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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(9): 1306-1312. |
| Lateral Arm Free Flap for Oral Cavity and Oropharyngeal Reconstruction. |
| Kyung Tae, Hyung Seok Lee, Young Ho Jang, Chul Won Park, Hee Chang Ahn |
1Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea.
2Department of Plastic Surgery, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea. |
| 외측 상완 유리피판을 이용한 구강 및 구인두 재건술 |
| 태 경1 · 이형석1 · 장영호1 · 박철원1 · 안희창2 |
| 한양대학교 의과대학 이비인후과학교실1;성형외과학교실2; |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
The aims of reconstruction after removal of head and neck cancer are restoration of function and aesthetics.
Local flap is ideal for small size defect of head and neck and pedicled myocutaneous flap or distant flap have been used for medium or large size defect. But free flap reconstruction now is commonly used according to diversity of factors for reconstruction.
OBJECTIVE: There are some kinds of free flap such as radial forearm free flap, scapular free flap, jejunal free flap, latissimus dorsi free flap, and rectus abdominis free flap.
Lateral arm free flap have been occasionally reported in orthopedic operation but recently reported in head and neck and not reported in Korea. Thus we analysed outcome and advantage of lateral arm free flap.
MATERIAL AND METHOD: We have been using lateral arm free flap to reconstruct patients from Dec. 1995 to Sep. 1996 which are included 6 patients who were seen with malignant lesions involving oral cavity and oropharynx.
RESULT: 6 Patients included palatal cancer(1), tongue cancer(3), and tongue base cancer(2). All patients had been used lateral arm free flap for reconstruction. And they did not experience major complication.
CONCLUSION:
The lateral arm free flap is thin, pliable, and can be used as a sensate flap. It does not require the sacrificing of a major vessel to the arm and excellent cosmetic result can be achieved when the wound is closed primarily. So we think that the lateral arm free flap is an excellent method for medium sized head and neck reconstruction. |
| Keywords:
Lateral arm free flapㆍOral cavity reconstructionㆍOropharyngeal reconstruction |
서론
두경부암 절제술 후 재건의 목적은 모양의 복원과 기능 회복에 있다. 작은 부위의 두경부 결손은 국소 피판이 이상적이고 광범위한 결손 부위는 부위에 따라서 유경 근피판이나 원거리 피판이 이용되었지만 피판의 도달 거리에 제한이 있으며, 혈액 순환이 충분치 못하여 피판의 일부가 괴사되거나 환부가 파열되어 누공이 형성되는 합병증이 빈발하였다. 유리 조직 이식술은 이러한 단점을 보완할 수 있을 정도로 혈액 순환이 좋은 커다란 조직을 이식하여 결손 부위를 재건하여 줄 수 있어 환자의 회복도 빠르고 치료 성적도 좋아져 최근에 많이 이용되어지고 있다.
지금까지 두경부암 절제술 후 재건에 사용되어온 유리 피판으로는 요측 전완 유리 피판, 견갑 유리 피판, 공장 유리 피판, 광배근 유리 피판, 복직근 유리 피판 등이 보고되어 왔으나 외측 상완 유리 피판은 얇고 공여부의 이환이 적음에도 불구하고 경험있는 수술자의 부족으로 요측 전완 유리 피판보다 많이 사용되지 못하고 있으며 수부, 하지 재건에서 주로 사용되어져 왔을 뿐 두경부 영역에서는 최근에 점차 많이 사용되고 있다.
이에 저자들은 한양대학병원 이비인후과에서 구강 및 구인두암 절제술 후 외측 상완 유리 피판으로 재건한 환자 6례를 대상으로 후향적 조사를 하여 외측 상완 유리 피판의 장점 및 단점을 소개하고자 한다.
