| Clinical Study of Deep Neck Infection: Clinical Analysis of a Hundred Cases. |
| Chung Seop Kim, Jung Hwan Ha, Dong Joon Kim, Il Kyung Choi, Ji Hong Park, Young Joon Jeong |
| Department of Otolaryngology, Seoul Red Cross Hospital, Korea. |
| 경부심부감염 환자 100례의 분석 |
| 김충섭 · 하정환 · 김동준 · 최일경 · 박지홍 · 정영준 |
| 서울적십자병원 이비인후과 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Due to the antibiotic therapy and the appropriate treatment, the incidence of the infections of the neck decreased. But during last 5 years in the Red Cross hospital, there were the hundred cases. And a few significant complications were still experienced.
OBJECTIVES:
For the early treatment and the prevention of the infection of the neck, it is necessary to study the characteristics, the diagnosis, and the treatment.
MATERIALS AND METHODS:
The hundred cases of the infections of the neck in the Red Cross hospital from January in 1992 to December in 1996 were analyzed about the age and sex distribution related to spaces involved, the location of cellulitis and abscess, the side of lesion, the symptoms and signs, the etiologic events, the associated conditions, the results of culture, the special diagnostic methods, the treatments, and the complications.
RESULTS:
In the infections of the neck, the following contents were more frequent: male(sex), the third decade(age), pain and fever(symptoms and signs), acute tonsillitis and odontogenic origin(etiologic events), Diabetes Mellitus(associated condition), hemolytic Streptococcus and Bacteroides(the results of culture), and Computerized Tomography(the special diagnostic methods).
There was no significant difference in the side of lesion.
The useful treatment in the peritonsillar space infection was the incision and drainage and then tonsillectomy two or three weeks after the recovery of the infection, and in the deep neck space infection, only antibiotic therapy or the incision and drainage with the antibiotic therapy were useful. The complications were four cases with two cases of sepsis, one cases of mediastinitis, and one cases of internal jugular vein thrombosis.
CONCLUSION:
In spite of the antibiotic therapy and the appropriate treatment, there were some complications experieced. So, we must know the characteristics of the infection of the neck well, and the systemic and active attitude is necessary. |
| Keywords:
Peritonsillar abscessㆍDeep neck space infection |
서론
경부에는 중요 기관들이 밀접해 있으며, 여러 근육들과 경막들이 이들을 둘러싸면서 많은 경강을 이루는데, 이러한 경강에 염증이 발생하는 것을 경부 감염이라 한다. 최근 항생제의 발달로 인해 경부 감염의 발생 빈도가 현저히 감소되었으나, 아직도 다양한 원인으로 인하여 경부의 경강에 염증 또는 심한 화농성 병변을 일으킬 수 있으며, 주위의 중요 기관에 파급되어 위험한 합병증을 초래할 수 있다.
저자들은 1992년 1월부터 1996년 12월까지 5년간 본원 이비인후과 영역에서 치험한 경부 감염 100례를 임상적으로 분석 검토하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
대상 및 방법
1. 대상
1992년 1월부터 1996년 12월까지 5년간 서울 적십자병원 이비인후과에서 치험한 경부 감염 100례를 대상으로 성별 및 연령별 발생 빈도, 감염 부위, 이환 측별 발생 빈도, 임상적 증상 및 증후, 감염원인 질환, 동반 질환, 기원균, 치료 방법, 합병증을 감염 부위별로 비교 분석하였다.
남녀비는 남자 63례, 여자 37례로 1.7：1 이었고, 연령 분포는 1세에서 89세까지 발병하였으며, 편도주위농양은 20대에서 경부심부감염은 50대에서 가장 많았다.
2. 방법
기원균은 흡입 천자 혹은 절개 배농과 혈액 채취를 통해서 얻은 검사물을 대상으로 배양하였다.
