| A Clinical Study of Squamous Cell Carcinoma of the Maxillary Sinus. |
| Seung Ho Lee, Yoon Sang Shim, Kyung Kyoon Oh, Yong Sik Lee, Seung Tae Kim, Jin Ho Choi |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Korea Cancer Center Hospital, Korea. |
| 상악동 편평세포암종에 대한 임상적 고찰 |
| 이승호 · 심윤상 · 오경균 · 이용식 · 김승태 · 최진호 |
| 원자력병원 이비인후-두경부외과 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Because the maxillary sinus is anatomically located adjacent to the orbit and skull base, it is difficult to remove the tumor completely with tumor-free margin in advanced maxillary cancer. Local recurrence is by far the most common cause of treatment failure and long-term survival rates are low.
OBJECTIVES:
By analyzing clinical status, treatment methods and results about squamous cell carcinoma of the maxillary sinus, the authors investigated local recurrences and survival rates by treatment and got helps from these evaluation and treatment.
MATERIALS AND METHODS:
Sixty-nine cases with squamous cell carcinomas of the maxillary sinus diagnosed at Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Korea Cancer Center Hospital from January 1989 to December 1995 were studied by chart review, telephone interview and letters retrospectively.
RESULTS:
The T-stages at presentation were T2 11.6%, T3 24.6%, T4 63.8% respectively, and overall neck node metastases were 8.7%. Thirty nine cases were treated with surgery at first choice of treatment and almost all cases were followed by adjunctive radiotherapy. Thirty cases were treated with radiotherapy at first choice of treatment.
Overall recurrence rates were 75.4% and local recurrence rates were 72.4%. The sites of local recurrence treated by surgery were substantially higher in posterior wall of maxillary sinus, orbital floor, skull base and palate. The five-year survival rate by Kaplan-Meier method was 44.0% for surgery with radiotherapy and 16.8% for radiotherapy alone.
CONCLUSION:
Local recurrence was the major cause of treatment failure and the survival rates were poor.
Therefore, early detection, aggressive local treatment and close follow up are desirable. |
| Keywords:
Maxillary sinusㆍSquamous cell carcinoma |
서론
비강 및 부비동에 발생하는 악성종양은 두경부에 발생하는 악성종양의 약 3%로, 그중 85%가 상악동에서 발생한다.1) 상악동암은 병리조직학적으로 다양한데 편평세포암이 85%로 가장 많고 그 외에 육종, 선암, 선양낭성암 등의 순이다.2) 상악동암은 초기에 증상이 없는 경우가 많고, 해부학적으로 안면의 중심부에 발생하기 때문에 종양병기가 3내지 4기로 진행되어서 치료가 시작되는 예가 많다.3) 저자에 따라서는 내원 당시 75%에서 상악동 밖으로 침습을 보이고, 45%에서 안구침범 소견이 있다는 보고도 있다.3) 진행된 상악동암의 경우 안와, 뇌경막, 비인강 등 주요 인접 구조물로 종양의 침윤이 진행되어 충분하고도 안전한 절제연을 두고 제거하는 것이 불가능한 경우가 많다. 경부림프절 전이는 약7∼15% 정도로 드물고 원격전이도 다른 두경부암에 비해 흔하지 않기 때문에 종양의 국소재발 억제가 치료의 성패를 좌우하게 된다.4) 최근 수술, 방사선치료, 항암제의 국소동맥내 주입 등의 병합요법 등도 시도되고 있으나5), 이러한 노력에도 불구하고 최근 수십년간 생존율을 향상시켰다는데는 논란이 있다.
본 연구의 목적은 상악동의 악성종양중 병리조직학적으로 가장 많은 편평세포암종에 대하여 이들의 임상적 소견, 치료법 및 치료성적을 후향적으로 검토하고, 국소재발 양상 및 치료별 생존율을 구하여 향후 이들의 평가와 치료에 도움을 얻고자 하였다.
대상 및 방법
1989년 1월부터 1995년 12월까지 7년간 원자력병원 이비인후-두경부외과를 방문하여 병리조직학적 검사상 상악동의 편평세포암종으로 진단받은 89례중 치료를 끝까지 못하였거나 추적관찰이 안된 20례를 제외하고, 수술 또는 방사선요법으로 치료를 시행한 69례를 대상으로 임상양상, 치료방법, 술후 재발양상, 치료방법에 따른 생존율 등을 중심으로 후향적으로 검토하였다.