해부학
상완은 내측 및 외측 상완근간중격(medial & lateral intermuscular septum)에 의해 굴근부와 신근부(flexor & extensor compartment)로 구분되며 상완 피부의 혈관 공급은 상완근간중격에서 나오는 근막피부혈관(fasciocutaneous vessel) 또는 중격피부혈관(septocutaneous vessel)에 의해 이루어진다.1)2)
1. 동맥
상완동맥(brachial artery)의 첫번째 분지인 심상완동맥(profunda brachi artery)은 상완골의 나선구에서 요골신경과 같이 주행하여 외측상완근간중격으로 들어가 전방 및 후방분지로 나뉘며 이 후요골측부동맥(posterior radial collateral arery, PRCA)이 외측상완근간중격을 통과하면서 3∼4개의 분지를 내어 외측상완피판에 혈액 공급을 하게 된다. 전방요골분지동맥은 상완근과 상완요골근사이로 요골신경과 같이 전완으로 주행하게 된다. 심상완동맥의 직경은 분기점 부위에서 2mm(1.5∼5mm)정도이고 후요골측부동맥의 직경은 1∼2.4mm정도이다. 또한 동맥의 해부학적 변형으로 심상완동맥이 2개 있는 경우가 4∼12%의 빈도로 보고되고 있다.1)2)3)
2. 정맥
외측상완피판의 정맥은 심정맥혈관계와 피하정맥혈관계로 구성된다. 심정맥혈관계는 후요골측부동맥과 같이 주행하는 두개의 동반정맥(venae comitantes)으로 구성되며 심상완동맥의 분지부위에서 합쳐지며 정맥의 직경은 2.5mm(2∼5mm)정도이다. 피하정맥혈관계(subcutaneous plexus of venules)는 직접 두부정맥(cephalic vein)으로 합류한다.1)2)3)
3. 신경
피판을 박리할때 요골신경으로부터 나오는 두 개의 감각 신경이 찾아지는데 상완후피부신경(posterior cutaneous nerve of arm, PNCA)은 외측 상완 유리 피판에 직접 분포하여 수혜부에서 이 신경을 수혜부의 신경과 문합할 경우 피판 자체의 감각을 얻을 수 있다. 전완후피부신경(posterior cutaneous nerve of forearm, PNCF)은 외측상완근간중격을 따라 주행하여 전완의 외측에 분포하게 되며 이 신경은 혈관신경이식(vascularized nerve graft)에 이용할 수 있다.1)3)4)
대상 및 방법
1995년 10월부터 1996년 9월까지 만1년간 한양대학병원 이비인후과에서 경험한 구강 및 구인두암 절제술 후 외측 상완 유리 피판을 이용하여 재건하였던 6례를 대상으로 임상적 고찰을 하였다.
전체 6례 중 구개암이 1례, 설암이 3례, 설근부암이 2례였으며 남자가 4례, 여자가 2례였다. 연령은 35세에서 71세까지였으며 조직학적으로 5례가 편평세포암, 1례가 우상암(verrucous carcinoma)이였다.
수술수기
수술 수기로는 먼저 삼각근 부착부로부터 상완골외측상과를 연결하는 선을 중심축으로 하여 가상선을 긋는다. 이 가상선에서 약 1cm 후방에 외측상완근간중격이 위치하며 이것이 외측상완피판의 중심축이 된다. 이 부위에서 재건할 부위의 결손 모양에 따라 원형, 타원형, 또는 이엽형으로 외측 상완 피부에 피판모양을 도안한다(Fig. 1, 2). 앞쪽에서부터 피판의 피부를 절개한 다음 상완근과 상완요골근의 근막 위로 피부와 피하조직의 피판을 박리하여 들어올리면서 뒤로 박리를 계속하여 외측상완근간중격까지 박리한다. 전완후피부신경을 찾아 섬세한 박리를 하여 보존하여야 외측 전완피부부위의 감각손실을 피할 수 있으나 대개의 경우는 자르게 된다. 이후 다시 피판의 후방으로부터 박리를 시작하여 피부와 피하조직을 들어올린 후 삼두박근을 싸고 있는 근막을 포함하여 피판을 거상하면 외측상완근간중격에 이르게 된다. 상완요골근이 외측상완근간중격에서 기원하기 때문에 피판의 앞쪽에서 외측상완근간중격을 박리할 때 주의를 기울여야 한다. 이 외측상완근간중격으로부터 나오는 중격피부혈관을 찾아 이를 따라 박리하면 후요골측부동맥과 동반정맥을 찾을 수 있다. 다음 후요골부혈관을 다치지 않게 조심하여 외측상완근간중격을 따라 상부로 박리하면서 심상완동맥을 찾아 박리한다. 삼두박근의 외측두를 들어서 혈관경을 박리하면 더 길고 굵은 혈관을 얻을 수 있다. 이때, 요골 신경을 다치지 않게 주의하며 삼두박근의 운동 신경 분지에 손상이 가지 않도록 하여야 한다. 피판의 신경이식을 고려한 경우는 상완후피부신경이 피판에 포함되도록 한다. 유리피판을 얻은 다음 공여부는 일차 봉합한다(Fig. 3). 얻어진 피판의 동맥은 수혜부의 설동맥, 안면 동맥, 또는 상갑상선 동맥과, 정맥은 외경정맥, 또는 안면 정맥과 문합하며 상완후피부신경은 설신경과 미세문합한다.