진단은 환자가 내원하면 전 환자에서 문진과 검진을 통해 환자의 증상과 증후를 파악하였고, 다음 단순 방사선 검사(plain lateral & anteroposterior radiographs of the neck) 등을 시행하였으며, 아주 심한 경우나 단순 방사선 검사에서 의심이 될 경우 CT, MRI, Ultrasonography 등을 시행하였다. 결국 63례에서 방사선학적 검사를 시행하였는데, CT는 32례(50.8%)에서, 단순 촬영은 26례(41.2%)에서 시행하였다. 또, 초음파 검사는 3례(4.8%), MRI는 2례(3.2%)에서 시행하였다.
치료 방법에서는 외래나 응급실로 내원한 전례의 환자에서 기도 확보 및 기도 유지에 우선권을 두었다. 대부분은 산소 공급이나 철저한 관찰로 해결하였고, 호흡곤란이 지속될 때는 기도 삽관(endotracheal intubation)이나 기관 절개(tracheostomy)를 시행하였다.
다음으로 입원을 권유하였고, Penicillin G와 Clindamycin을 균배양이 나올 때까지 정맥 내로 투여하기 시작하였으며, 아주 심한 경우나 48시간이 지나도 호전이 없을 때는 수술적 요법을 시행하였다. 또, 균배양 결과가 나오면 감수성이 있는 항생제로 바로 바꾸었다.
이에 따른 일련의 과정에 대하여 각각의 항목별로 분석하였다.
결과
1. 감염 부위 및 이환 측별 발생 빈도 감염 부위는 편도주위강이 64례, 악하강이 11례, 다경강 포함이 9례, 인두상악강이 4례, 전내장강이 4례, 후인두강이 3례, 이하강이 2례, 설하강이 2례, 그리고 내장혈관강이 1례이었다.
이환측별 발생 빈도는 편측이 89례로 대부분이었으며, 이중 우측 42례, 좌측 47례로 좌측이 약간 많이 발생되었고, 양측에 발생한 예는 11례로 드물었다(Table 1).
2. 증상 및 증후
동통이 70례, 발열이 85례, 종창이 53례, 연하곤란 혹은 연하통이 30례, 개구곤란이 10례, 호흡곤란이 9례, 그리고 치통이 8례 등이었다(Table 2).
3. 감염원인 질환
병력과 이학적 검사상 원인으로 생각되는 질환이 있는 경우가 43례였고, 그중 급성 편도염이 28례(65.1%), 치성 질환이 11례(25.6%) 등이었다(Table 3).
4. 동반 질환
동반 질환은 19례에서 있었는데, 그중 당뇨병이 8례(42.1%), 폐결핵이 6례(31.8%), 고혈압이 4례(21.1%)이었고, 그밖에 간염 2례, 간 경화증이 1례, 지방간 1례, 신부전 1례, 그리고 심근 경색 1례이었다(Table 4).
5. 기원균
균배양 검사는 호기균 54례, 혐기성균 35례가 배양되었고, 호기균 54례중 용혈성 연쇄상 구균이 50례(92.6%), 포도상 구균이 17례(31.5%), Neisseria는 5례(9.2%), Klebsiella pneumoniae는 3례(5.6%), Hemophilus influenza는 2례(3.7%), Pseudomonas는 1례(1.9%)로 나타났고, 혐기균 35례중 Bacteroides가 30례(85.7%), Peptostreptococcus가 15례(42.9%), Peptococcus가 7례(20.0%)였다. 호기균과 혐기균 각각 2개이상의 균주가 나온 경우가 15례와 10례였고, 호기균과 혐기균 모두을 통틀어 2개이상의 균주가 배양된 경우는 33례였다(Table 5).
6. 치료
항생제만으로 치료한 경우가 40례, 절개 배농을 시행한 경우가 34례, 천자 흡인한 경우가 19례, Immediate tonsillectomy를 시행한 경우가 7례이었다(Table 6).
7. 합병증
패혈증 2례, 종격동염 1례, 내경정맥 혈전증 1례를 경험할 수 있었으며, 그중 패혈증 2례와 종격동 1례는 결국 사망하였다(Table 7).