이들 종양은 진단시 비강소견 또는 내시경소견, 컴퓨터단층촬영 및 자기공명영상 등의 영상진단법, 수술소견에 따라 Jackson 등이 분류한 방법에 준해 상악동에 국한되었거나, 상악동에서 발생하여 비강, 안구 또는 다른 부비동으로 침범한 것으로 판단되는 예를 상악동암으로 분류하였고, 병기는 1992년 AJCC(American Joint Committee on Cancer)병기분류법에 준하여 분류하였다. p value는 Logrank test와 Logrank test for trend 방법으로 검증하였다.
결과
1. 성별 및 연령별 분포
대상의 성별 분포는 총69례 중 남자 54례, 여자 15례로 남녀 성비는 3.4대 1였다. 평균 연령은 55.3세이었고, 연령별 발생빈도는 50대가 31례(44.9%), 60대가 20례(30.0%)로 대부분이었다(Table 1).
2. 주증상
내원시 주증상으로는 협부종창 및 통증이 39례로 가장 많았고, 비폐색 30례, 비출혈 17례, 두통14례 순이었다(Table 2).
3. 임상적 병기
AJCC분류법에 의한 임상적 병기분류에서, 국소 병기는 T2 8례(11.6%), T3 17례(24.6%), T4 44례(63.8%)로 내원시 3, 4기로 진행된 경우가 88.4%이고, 경부전이는 6례(8.7%)였다. 치료 유형별 T병기는 초 치료로 수술을 시행한 환자는 T2 6례(15.4%), T3 11례(28.2%), T4 22례(55.4%)로 T3, T4가 83.6%였고, 초 치료로 근치적 방사선조사를 시행한 환자는 T2 2례(6.7%), T3 6례(20.0%), T4 22례(73.3%)로 T3, T4가 83.3%로, 수술 또는 방사선조사를 받은 예에서 유사한 대조군을 이루었다. 경부전이 6례의 T병기는 T3 2례, T4례 4례이었고, 2례에서 경부곽청술을 시행하였으며, 4례에서 경부 방사선조사를 시행하였다(Table 3).
4. T-병기별 치료유형
치료 유형은 39례(56.5%)에서 초 치료로 수술을 시행하였고, 이중 36례에서 술후 방사선 조사를 병합하였다. 30례(43.5%)에서는 초 치료로 방사선조사를 시행하였다. T 병기별 치료 유형은 T2 8례중 6례에서 수술, 2례에서 방사선조사를 시행하였고, T3 17례중 11례에서 수술, 6례에서 방사선조사를 시행하였고, T4 44례중 22례에서 수술, 22례에서 방사선조사를 시행하였다(Table 4).
5. 수술방법
39례의 수술 환자중 15례에서 상악동 부분적출술을 시행하였고, 24례에서 상악동 전적출술을 시행하였으며, 이중 12례에서 안구적출술을 동반하였다. 안구적출술을 시행한 예는 술전 컴퓨터단층촬영 및 자기공명영상에 안와침습이 의심되거나, 수술시 안와골막의 육안적인 침습이 있을때 시행하였다. 부분적출술을 시행한 2례에서 경부전이가 동반되어 경부곽청술을 시행하였고, 예방적 경부곽청술을 시행한 예는 없었다(Table 5).
6. 치료유형별 재발양상
재발한 경우는 총 52례(75.4%)였고, 치료 유형별 재발은 수술을 시행한 39례중 26례(66.6%)에서 국소재발하였고, 이중 2례(5.1%)에서 경부재발이 동반되었다. 방사선조사를 시행한 30례에서는 24례(80.1%)에서 국소재발하였고, 이중 4례(13.4%)에서 경부재발이 동반되었으며, 경부재발만 있는 경우가 2례(6.7%)이었다(Table 6).
7. T-병기에 따른 재발양상
T 병기별 재발은, T2 8례중 5례(62.5%)에서 국소재발이 있었다. T3 17례중 12례(70.6%)에서 국소재발이 있었고, 2례(11.8%)에서 경부재발이 동반되었으며, 경부재발만 있는 경우가 1례이었다. T4 44례중 33례(75.0%)에서 국소재발이 있었고, 4례(9.1%)에서 경부재발이 동반되었으며, 경부재발만 있는 경우가 1례이었다. 병기가 진행됨에 따라 국소재발율이 높았고, 경부전이율도 높았으나, T3와 T4에서 비슷한 경부전이율을 보였다(Table 7). 8. 국소재발 초 치료로 수술을 시행한 39례중 26례에서 국소재발을 하였고, 재발 부위별로는 상악동후연 15례, 안와주위 10례, 두개저부 5례, 구개 5례, 피부침범 1례 순이었다(Table 8).