결과
6례 모두에서 종양의 수술적 제거 후 결손부위를 외측상완유리피판을 이용하여 재건하였으며 1례에서 술후 6일째에 경부에 혈종이 발생하여 혈종제거를 하였으며 그후 결과는 6례 모두에서 양호하였다(Table 1). 또한 설암 1례에서 상완후피부신경과 설신경을 문합하였으며 술후 3개월에 재건부위에서 촉각에 대한 반응이 있었다.
증례 1：
환자：송O득, 50세, 남자.
초진일：1995년 10월 10일.
주소：혀 통증. 현병력：1995년 봄부터 혀 통증이 있어 개인병원 들러 큰 병원 권유받고 내원하였으며 내원
당시 이학적 소견상 혀 좌측부에 약 5×2cm 크기의 궤양성 종물이 있었으며(Fig. 4) 동측의 level II 림프절이 약 2×1cm 정도로 촉지되었다. 경부 컴퓨터 단층촬영상 혀 좌측부에 3cm이상의 경계가 불분명한 종물이 관찰되었으며 좌측 경부의 level I과 II에 1∼2cm정도의 림프절이 다수 관찰되었다.
1995년 11월 1일 아전설절제술, 좌측 변형적 경부 곽청술, 우측 상견갑설골 경부 곽청술 및 외측상완유리피판 재건술을 시행하였다. 술후 1주일에 경부혈종이 생겨 혈종을 제거하였다. 1995년 11월 30일부터 12월 23일까지 술후 방사선 치료 6,000rad 후 현재 재발이나 후유증없이 지내고 있다(Fig. 5).
증 례 2：
환자：김O영, 71세, 여자.
초진일：1996년 1월 9일.
주소：우측 연구개 부위 종물.
현병력：1995년 11월부터 우측 연구개 부위에 궤양이 있어 개인병원 거쳐 내원하였으며 이학적 소견상 우측 연구개 부위에 2×2cm 정도의 궤양성 종물이 있었으며(Fig. 6) 경부 림프절은 만져지지 않았다. 경부 컴퓨터 단층촬영상 우측 연구개에 경계가 불분명한 3×2.2cm정도의 종물이 주위의 지방층을 침범하는 양상으로 관찰되었으며 level II의 임파절이 약 1cm크기로 관찰되었다. 1996년 1월 31일 중앙하악골 절개술을 통한 우측 광범위 연구개 종물 절제술, 우측 변형적 경부 곽청술 및 외측 상완 유리 피판 재건술을 시행하였다(Fig. 7).
고찰
유리 조직 이식술은 신체의 어느 부위에 조직의 결손이 발생한 경우 다른 부위에서 적절한 조직을 동맥과 정맥의 혈관경이 부착된 상태로 채취하여 수혜부에서 혈관들을 미세문합하여 조직의 결손부를 재건하는 수술로서 요즈음 두경부암 수술후 결손의 재건에 많이 이용되고 있다.