고찰
적절한 항생제의 사용과 급성 염증의 조기 치료로 그 발생 빈도가 감소하고는 있으나, 아직도 임상에서 드물지 않게 경험하는 경부 감염 즉, 편도주위농양과 나아가서는 경막들로 나뉘어지는 경강에 생기는 경부심부감염 등을 이비인후과 영역에서 경험하고 있다.
남녀 발생 비는 편도주위농양만을 보면 담 등1)은 76례：40례, 정 등 2)은 14례：9례 , 최 등3)은 15례：6례로 여자에 비해 남자의 비가 저자와 비슷하게 높게 나타났는데 이는 흡연이나 대기오염 등에 많이 노출되어 급성 편도염의 기회가 더욱 많은 것과 연관이 있을 것으로 각된다. 반면 경부심부감염만을 보면 저자와 같이 석 등4) 20례：17례, 이 등5) 9례：7례와 같이 남녀 비는 차이가 없었으며, 채 등7)은 13례：19례로 오히려 여자에서 많이 발생되었다고 보고하기도 하였다.
연령별 발생빈도는 편도주위농양만 보면 20대에서, 담 등1)은 36례(33.3%), 정 등2)은 10례(43.4%)로 저자의 경우와 비슷하였고, 경부심부감염에서는 저자와 같이 채 등6)은 골고루 분포하였으나, 감염 부위에 따라 약간의 차이가 있을 수 있다. 즉, 인후강감염은 유아나 4세이하의 소아에서 많이 발생한다는 것이 일반적인 견해이다.7) 그러나, 저자의 경우에서는 4례 모두 성인에서 발생하였고, 그중 3례는 50대 이후에 생겼다.
이환 측별 발생 빈도는 편도주위농양만에서 Ballinger8), Kornblut9), 백10)은 대개 일측성이나 때로는 양측성인 경우도 있다고 하였는데, 저자의 경우와 흡사하였다. 또, 우측과 좌측의 비가 담 등1)은 49례(45.3%)：54례(51.9%)로 좌우이환율은 별로 의미가 없는 것으로 생각되며, 양측이 모두 이환된 례는 담 등1)이 3례(2.8%), 정 등2)이 1례, 채 등6)이 0례로 위에서 언급한 것과 같이 드문 것으로 나타났다.
임상적 증상 및 증후는 편도주위농양을 제외한 경부심부감염만을 보면 발생 부위나 연령에 따라 차이는 있으나, 석 등4)의 국소종창 19례(52%), 동통 10례(26%)와 흡사하게 국소종창이 가장 많았다. Ballenger8), Kornblut9), Cowman11)은 편도주위농양에서 동통, 연하곤란, 방상통, 고열, 개구장애, 두통을 주로 호소하고 구개 편도 주위의 발적, 종창이 현저하다고 하였는데, 저자의 경우는 발열(85.0%)을 가장 많이 호소하였고, 이는 백10)과 담1) 등과 약간의 비율의 차이는 있으나 비슷한 증상들을 나타냈다.
감염원인 질환에 대해 Ballenger8), Zalzal12), Cowman11) 등은 편도주위농양은 재발을 잘하는 급성 구개 편도염 환자나, 잘 치료하지 않은 만성 편도염 환자에서 주로 발생한다고 하였는데, 저자의 경우 역시 원인을 알 수 있는 것중 급성 구개 편도염이 가장 많았다. 또, Beck13)에 의하면 경부심부감염은 항생제 사용 이전에는 편도와 인두의 병변이 70%, 치성 염증이 20%정도 원발병소로 차지하였으나, 항생제 개발 이후 편도와 인두의 병변에 의한 염증이 30%로 감소하였으며 치성 염증에 의한 경우가 30%로 증가하였고, 그 외에 외상, 타액선 질환, 갑상선염, 척추 감염, 경부임파절염 등에 의한 경우가 40%정도 차지한다고 하였다. 또, 채 등6)의 치성 염증 14례(43.8%), 급성 호흡기 감염 7례(21.9%)와 이 등5)의 치성 염증 3례(18.8%), 편도 병변 3례(18.8%)의 결과와 위에서 언급한 내용이 흡사하였다. 동반 질환에서 편도주위농양의 경우는 동반 질환에 대한 보고가 없어 비교가 어려웠고, 경부심부감염의 경우만에서 이 등5)은 당뇨병 3례(18.8%), 폐결핵 4례(25.0%) 등과 채 등6)은 당뇨병 3례(27.3%), 간경화증 2례(18.2%), 빈혈 2례(18.2%) 등으로, Larry14)가 기술한 숙주 방어 능력이 저하된 환자에서 흔하다는 내용과 같이, 저자와 더불어 주로 당뇨병과 폐결핵 등이 많은 빈도로 나타났다.