9. 경부재발
초 치료 후 총 8례에서 경부재발하였다. 이중 치료전 4례에서 경부전이가 있었고, 치료후 2례에서 경부전이가 단독으로 재발하였고, 6례에서 국소재발과 동반되어 경부재발하였다. 치료전 경부전이가 있었던 T3 2례중 수술을 시행한 1례는 경부재발이 없었으나, 방사선조사를 시행한 1례는 국소재발과 동반되어 경부재발하였다. 치료전 경부전이가 있었던 T4 4례중 수술을 시행한 1례는 국소재발과 동반되어 경부재발하였고, 방사선조사를 시행한 3례중 2례에서 국소재발과 동반되어 경부재발하였고, 1례는 경부재발이 없었다. 치료전 경부전이가 없었던 예중 T3 2례, T4 2례에서 경부전이가 있었다(Table 9).
10. T-병기별 5년 생존율
추적관찰기간은 3개월에서 72개월이었고, 평균추적관찰기간은 39개월이었으며 Kaplan-Meyer법에 의한 T 병기별 5년 생존율은 T2 70.0%, T3 28.2%, T4 28.7%였다. p value는 0.1232로 통계학상 의미는 없었다(Fig. 1).
11. 치료유형별 5년 생존율
Kaplan-Meyer법에 의한 치료유형별 5년 생존율은, 초 치료로 수술을 시행한 례는 44.0%, 초 치료로 방사선조사를 시행한 례는 16.8%였다. 수술을 시행한 예의 대부분이 술후 방사선 조사를 받은 점에서 이러한 차이는 수술 단독의 결과보다는 수술 방사선 병합치료의 결과로 사료된다(Fig. 2).
고찰
상악동암 환자의 내원시 병의 진행 정도에 대해 Flores 등은 89%에서 진행된 병기를 보였다고 하고, 타 연구에서도 75∼79% 정도로 비슷한 양상을 보고하고 있다.6) 저자들의 경우 내원시 임상적 병기분류에서 T 병기는 T2 8례(11.6%), T3 17례(24.6%), T4 44례(63.8%)로 3, 4기로 진행된 경우가 88.4%로 비슷한 양상이었다. 조기진단의 실패원인은 상악암이 초기에 증상이 없는 경우가 많고, 해부학적으로 안면의 중심부에 발생하기 때문에 진단이 어려우며, 또한 유병율이 낮아 병을 의심하기 어렵고, 대부분의 증상이 만성부비동염과 유사하기 때문이다.
내원시 경부전이에 관하여 St-Pierre 등은 10.6%3), Lideman 등은 18.2%7), Jiang 등은 8%8)로 저자들에 따라 8∼18%의 다양한 보고를 하였고, 저자들의 경우 내원시 경부전이를 보였던 예는 8.7%로 비슷한 양상을 보였다. 내원시 경부전이의 빈도는 원발부위가 진행되어 발견되는 경향을 감안하면 타 부위의 두경부암보다는 적은 빈도로 생각된다.
치료는 수술적 적출이 가능한 39례(56.5%)에서 초 치료로 수술을 우선적으로 시행하였으며, 이중 36례에서 술후 방사선조사를 병합하였다. 30례(43.5%)에서는 초 치료로 방사선조사를 시행하였는데, 근치적 방사선조사는 8∼9주에 걸쳐 약 7200 cGy를 국소조사 하였다. 술후 보조적 방사선조사를 시행한 경우는 술후 약 4주 후 시작하여, 180 cGy/day씩 6∼7주에 걸쳐 총 5500 cGy내외를 조사하였다. 술후 방사선 치료에 관하여 Sission 등은 초기 병변인 경우에서 종양의 크기가 작아 절제연이 충분하며, 분화도가 좋은 편평세포암이나 선양낭성암이고, 추적관찰이 잘 될 가능성이 많은 환자를 제외하고는 술후 방사선치료를 권유하였는데9), 저자들의 대상 예에서도 대부분 병변이 진행된 경우이거나, 진행이 덜 된 예에서도 종양이 중요 구조와 인접하여 있고, 충분한 절제연을 얻을 수 없어 술후 방사선조사를 병합하였다. 39례의 수술 환자중 15례에서 상악동 부분적출술을 시행하였고, 24례에서 상악동 전적출술을 시행하였으며, 이중 12례에서 안구적출술을 동반하였다. 안구적출에 대하여는 논란이 많은데, 1950년대와 1960년대에는 상악 전적출술과 함께 안구적출술을 통상적으로 시행하였으며, 극히 제한된 경우에서만 안와를 보존하는 술식을 시행하였다.10)
