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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(6): 937-941. |
| A Case of Verrucous Carcinoma of Base of Tongue. |
| Kyung Tae, Hyung Seok Lee, Joo Mook Kim, Se Jin Jang |
1Department of Otolaryngology, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea.
2Department of Pathology, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea. |
| 설근부에 발생한 우상암 1례 |
| 태 경1 · 이형석1 · 김주묵1 · 장세진2 |
| 한양대학교 의과대학 이비인후과학교실1;조직병리학교실2; |
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| ABSTRACT |
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Verrucous carcinoma is simply very well differentiated malignant neoplasm. It is unique only in that the diagnosis is difficult to make histologically and locally invasive but metastasis is rare. Clinically, verrucous carcinoma is often warty and usually exophytic. It can be multicentric. It looks uniquely epithelial. When biopsy is done, the pathologist uses words such as "hyperplasia", "keratosis" or "fibrosis", however is reluctant to use the word "carcinoma". Verrrucous carcinoma can be present in three forms: oral or mucosal, genital, and plantar. Base of tongue is uncommon site in it. Authors are reporting a case of huge verrucous carcinoma of base of tongue with a view of the related articles. |
| Keywords:
Verrucous carcinomaㆍBase of tongue |
서론
우상암은 매우 분화도가 좋은 악성종양으로 국소적으로 침윤하지만 원격전이는 매우 드물다.1) 임상적으로 사마귀와 유사하며 돌출하는 형상을 하고있으며 다발성이며 또한 표재성으로 발현된다. 조직학적으로 진단이 쉽지 않아 조직생검시 “상피 과형성”, “과각화증”, 또는 “섬유화”로 오진되기 쉽기 때문에 주의를 기울여야하며 의심되는 경우 반복 생검을 하여야한다. 우상암은 그 발생부위가 구강, 성기부위, 족저부의 3가지 형태로 분류할 수 있다.2) Medina 등3)의 보고에 의하면, 설근부에 생기는 경우는 매우 드물다고 하였다.
저자들은 최근에 설근부에 발생한 거대한 우상암 1례를 경험하였기에 문헌적 고찰과 함께 증례보고하는 바이다.
증례
환자：홍O숙, 여자, 38세.
초진일：1995년 9월 18일.
주소：3년전부터 시작된 muffled voice와 약간의 연하장애.
과거력：음주 및 흡연의 과거력이 없으며 전신적으로 유두종이나 condyloma로 치료받은 과거력없으며, 소화성궤양 및 자궁외 임신으로 10년전, 2년전 2회에 걸쳐 수술받은 과거력이 있었다.
가족력：특이사항 없음.
현병력：환자는 약 3년전부터 서서히 연하곤란 및 음성의 변화가 있어 간헐적으로 인근 병원에서 보존적 치료를 받았으나 증상의 호전이 없고 오히려 호흡곤란까지 있어 근원적 치료를 위해 본원에 내원하였다.
이학적 소견：표면이 불규칙적이며 결절성이고 거대한 종물이 설근부 전체에 걸쳐 있으면서 양측 구개편도와와 접해있으며 앞으로는 유곽유두 전부까지 침범되어 있었으며 좌측악하부에 미만성의 촉진되는 종물이 있었다.
조직생검 및 세침흡인 세포검사：설근부 종물에 대한 절개생검상 만성염증 및 섬유화로 나왔고 악하부 종물에 대한 세침흡인세포검사상 반응성 과형성으로 나왔다. 조직검체가 적당치 않아 생기는 오류를 배제하기 위해 다시 전신마취하에 설근부종물의 부분절제생검을 시행하였으나 역시 만성염증 및 섬유화로 나왔다.
임상검사소견：간기능검사에서 AST/ALT가 41/68 로 증가되어 있었고 그외에 일반 뇨 검사, 흉부 Ｘ선 검사, 심전도 등은 정상 범위였다. 증가된 간기능효소에 대한 추가검사로 시행한 간염검사에서 만성 C형간염의 소견을 보였으며 간 조직생검상 만성 지속성 간염으로 나왔다.