요측 전완 유리 피판, 견갑 유리 피판, 공장 유리 피판, 광배근 유리 피판, 복직근 유리 피판 등 여러 종류의 연부조직 공여부가 현재 두경부 영역에서 유용하게 사용되어 오고 있으며 각각이 장점과 단점을 갖고 있다. 이상적인 유리 피판의 요건은 쉽게 적당한 크기의 피판을 얻을 수 있어야 하며 공여부의 이환율이 적어야 하고 문합할 혈관이 크고 길어야 하며 감각신경이 포함되어야 한다.3)
외측 상완 유리 피판은 1982년 Song등5)에 의해 소개된 이래 주로 수부, 하지 재건 수술에서 많이 보고되어 왔으며 두경부 영역에서는 아직 사용이 보편화되지 못하였다.6)
외측 상완 유리 피판은 대개 얇고 부드러우며 두께는 부위에 따라 달라 외측상과부근은 매우 얇아 2∼5mm 두께인 반면, 어깨쪽은 두터워져 5mm∼1cm가 된다. 따라서 설부재건시 운동성이 필요한 설첨부는 외측 상완 피판의 원위부로 재건하고, 부피가 필요한 설근부는 피판의 근위부가 위치하도록 함으로써 기능적 재건을 할 수 있다. 얇은 피판이 필요하면 피판의 도안을 외측상과 부위에 오도록 하며, 두터운 피판이 필요하면 피판을 상완골의 중심부쪽으로 올려 위치하게 함으로써 원하는 두께의 피판을 얻을 수 있다. 그리고 피판의 두께가 너무 두꺼우면 피판의 피부와 피하조직을 제거하여 근막만 이식할 수 있고 근막위에 피부이식을 하여 이용할 수도 있다. 또한 상완골을 포함하여 골피부유리피판으로 이식할 수도 있다.1)2)6) 혈관의 해부학적 구조가 비교적 일정하며 수술적 수기가 비교적 쉽고 감각 신경을 포함하여 이식부에 문합할 수 있다.1)2)3)6)
이 피판은 견갑 유리 피판과 비교하여 앙와위에서 얻을 수 있어 수술중 환자위치를 바꿀 필요가 없으므로 두경부 외과의에게 제한을 주지 않으며, 요측 전완 유리 피판과 비교하여 피판을 공급하는 심상완 동맥의 후요골측부동맥이 상완의 주요 혈관이 아니어서 희생하여도 요골 동맥을 사용하는 전완부 피판에 비하여 수부에 합병증이 적으며, 6∼7cm 폭의 피판은 피부 이식없이 공여부를 일차 봉합할 수 있는 장점이 있어 팔의 고정이 필요없고 공여부의 이환율이 낮으며, 상의의 소매로 감추어지므로 미용상으로도 좋고 털이 적어 구강 및 구인두의 재건에 좋다.1)2)(Fig. 3, 5, 7) 그러나 일차 봉합이 어려울 경우는 피부 이식을 해야 할 경우도 있으며 일차 봉합시 너무 긴장도가 높게 봉합하거나 압박치료를 하면 술후 요골 신경 마비가 올 수 있다.
피판의 혈관경의 길이는 피판의 도안에 따라 다르나 대개 3∼10cm 길이이고 심상완 동맥의 외부 직경은 1.5∼5.0mm(평균 2mm)이며 심상완 동맥 동반정맥의 외부 직경은 2∼5mm(평균 2.5mm)이다.3) 피판의 혈관경을 더 길게 얻기 위해서는 삼두박근의 외측두와 장두를 분리하여 상부로 박리하면 6∼8cm까지 더 얻을 수 있고 이 부위의 심상완동맥의 직경은 거의 1cm까지 되어 문합부위에서 미세혈관문합술이 용이하다.3)6)
외측상완근간중격을 통과하는 신경은 요골신경의 분지인 상완후피부신경과 전완후피부신경이 있다. 전완후피부신경은 외측상완근간중격을 따라 주행하여 전완에 분포하게 되어 외측 상완 유리 피판을 얻을때 이 신경을 보존해야 전완의 감각마비를 예방할 수 있으며 또한 이를 이용하여 혈관-신경 이식을 할 수 있다.2)7)8) 상완후피부신경은 외측 상완 유리 피판에 직접 분포하여 수혜부에서 이 신경을 다른 신경에 문합할 경우 피판 자체의 감각을 얻을 수 있다.1)4) Matloub등9)은 6례의 설암환자에서 신경문합을 하여 2례에서 감각이 회복된 것을 보고하였다. 저자들의 경우는 설암 1례에서 설신경과 상완후피부신경을 문합하였고 재건 3개월후에 재건부위가 촉각에 대한 반응이 있었다.
