| Postoperative Complication and Prognosis of Salivary Gland Tumor. |
| Hyuk Kim, Sooh Yuhl Nam, Jae Ho Kim, Sang Yoon Kim, Kwang Sun Lee, Kwang Chol Chu |
1Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Ulsan University Medical College, Ulsan, Korea.
2Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Samsung Medical Center, Seoul, Korea. |
| 타액선 종양에서의 술후 합병증 및 예후에 관한 고찰 |
| 김 혁1 · 남순열1 · 김재호1 · 김상윤1 · 이광선1 · 추광철2 |
| 울산대학교 서울중앙병원 이비인후과학교실1;삼성의료원 이비인후과2; |
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| ABSTRACT |
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We retrospectively analyzed 125 patients of salivary gland tumor operated at Asan medical center from 1989 to 1996. The most commonly involved gland was parotid(69.6%) and the most frequent tumor was pleomorphic adenoma(56%). The proportion of the malignancy was 25.8% in parotid, 17.6% in submandibular gland, respectively. Facial palsy was developed postoperatively in 29 patients, however, seven patients were lost of follow up because five were died of disease and two were transferred to other hospitals.
Persistent facial palsy were seven:four in the benign tumor, three in the malignant tumor. Transient facial palsy were 15:12 in the benign tumor, three in the malignant tumor. In the transient facial palsy, 10 patients were recovered within three months. Among 32 malignant tumor, the number of recurrence or distant metastasis were 12:four were distant metastasis alone, two were metastasis to the cervical lymph node, four were local recurrence alone and two were local recurrence with distant metastasis. The highest recurrence of the tumor was found in high grade-mucoepidermoid carcinoma(83.3%). Overall tumor recurrences were significantly related to positive cervical lymph node metastasis or positive resection margin:recurrence rate of the positive lymph node metastasis was 44.4%(four of nine) and the recurrence rate of positive resection margin was 50%(seven of 14). |
| Keywords:
Salivary gland tumorㆍComplicationㆍPrognosis |
서론
타액선 종양은 전 두경부 종양중 3% 미만의 낮은 발생을 보이지만, 해부학적으로 복잡하고 다양한 병리학적 형태를 나타내므로, 질병의 경과가 예측하기 힘들어 적절한 치료 계획을 세우기가 힘들뿐 아니라 전 타액선 종양의 약 85%를 차지하는 이하선 종양은 술후 안면 신경마비 등의 심각한 후유증을 일으킬 수 있다. 악성종양은 종양의 종류에 따라 높은 국소 재발율 및 낮은 생존율이 문제가 되고있다. 이에 저자들은 양성 및 악성 타액선 종양에 있어서 술후 합병증, 재발 및 예후에 대하여 분석하였다.
조사대상 및 방법
1989년 6월부터 1996년 1월까지 수술후 조직학적으로 타액선 종양으로 확진된 환자중 추적 조사가 가능하였던 125명을 대상으로 후향적 방법으로 실시하였다. 부위별, 성별, 연령별, 병기별, 조직학적 분포와 전이 및 재발 빈도, 술후 합병증에 대하여 의무기록 및, 외래 추적 관찰과 전화면담을 이용하여 조사를 시행하였다. 평균 추적 관찰 기간은 양성 종양의 경우 19.6(±5.3)개월, 악성 종양의 경우 18.8(±4.6)개월이었다.
결과
1. 종양의 분포
전체 타액선 종양 환자 125명중, 양성 종양은 93명이었고 악성 종양은 32명이었다. 양성종양의 부위는 이하선 64명(68.8%), 악하선 28명(30.1%), 소타액선 1명(1.1%)이었으며 악성종양은 이하선 23명(71.9%), 악하선 6명(18.8%), 설하선 2명(6.2%), 소타액선 1명(3.1%)이었다(Table 1). 남녀 빈도는 남자 52명, 여자 73명이었고, 양성종양은 남자 38명, 여자 55명, 악성종양은 남자 14명, 여자 18명이었다. 연령은 4세에서 77세까지의 다양한 분포를 보였으며, 평균연령은 양성종양이 42.1(±10.5)세, 악성종양이 50.6(±7.8)세였다. 조직학적 분포는 양성 종양의 경우 혼합종(Pleomorphic adenoma)이 71례로 가장 많았으며, 그 외 Warthin’s 종양 11례, 단형성 선종(Monomorphic adenoma) 2례등 이었다(Table 2). 악성 종양은 점막 상피암(Mucoepidermoid carcinoma)이 11례, 선낭종암(Adenoid cystic carcinoma) 7례, 다형성 암종(Carcinoma ex pleomorphic) 3례 등의 순이었다(Table 3).