Harrison은 실제로 안구침범이 없는 경우에만 안구보존이 가능하다고 주장하였고, 상악동암종과 같이 예후가 나쁜 경우에는 초 치료시 안구적출술을 하는 것이 국소재발은 낮추고 삶의 질을 높일 수 있다고 하였으며11), Lindeman 등은 안구를 보존하고 안와하벽절제후 술후 방사선조사를 시행한 경우는 부작용이 많아 대부분의 예에서 안구적출술을 동반하였다.7) Stern 등은 안구하부를 제거하고 방사선조사 범위가 안구를 포함한 경우는 안구 기능이 저조하고, 방사선조사 범위에 안구가 포함된 경우 10%에서만이 안구 기능을 유지할 수 있다고 보고하였고, 안구 부작용이 삶의 질을 감소시킬 수 있는 이유로 안구적출술을 주장하였다.3)
그러나 최근에는 안와침습이 있는 경우 안구적출술을 시행하지 않은 예에서 시행한 예보다 안와하벽 등에 국소재발율은 높지만, 통계학적으로 생존율은 차이가 없어서 안와를 필수적으로 절제하지 않는 견해도 있다. 안와를 보존하는 방법에 관하여 Perry등은 안와침범이 있었던 예에서 술전 방사선치료를 시행하여, 수술시 종양이 안와골막에서 분리되거나 안와골막에 약간의 침범이 있으면 동결절편검사를 판단 기준으로 하여 침범된 안와골막을 부분적으로 제거하여 안와를 보존한다고 하였고12), Larson 등은 안와적출의 적응에 관하여 안와골막의 침범 외에 안와하신경, 안와첨부, 후사골동의 침범이 있을 때 안구적출술을 시행하며, 그 외에도 종양의 악성도를 고려하여야 한다고 하였다.13) 이 외에 수술시 광범위 절제로 인한 조직결손을 방지하고 안와 보존을 위하여 근치적 광범위 수술 대신 상악동 개창술 후 종괴만을 제거하면서 국소화학요법이나 방사선치료를 병용하는 방법들이 소개되어, 일부 좋은 생존율을 보고하고 있으나 아직 보편화되어 널리 인정받지는 못하고 있다.14) 저자들의 증례들중 안와를 희생시킨 예들은 술전 컴퓨터단층촬영 및 자기공명영상에 안와침습이 의심되거나 수술시 안와골막의 육안적인 침범이 있을때 시행하였으며, Larson 등의 적응에 해당되었다.
Kondo 등은 부비동암 60례에서 약 80%의 국소 재발율을 보고하고, 대개 2년 이내 재발한다고 하였다.15) Pierre 등은 광범위한 국소치료에도 불구하고 68.7%의 국소재발율을 보고하였고, 저자들에 따라서 55∼90%의 국소재발율을 보고하고 있다.16) 저자들의 경우 국소재발한 예는 총 50례(72.4%)로, 이중 37례(71.2 %)가 2년 이내에 재발하였다. 치료유형별 재발양상에 대해 Shankar 등은 수술 방사선 병합치료시 43%, 방사선 단독치료시 67%의 국소재발율을 보고하고, 수술시 병리조직학적으로 절제연이 종양 음성인 경우는 28%, 종양 양성인 경우는 68%의 국소재발율을 보고하였다.4) 저자들의 경우 수술 방사선 병합치료시 66.6%, 방사선 단독치료시 80.1%의 국소재발율을 보였다. Pierre 등은 예후 및 재발에 영향을 미치는 요인으로 내원시 국소병기가 중요하며 T4인 경우에는 T2, T3보다 훨씬 재발율이 높고, 안면피부나 치조부에 침범된 경우에는 경부임파절전이 가능성이 높다고 하였다.15) 저자들의 병기별 국소재발은, T2 62.5%, T3 76.4% T4 77.3%의 재발율을 보여 T3, T4에서 비슷한 재발율을 보였고, T2보다 높은 양상으로 나타났다. 수술을 시행한 39례중 국소재발한 26예의 부위는 상악동후연 15 례, 안와주위 10례, 두개저부 5례, 구개 5례, 피부침범 1례 순으로 주로 상악동의 후연과 상연에 높은 빈도의 재발을 보였다.