피판의 모양은 삼각근의 부착부로부터 상완골외측상과를 연결하는 선의 1cm후방을 축으로 하여 설정되는데 여기에 외측상완근간중격이 위치하게 된다.1)10)(Fig. 1)
심상완 동맥의 후요골측부동맥의 피부 분포 범위는 8×10cm에서 14×15cm으로 다양하며 이는 색소 주입을 해보면 알 수 있다.7) Rivet등8)은 안전지역(zone of security)을 언급하였는데 이는 상완골외측상과로부터 근위부로 12cm까지 그리고 상완둘레의 1/3까지의 지역으로 피판의 혈관분포가 안전하여 재건이 성공적으로 이루어질 수 있다고 하였다. Kuek과 Chuan11)은 색소를 주입하여 상완골외측상과부로터 원위부로 7.9cm까지 염색되는 것을 관찰하여 피판의 길이를 더 얻을 수 있다고 하였다. 또한 Katsaros등7)은 삼각근 부착부위의 근위부로 10cm까지 그리고 상완골외측상과로부터 원위부로 10cm까지 피판을 얻어 성공적으로 재건한 경우를 보고하였다. 그러나 대부분의 보고자들은 외측 상완 유리 피판의 공여부를 일차 봉합하려면 넓이가 6cm이내이어야 한다고 하나 8cm까지 보고되고 있으며 이보다 넓을 경우는 피부 이식을 해야 한다.1)2) 저자들의 경우도 6례 모두에서 6cm 이하의 폭으로 피판을 얻어 공여부를 일차 봉합하였다.
기존의 외측 상완 유리 피판은 얻을 수 있는 피부 범위가 비교적 작고 피하 조직이 요측 전완 유리피판에 비하여 두꺼우며 혈관경의 길이가 짧고 혈관의 직경이 가늘며, 감각 신경이 일정치 않다는 단점이 있어서 많이 사용되지 않았으나 삼두박근의 외측두와 장두를 분리하여 상부로 박리하면 혈관경을 더 얻을 수 있고 피판을 상완골외측상과 원위부까지 얻을 수 있는 확장 외측 상완 유리 피판 및 외측 상완 전완 유리 피판 등의 방법으로 이런 제한점을 줄일 수 있다.3)12)13) 또한 Shenaq14)는 피판을 수술전에 미리 확장시켜서 어린아이에서 11×18cm까지 피판을 얻은후 공여부를 일차 봉합하였다. 그리고 부피를 필요로 하는 혀의 재건시에는 요측 전완 유리피판보다 좋은데 외측상과 부위는 매우 얇아 운동성이 필요한 설첨부 재건에 유용하고, 근위부인 삼각근 부착부위는 보다 두터워서 설근부 재건에 유용하다. 따라서 기능적인 혀의 재건에 가장 이상적인 피판이며 필요에 따라 이엽도안을 함으로써 동시에 혀와 구강저부 재건을 할 수 있다(Fig. 5).
그러나 외측 상완 유리 피판이 요측 전완 유리 피판보다 일반적으로 사용되지 않는 이유는 술자들이 관련 해부학에 익숙치 못하고, 혈관경이 요골 동맥보다 가늘어서 실패에 대한 부담이 있다는 점들이다.
지금까지 보고된 합병증으로 요골신경마비, 창상부의 혈종, 공여부의 감각 저하 및 반흔 등이 있으나3)7)15) 저자들의 경우는 경부의 혈종이 1례 있었다(Table 1).
결론
외측 상완 유리 피판은 요측 전완 유리 피판과 같이 부드럽고 유연하며 감각 신경을 포함한 피판을 얻을 수 있다. 이외에도 공여부를 일차 봉합할 수 있어서 미용상 탁월하며, 영양 혈관인 심상완 동맥이 상완의 주요혈관이 아니어서 희생시켜도 상완 및 전완에 문제가 없는 장점이 있다. 따라서 외측 상완 유리 피판은 구강 및 구인두의 중형 결손부위의 재건에 일차 선택으로 생각할 수 있는 유용한 피판이라 사료된다.
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