기원균에 대해서 편도주위농양의 경우는 Ballenger8), Cowman11) 등은 hemolytic Streptococcus가 가장 임상적 가치가 있다고 하였고, Prior 등15)은 혐기균의 비중에 관해서 강조하였으며, 경부심부감염에서는 80%이상이 Streptococcus와 Staphylococcus가 발견되고, 혐기균중에는 Bacteroides가 흔히 발견되는 것으로 알려져 있다.16) 또, 편도주위농양에서 담 등1)은 α-hemolytic Streptococcus가 36주(41.3%), β-hemolytic Streptococcus가 11주(12.6%) 등이었고, 최 등3)은 α-hemolytic Streptococcus가 8주(36.4%), β-hemolytic Streptococcus가 2주(9.1%) 등이었으며, 경부심부감염에서는 석 등4)은 hemolytic Streptococcus가 12주(50%), Staphylococcus가 4주(17%) 등이었고, 이 등5)은 hemolytic Streptococcus가 5주(35.7%) 등이었으며, 채 등6)은 hemolytic Streptococcus가 3주(33.3%), Staphylococcus가 2주(22.2%) 등이었다. 그 밖에는 Diphtheroid, Neisseria, Klebsiella pneumoniae, Hemophylus influenza, Pseudomonas 등이 발견되고, 혐기균은 Bacteroides, Peptostreptococcus 등이 발견된다고 하였다. 저자의 경우 호기균중에서는 hemolytic Streptococcus가 균이 가장 많이 발견되는 균이었고, 혐기균중에는 Bacteroides가 가장 많이 배양되었으며, 나머지 균들도 소수 검출되었다. 그러나 균배양 시설의 문제와 시료 채취 시 공기에 노출되는 문제점 등에 의해 혐기균 배양에는 정확도가 실제보다는 낮았으리라 생각된다.
문진과 검진에서는 앞에서 말한 바와 마찬가지로 고열, 동통, 종창 등이 있을 때 경부감염을 의심할 수 있으며, 방사선학적 검사 중에서 단순 X선 검사(plain lateral & anteroposterior radiographs of the neck)는 이물, 기도 변위, 피하 기종, 연조직내 액체, 연조직 부종 등을 알 수 있게 해주며, CT, MRI, Ultrasonography는 각기 장단점은 있지만 우수한 해상력으로 진단에 도움을 준다. 그중 경부 감염에서는 CT가 가장 유용한 것으로 알려져 있고17)18), 후인강 농양의 경우는 경부 측면 단순 촬영으로도 진단할 수 있고14)19), 편도주위농양에서는 아이들의 진단일 경우에 초음파 진단이 유용할 수 있다는 보고들이 있다.20) 반면, 김 등21)은 가장 필수적인 진단 방법인 CT도 위양성을 나타낼 수 있다고 보고하였다. 치료에 있어서는 기도 확보 및 기도 유지가 우선되어야 하며 저자의 경우도 종격동염이 있었던 1례에서 기도 삽관(endotracheal intubation)을 시행하였고, 다경강을 포함한 2례에서 기관 절개(tracheostomy)를 시행하였다.