방사선학적 소견：경부 전산화 단층촬영상 설의 후부에서 거대한 종물이 관찰되는데 이는 비교적 조영제에 증강이 잘 되며 주변과 경계가 불명확하며 이 종물에 의하여 구인도의 기도가 좁아져 있는 소견을 보였다(Fig. 1). 혈관종을 감별하기 위하여 시행한 혈관조영술상 좌측 외경동맥과 안면동맥의 상행구개분지와 상악동맥의 하치조골동맥 및 횡행 안면동맥의 소분지로 부터 혈류공급을 받는 거대한 종물이 보이고 이 종물에 의하여 외경동맥이 후방으로 편위되고 있는 소견을 보였다.
수술소견 및 경과：1995년 11월 21일 확진 및 치료를 위해 중앙하악골 절개술 접근법을 통한 설근부 종물의 광범위 절제술, 좌측견갑설골상부 경부청소술을 시행하였고 절제된 부분을 외측 상완 유리 피판을 이용해 재건술을 시행하였다. 수술소견상 7×7×3.5cm 크기의 불규칙하며 표면이 돌출된 종물이 좌측 설측부 및 설근부에서 관찰되었고 이는 양측 전후 구개궁, 편도와, 좌측 후대구치 삼각부 및 하악의 내면으로 확장되어 있었다(Fig. 2). 후두개곡은 종물에 의하여 막혔으며 후두개 및 좌측 악하선은 육안적으로 정상적이었으며 약 1.0×1.0cm 크기의 다발성의 경부림프절이 좌측 상 경정맥림프절에서 2개보였으며 1.0×1.5cm 크기의 림프절 1개가 중 경정맥림프절에서 관찰되었다. 수술동결절편 검사를 시행하였는데 종물은 편평세포암으로 나왔고, 다수의 림프절 및 종물의 변연은 모두 악성의 소견이 없었다. 수술 3주후에 시행한 식도조영술에서 구인강 내면이 불규칙한 형태를 보였으나 기도 흡인은 되지않았으며 폐쇄나 조영제의 누출소견은 없었다(Fig. 3). 환자는 술후 45일에 퇴원하였으며 현재는 외래에서 추적관찰중으로 연하 및 호흡에 어려움 없으며 종물의 재발징후를 보이지 않고 있다.
병리조직학적 소견：기저부가 넓은 돌출성, 경결성의 거대한 종물로 현미경적 소견은 분화도가 좋은 편평세포암의 한 변형처럼 보였다. 분화도가 좋은 상피조직은 점막하로 확장하는 소견을 보이고 이때의 경계부위는 밀려있는 것 처럼 일그러져있는 양상을 띠었다. 편평상피세포가 길게 둥지형태를 하고 있고 분화도가 매우 좋아 정상적인 편평세포와 구별이 잘되지 않을정도였다. 주변 연부조직으로 침습하는 양상은 전형적인 수지형이 아닌 선단이 넓은형태로 보였다. 또한 실질은 결체조직 증식반응과 만성적 염증소견을 동반하는 소견으로 우상암에 합당한 소견이었다(Fig. 4). 좌측 견갑설골상부 경부청소술에서 얻은 림프절에서는 종양의 침범은 관찰되지 않았다.
고찰
우상암은 1948년 Ackerman이 편평상피양암의 변형으로 처음 기술하였는데 원인적 요인으로 씹는 담배 또는 피우는 담배, 잘 맞지않는 의치, 구강 및 치아의 위생불량등을 꼽을 수 있다.3)4) 최근에는 Human papillomaviruses(HPV)가 두경부 편평세포암에서 원인적 요인으로 알려져 있고 특히 후두의 우상암, 구강 및 후두의 편평세포암, 비강의 전도유두종에서 많이 발견되고 있어 oncogenic HPV의 연관성을 배제할 수 없다.5)
가장 호발하는 장소로는 구강의 협부점막이다. 보고자에따라 차이가 있지만 구강에 생기는 우상암중 구강협부점막에 생기는 경우가 전체의 절반이상(53.7∼68%)을 차지한다.2) 그 외의 장소로 후대구치 삼각부, 하치조골, 혀의 전2/3, 하순 점막, 상순 점막등을 들 수 있다. 구강이외에는 후두, 항문성기부의 순으로 발생한다. 설근부에는 극히 드물게 발생한다.6)7)
임상적인 특징으로 우상암은 서서히 증식하며 흔히 오랜동안의 백반증을 갖는다.1) 백반증이 전암병소로 여겨지며 약 13%에서 백반증을 동반한다.8) 질환의 어느시기에도 원격전이는 드물고 조직학적으로는 악성종양이지만 상대적으로 양성의 소견을 흔히 보인다.8) Million & Cassiss에 의하면 우상암은 편평세포암의 특별한 형태로 질환의 심한 정도를 편평세포암의 절반정도로 기술하고 있다.2) 우상암은 기저부가 넓고 유두상 구조로 국소적 침윤을 일으킨다. 주변 림프절 침습은 드물게 보고되는데 서구에서는 2∼5%정도이며 인도에서는 상대적으로 높은데 이는 커다란 감염부위에 의한 염증반응을 혼동하기 때문이라 한다.4) 주변 구조물로의 침습은 원발병소의 성장 및 이환된 시기와 연관이 있으며 하악을 침습하는 경우는 약19.6%에 달하는데 이는 하악을 둘러싼 연조직을 침범하고 골막에 유착되어 골에 침습이 일어나게 된다.