이는 안와, 뇌경막, 비인강 등 주요 구조물이 인접하여 불충분한 절제연을 두고 종양을 제거하였기 때문으로 사료되고, 술후 정기적인 추적관찰을 열심히 받은 환자들에서는 국소재발 부위를 비교적 정확히 알 수 있어 조직 생검으로 확인할 수 있었으나, 환자의 인식 부족으로 추적관찰을 게을리 하여 국소재발에 대한 발견이 늦어진 경우는 광범위한 재발 부위를 나타냈고, 이러한 경우는 임상적 경험으로 재발 부위를 추정하였다. 방사선치료를 시행한 예에서는 국소재발 부위를 명확히 알 수 없었다. 상악동암의 치료는 재발병소의 조기발견과 조기치료가 중요하므로 정기적인 국소관찰이 강조되어야 한다고 생각된다.
따라서 이에 대하여 환자에게 치료 전부터 병에 대한 인식이 충분히 납득되도록 하고, 추적관찰 도중 창상 표면이 쉽게 출혈하는 괴사성 육아조직이나 촉진하여 딱딱하게 느껴지는 부분 등 의심되는 부분이 발견되면 곧 조직생검을 시행하여야 하겠다. 필요시에는 두개저를 포함한 보다 광범위한 국소절제술이 필요하고, 추적관찰시에도 상악동후연 및 안와주위에 보다 세심한 주의가 요할 것으로 사료된다. 상악동의 경부전이율은 5∼15%정도로 보고되고 있고 진행된 국소병기인 경우에도 경부전이가 많지 않아 예방적 경부곽청술 또는 방사선치료를 시행하지 않아도 되고, 경부전이가 발견된 후 경부곽청술 등의 치료를 하여도 된다.15) 그러나 St-Pierre와 Backer는 치료 또는 추적 관찰중 경부전이가 발견된 예는 생존율이 낮았다고 보고하였고3), Kondo 등은 경부곽청술의 성공율을 50∼75%로 보고하였다.15) 저자들의 경우 예방적 경부곽청술 또는 방사선치료를 시행한 예는 없었다. 내원시 경부전이가 있어 경부곽청술을 시행한 2례중 1례는 경부 재발하였다. 내원시 또는 치료 도중 경부전이가 발생한 10예는 모두 사망하였다. 그러므로 상악동암은 경부전이율이 낮아서 예방적 경부치료는 시행하지 않지만 경부전이가 있는 경우는 생존율에 나쁘므로 적극적인 치료를 하여야 한다고 생각된다. 원격전이는 다른 두경부암에 비해 흔하지 않다고 보고되고 있고3) 저자들의 증례중 원격전이가 확인되었던 예는 없었는데 이는 추적관찰 기간의 차이나 부검실시 여부 등의 차이로 생각된다.
상악동의 치료성적은 저자에 따라 33%에서 64%의 5년 생존율을 보고하고 있고7)17) 치료유형별 치료성적에 대하여 St-pierre 등은 수술시 20%, 방사선 치료시 15.7%, 이들의 병합 치료시 58%의 5년 생존율을 보고하였고9), Batsakis는 수술시 35%, 방사선 치료시 12∼19%의 5년 생존율을 보고하였다.1) Kaplan-Meyer법에 의한 저자들의 T 병기별 5년 생존율은 T2 70.0%, T3 28.2%, T4 28.7%이었으나 p value는 0.1232로 통계학적 의미는 없었다. 치료 유형별 5년 생존율은 방사선 치료시 16.8%, 수술 방사선 병합 치료시 44.0%이었다. 그러므로 수술 방사선 병합치료가 방사선 단독치료보다 좋은 치료 성적을 보여 초 치료시 적극적인 광범위 수술을 시행하고 술후 방사선치료를 병행하는 것이 생존율을 높이는데 중요할 것으로 생각된다.
결론
상악동의 편평세포암은 대부분 진행된 예에서 치료가 시작되었으며, 경부전이는 적었다.
재발율은 75.4%였고, 재발례중 국소재발이 72.4%를 차지했다. 초 치료로 수술을 시행한 예의 국소재발 부위는, 상악동후연, 안와주위, 두개저부가 대부분이었다. 그러므로 상악동의 편평세포암종의 재발을 줄이고 생존율을 높이기 위해서는 조기진단방법의 개선이 필요하고, 상악동후연, 안와주위 및 두개저부에 대한 가능한 충분한 절제연을 둔 수술적 치료법이 필요할 것으로 사료된다. 치료 유형별 5년 생존율은, 초 치료로 방사선조사를 시행한 경우는 16.8%, 초 치료로 수술을 시행한 경우는 44.0%로 대부분이 술후 방사선 조사를 받은 점에서 이는 수술치료 단독의 결과보다는 수술 방사선 병합요법의 결과로 사료되며, 방사선 단독 치료보다 수술 방사선 병합요법이 생존율을 높이는데 중요할 것으로 생각된다.
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