검사를 보면, 일반적으로 등골근반사검사는 청신경종양을 진단하는데 민감도가 21%에서 90%까지 보고되고 있으며, Jerger등12)은 30명 중 26명(87%)에서 반사를 볼 수 없다고 하여 후미로성질환의 진단에 의의가 있음을 주장하였고, 등골근반사피로검사에서는 30명의 후미로성 질환중에서 4명(13%)에서 양성으로 나타나 등골근반사검사에 비해 진단적 가치가 떨어진다고 하였다. 반면 Kanzaki등9)은 등골근반사검사상 이상이 50%정도로 낮게 나타났고, 종양의 크기와 상호 연관성도 없는 것으로 보고하여 후미로성질환에서의 진단적 의의가 떨어진다고 하였으며 이유는 뇌간유발반응검사와 각종 영상기술의 발달에 따른 조기 발견률이 증가되었기 때문이라고 하였다. 본 연구에서는 등골근반사검사와 등골근반사피로검사는 각각 23례와 5례에서 시행 하였는데 등골근반사검사는 2례(8.7%)를 제외하고는 21례(91.3 %)에서 반사가 나타나지 않았고(Table 5), 등골근반사피로검사는 2례(40%)에서 양성으로 나타나(Table 6), 등골근반사피로검사에 비해 등골근반사검사에서 양성율이 높은 것으로 조사되었다.
역치피로검사는 Clemis등10)에서는 77%에서 양성반응 이었고, 미세증가감성지수검사의 음성률은 Clemis등10)은 60%로, Kanzaki등9)은 51.8%를 보고하였는데 본 연구에서는 역치피로검사는 50% 양성률, 미세증가감성지수검사에서는 71.4%의 음성률을 보이는 것으로 조사되었다(Table 6).
뇌간유발반응청력검사는 26례 모두에서 시행했는데 10례에서 적어도 1개 이상의 파형이 관찰되었고, 16례에서는 파형이 나타나지 않았다. 파형이 나타나지 않은 16례 중 13례가 중등고도 이상의 난청으로 아주 청력이 불량한 경우이었으며, 3례는 비교적 청력이 양호한 경도와 중등도난청이었다. 순음역치가 증가된 경우에 파형의 포착이 어려웠기 때문에 고도난청 이상의 경우 7례 모두에서 파형이 나타나지 않았다(Table 7). 정상, 경도, 중등도 난청의 경우 모두에서 I-V IPL와 I-V ILD가 기준보다 증가된 소견을 보였고, 제 V 파의 latency가 길어진 경우가 3례, I-III IPL이 길어진 경우가 1례에서 나타났으며, I파만 나타난 경우 혹은 I파와 II파만 나타난 경우는 4례이었다(Table 7). 이러한 결과를 보면 26례 모두에서 latency가 길어지거나, I파 혹은 II파만 나타난 경우, 그리고 파형이 관찰되지 않았던 경우로 이들 모두는 후미로성 병변을 시사하는 소견이라 생각할 수 있다.13) 또한 청력이 양호한 경우에도 모든 파형이 나타나지 않는 이유는 청신경자체에 종양이거나 청신경으로의 혈류에 장애를 초래한 경우라고 생각된다.13)
뇌간유발반응검사와 종양의 크기와의 관계를 보면 총26례에서 파형이 1개이상 나타난 경우 총 10례 중에서 medium의 경우가 7례, large의 경우가 3례이었고, 파형이 나타나지 않았던 16례에서는 small이 2례, medium이 6례, large가 8례로 나타났다(Table 8). 대체적으로 종양의 크기가 증가할수록 뇌간유발반응검사상 파형이 나타나지 않는 경향을 보였으나, small 및 medium 크기에서도 파형이 나타나지 않는 경우가 각각 2례 및 6례가 있었다. 이는 파형이 종양의 크기뿐만 아니라, 종양의 위치나 성상에 의해 영향을 받을 수 있다는 것을 시사한다. Chandrasekhar등14)은 종양의 크기와 뇌간유발반응검사와의 상관관계를 비교했는데, 양측 귀간의 latency를 기준으로 할 때는 종양의 크기가 3.0cm 이상인 경우 100%, 1.0cm이하인 경우는 83.1%의 민감도를 보이는 것으로 나타났고, 파형의 이상을 기준으로 할 때는 2.0cm이상인 경우 100%, 1cm 이하인 경우 76.5%로 나타난다 하여, 특히 작은 종양에 있어서의 뇌간유발반응검사의 민감도가 떨어진다고 하였다. 이전의 연구에서는 뇌간유발반응검사의 민감도를 상당히 높게 보고되고 있으나2)5)15), Wilson등16)은 뇌간유발반응검사가 내이관 외부(extracanalicular)에 있는 종양에 대하여는 4%의 위음성률을 보이는 반면 내이관 내부에 있는 종양에 대하여는 33%의 위음성률을 나타난다고 하여, 종양의 크기 및 기원에 따라 뇌간유발반응검사에 영향을 준다고 하였으며, 내이관 외부의 종양에 대한 진단에 있어서는 의미있다고 하였다. Handrix등17)은 비대칭적인 감각성 난청의 후미로성 병변의 환자에서 뇌간유발반응검사는 84%의 민감도와 74%의 위양성률을 나타낸다고 하였다. 본 연구에서 청신경종양 26례의 뇌간유발반응검사에서 전 례에서 이상소견을 보였는데 이는 최근의 연구14)16)에서보다 종양의 평균크기가 크기 때문이며 특히 내이관 내부의 종양은 1례밖에 없고 모두 내이관 외부의 종양이었기 때문이라 생각된다.
결론
청신경종양 환자에서 청력검사에 의한 후미로 병변의 진단적 가치는 뇌간유발반응검사가 가장 유용하였으며 역치피로검사, 역치상 순음소실검사, roll over 현상 등은 뇌간유발반응검사에 비하여 진단적 의의가 낮았다. 또한 청신경 종양과 순음청력검사에의한 청력손실의 정도 및 어음명료도는 종양의 크기와 상관관계가 없었다.
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