병리조직학적으로 우상암은 표면의 유두상 조직이 각화가 뚜렷한 상피로 덮혀있다. 분화도가 좋은 상피조직은 점막하로 확장하는 소견을 보이고 이때의 경계부위는 밀려있는 것처럼 일그러져있는 양상을 띤다. Regezi 등9)에 의하면 편평상피 성분의 분화정도는 고도로 높고 세포의 부정형이나 이형성은 최소한으로 나타난다. 밀려있는 주변과 우상암조직의 경계부위에서는 림프구의 침윤이 있으며 잘형성된 각질층 주변으로 급성염증소견이 국소적으로 나타난다. 흔히 양성의 형태를 가지므로 정확한 조직병리학적 진단을 위해서는 종양의 침윤이 일어나는 부위가 검체에 포함되어야 한다. 특히 생검이 부정확할때는 “과각화증” 또는 “위상피양 과형성”으로 보고하기 쉽다. Elliot 등3)에 의하면 보통 약 20%에서 반복되는 생검을 통해서 정확한 진단을 얻었다고 한다. Thaley 등8)에 의하면 중요한 사항은 세포의 부정형이 없고 현미경적 소견상 양성병변소견을 나타내기 때문에 진단을 위해서 충분한 양의 조직이 필요하며 생검조직에는 상피의 전층과 주변 결체조직이 포함되어야 한다. 저자들의 예에서도 외래에서 수차례 실시한 절제생검과 수술시의 동결절편 검사상 만성염증 및 편평세포암으로 오인되었고 수술후의 최종 조직검사에서 비로소 우상암의 결과를 얻었다. 따라서 임상적으로 전형적인 우상암일지라도 정확한 진단을 위해서 흔히 반복되는 생검이 필요하며 또한 충분한 양과 주변조직도 포함되어야 한다.
감별진단해야할 질환으로는 증식성 우상백반증과 우상 과형성을 들 수 있다. 증식성 우상백반증과 우상 과형성은 임상적으로 우상암과 편평세포암으로의 발전가능성을 가진 질환이다. 증식성 우상백반증은 1985년 Hansen 등10)이 기술한 것으로 구강백반증의 진행형이다. 이는 비이형성 과각화증으로 시작해 통상 20년이상을 거쳐 악성화 한다. 증식성 우상백반증은 고령의 여자에서 호발하며 평균연령 70.2세이다. 환자의 60%에서 흡연력을 가지고 있으며 구강협부점막이 가장 흔한 장소이고 다음으로 구개, 치조골 점막, 설부, 구강저부, 잇몸, 구순의 순이다. 이는 초기에 평평하고 두꺼워진 과각화증이 있다가 진행되면서 광범위하게 점막에 이환되고 돌출되는 형태로 나타난다.우상 과형성은 우상암과 조직학적으로 구분이 잘 되지않는 비가역적인 질환이다. 이는 50대에서 70대 연령에서 호발하며 남녀의 비는 동일하다. 구강에서는 잇몸과 치조골 점막이 흔한 장소이고 협부, 설부, 구강저부, 구순, 구개의 순이다.10) 우상 과형성의 악성변환 또는 우상암과의 공존은 주지할만한데 Shear 등11)의 보고에 의하면 68명의 환자중 20명에서 우상암과 공존한다고 한다.