기도 유지후 먼저 편도주위농양의 치료는 요즈음 대개 절개배농 및 적절한 항생제 투여와 interval & immediate tonsillectomy를 보편적으로 하는데, 담 등1)은 108례 모두 절개배농
및 항생제의 투여를 하였고 13례(12.0%)는 interval tonsillectomy, 2례(1.9%)는 hot tonsillectomy를 시행하였다. immediate tonsillectomy에대해서 Cowman11)은 절개배농이 어려운 어린이에서 주로 실시한다고 하였으나, Manami 등22)은 전신마취하 immediate tonsillectomy가 심한 편도주위농양에 있어서 더 좋다고 하였고, 정 등2)은 보편적인 치료로 immediate tonsillectomy가 완전배농으로 재발을 방지하며 고통을 신속하게 덜어주고 치료 기간의 단축으로 비용 절감을 가져온다고 보고하였으며, 반대로 Nickolas 등23)은 전신마취하 절개배농으로 아이들도 효과적으로 치료할 수 있다고 보고하였다. 또, 절개배농과 천자 흡인에 대해서, 최 등3)은 절개배농에 비해 천자 흡인이 비슷한 재발율을 보이면서, 더 간단하고 덜 고통스럽고 반흔이 적다는 이점을 고려하여 더 권장할 만한 치료 방법이라고 보고하였고, 반대로 Michael 등24)은 천자 흡인이 일반적으로 유용하기는 하지만 절개배농보다 병이 남아 있거나 재발할 가능성이 더 많다고 보고하였다. 저자의 경우는 천자 흡인은 수차 례의 반복 치료가 필요하고 재발율도 높아 천자 흡인 치료는 바람직하지 못한 경향을 보였다.
경부심부감염의 치료는 보존적 치료와 외과적 치료가 있는데10), 증상이 있거나 없거나 환자를 입원시키고 고용량의 항생제를 정맥 투여하며, 항생제 정맥투여후 24∼48시간이 경과하여도 호전이 없으면 절개배농을 고려하며, 조기의 수술적 치료 즉 절개배농이 감염의 빠른 회복을 위해 더 효과적일 수도 있다.10)14) 석 등4)은 17례(43%)에서 절개배농, 3례(7%)에서 천자 흡인, 17례(43%)에서 항생제만 투여로 치료하였고, 이 등5)은 11례(68.8%)에서 수술적 치료, 5례(31.3%)에서 항생제 투여만으로 치료하였으며, 채 등6)은 10례(31.3%)에서 수술적 치료, 22례(68.7%)에서 항생제만 투여로 치료하였다. 이와 같이 수술적 치료와 보존적 치료의 비율은 보고자마다 일정하지 않았다.
합병증은 경동맥 부식 및 출혈, 내경정맥 혈전증, 해면양정맥동 혈전증, 신경 결손, 하악골이나 척추의 골수염, 종격동염, 폐부종, 심낭염, 흡인, 패혈증 등이 올 수 있고8), 석 등4)은 종격동염 1례를 또, 채 등6)은 내경정맥 혈전증 1례를 보고하였으며, 저자의 경우도 4례의 합병증을 경험할 수 있었고, 각각은 내경정맥 혈전증 1례, 종격동염 1례, 패혈증 2례이었다. 결국 종격동염 1례와 패혈증 2례, 모두 3례가 사망하였는데 내원 당시 여러 경강으로 퍼졌거나 하나의 경강을 포함하더라도 경강 전체에 퍼져있었고, 패혈증은 각각 당뇨병과 만성 신부전, 종격동염은 당뇨병의 동반 질환이 있었다.
결론
서울적십자병원 이비인후과에서는 1992년 1월부터 1996년 12월까지 5년간 경부감염 100례를 경험하였는데, 적절한 치료로 대부분의 경우에서 합병증 없이 치료할 수 있었고, 그럼에도 불구하고, 4례의 합병증, 즉 패혈증, 내경정맥 혈전, 종격동염이 발생하였고, 그중 3례는 사망하였다. 따라서 항생제 및 적절한 치료로 경부감염의 빈도가 많이 감소하였고 조기치료가 가능해졌으나, 아직도 합병증이 발생하거나 심지어 사망하는 사례도 있어 경부감염 환자가 내원시 보다 체계적이고 적극적인 치료자세가 요망된다.
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