치료방법으로는 수술적 방법과 방사선 치료를 들 수 있다. 수술적 방법이 우선 추천되는 이유는 질환의 생물학적 성상이 국소 침윤은 일으키나 원격전이가 극히 드물고 또한 대부분의 경우에 분화도가 매우 좋기 때문이다. Proffitt 등12)은 방사선 치료후 악성변환에 대한 개념을 제시 하였는데 이는 서서히 자라는 종양에서 세포clone의 비조절때문이며 또한 방사선 때문에 우상암에서 숨어있던 미분화 부위가 증식하기 시작할 가능성이 있다고 하였다. 우상암은 상대적으로 합성기의 세포의 비율이 적어 방사선 치료에 늦은 반응을 보인다.2)13) Batsakis 등10)은 병소가 방사선 치료후에 생물학적으로 보다 공격적인 성향을 가질 수 있으므로 수술적 치료가 효과적이며 단독으로 방사선 치료를 하는 것 보다 생존율을 높일 수 있다고 보고하고있다. 그러나 방사선 치료후에 악성으로 전환되는 것이 생검의 부적절로 인한 조직학적으로 잘못된 진단때문에 실제보다 과장되기도 한다.14)
질환의 예후는 비교적 좋은 편이다. 생존율은 질환의 병기와 연관이 있는데 1병기일때는 100%, 2병기일때는 68%, 3병기일때는 35%, 4병기일때는 26%로 전체적인 5년 생존율은 약 49%정도이다. 이는 분화도가 좋은 편평세포암과 유사한 생존율이라 할 수 있다.7)
결론
저자들은 38세 여자에서 설근부에 발생한 거대한 우상암을 중앙하악골 절개술을 통한 광범위한 절제와 외측 상완 유리피판을 이용한 재건술을 시행하여 만족할 만한 결과를 얻었기에 문헌적 고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) Ackerman LV：Verrucous carcinoma of the oral cavity. Surgery. 1948；23：670-678
2) Vidyasagar MS, Fernandes DJ, Kasturi DP, et al：Radiotherapy and verrucous carcinoma of the oral cavity. A Study of 107 Cases. Acta Oncol. 1992；31：43-47
3) Elliott B, MacDougall JA, Eliiott JDA：Problems of verrucous squamous carcinoma. Ann Surg. 1973；1：21-29
4) Goethels PL, Harrison EG Jr, Devine KD：Verrucous carcinoma of the oral cavity. Am J Surg. 1963；106：845-851
5) Carol RB, Susan EZ, Elliott JA, et al：Human papillomavirus DNA sequences in cell lines derived from head and neck squamous cell carcinomas. Otolaryngol Head Neck Surg. 1991；104：303-310
6) McDonald JS, Crissman JD, Gluckman JL：Verrucous carcinoma of oral cavity. Head Neck Surg. 1982；5：22-28
7) Medina JE, Dichtel W, Mario AL：Verrucous-squamous carcinomas of the oral cavity. A Clinicopathologic Study of 104 Cases. Arch Otolaryngol. 1984；110：437-440
8) Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG, Lindberg R：The pathology of tumors of oral cavity. Comprehensive Management of Head and Neck Tumors. Philadelphia：W.B. Saunders Co. 1987；1：486
9) Regezi JA, Sciubba J：Oral Pathology Clinical-Pathologic correlations. Philadelphia：W.B. Saunders Co. 1992；2：187-188
10) Murrah VA, Batsakis JG：Proliferative verrucous leukoplakia and verrucous hyperplasia. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994；103：660-663
11) Shear M, Pindborg JJ：Verrucous hyperplasia of the oral mucosa. Cancer. 1980；46：1855-1862
12) Proffitt SD, Spooner TR, Kosek JC：Origin of undifferentiated neoplasm from verrucous epidermal carcinoma of the oral cavity following irradiation. Cancer. 1970；26：389-393
13) Burns HP, Van Nostrand AWP, Palmer JA：Verrucous carcinoma of the oral cavity：Management by radiotherapy and surgery. Can J Surg. 1980；23：19-25
14) Bacon MP, Chevretton EB, Slack RW, MacLeod TI：Verrucous carcinoma of the maxillary antrum. J of Laryngology and Otology. 1989；1-3：415-416
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