2. 술후 합병증
술후 합병증으로는 안면 신경 마비가 29명이었고, Frey syndrome 7명, 누공 형성(Salivary fistula) 2명이었다. 안면 신경 마비 환자 29명중 지속적 안면 신경 마비는 양성종양 4례, 악성 3례였고, 일시적 안면 신경 마비는 각각 12례, 3례였다. 추적 관찰이 되지 않았던 7례는 모두 악성 종양의 경우로 사망 5례, 타병원으로 전원된 2례이었다. 지속적 안면 신경 마비를 보인 7례중, 양성 종양 4례의 경우, 재수술(이하선 천엽 적출술) 및 신경 절단한 경우가 2례, 이하선 전적출술 및 신경 절단 1례, 이하선 전적출술과 신경 접합 1례였으며, 악성 종양 3례의 경우 이하선 전적출술 및 신경 절단 2례, 이하선 전적출술 후 재발되어 종양 적출술을 시행한 1례였다. 신경 절단이 되었던 경우, 양성은 종양과 신경의 유착이 심하였고, 악성은 신경 조직으로의 침습이 있었다. 신경 접합은 경부 신경총을 떼어 각각 측두, 협골, 볼, 하악지를 이어 주었다. 안면 신경 마비의 회복은 양성 종양의 경우 1개월 이내가 3례, 2개월 5례, 3개월 1례, 6개월 2례, 6개월 이상이 1례였으며. 악성 종양의 경우 1개월 1례, 6개월 1례, 6개월 이상 1례였다(Fig. 1). 종양의 크기에 따른 안면 신경 마비는 양성의 경우 2cm이하가 13%(3/23), 2∼4cm가 19.2%(5/26), 4∼6cm 60%(6/10), 6cm 이상 40%(2/5)의 발생율을 보였으며, 악성의 경우 2cm이하가 16.7%(1/6), 2∼4cm가 33.3%(5/15), 4∼6cm가 60%(6/10), 6cm이상 100%(1/1)의 발생율을 보였다. 술식별 분포는 단순 적출술의 경우 양성 14.4%(1/7), 악성 25%(1/4), 이하선 천엽 적출술은 양성 26%(13/50), 악성 33.3%(2/6), 이하선 전적출술은 양성 28.6%(2/7), 악성 91%(10/11)로 종양의 크기가 크고 수술의 범위가 커질수록 술후 안면 신경 마비의 빈도는 증가했다. 술후 안면 신경 마비의 연령별 분포는 유소년(∼10대) 2명, 청년(20∼30대) 8명, 중년(40∼50대) 7명, 노년(60대∼) 12명으로 노년기에서 가장 높은 발생율을 보였다(Table 4). Frey 증후군은 총 7례에서 발생하였으며 양성 4례, 악성 3례였고, 술후 1년째 발생한 1례를 제외하고 6례 모두 술후 3개월 이내에 발생하였다. 누공 형성 2례는 모두 악성 종양 수술 후 발생하였고, 1례는 재건술을 시행하였고 1례는 수술 직후 누공 형성(Salivary fistula) 소견을 보였으나 추적관찰 중 자연 치유 되었다.
3. 재발 및 전이
악성 종양 32례중 12례에서 재발 또는 전이가 생겼는데 국소 재발 4례, 경부 림프절 전이 2례, 원격 전이 4례, 국소 재발과 원격 전이가 같이 있었던 경우 2례였다. 양성 종양의 경우 이하선에서는 재발하지 않았고, 악하선은 혼합종에서 1례가 재발하였다. 악성 종양은 이하선 8례, 악하선 3례, 설하선 1례에서 재발하였다(Table 5). 악성 종양의 경우, 국소 재발 또는 전이된 총 12명의 환자중 고도의 점막 상피암이 5례로 가장 많았으며, 다형성 암종 2례, 미분화 세포암 2례, 선낭종암 2례, 악성 혼합종 1례였다. 병기별로는 1기 0%, 2기 36.4%(4/11), 3기 57.1%(4/7), 4기 50%(4/8)였다. 림프절 전이에 따른 재발 및 전이 빈도를 살펴보면, 림프절 전이를 보였던 9례중 4례에서 재발하여 44.4%의 발생율을 보였고, 전이가 없었던 경우는 23례중 8례(34.8%)에서 재발하여 림프절 전이가 있었던 경우 높은 재발율을 보였다. 종양의 크기가 크거나, 조직학적으로 고도의 양상을 보일수록 경부 림프절 전이가 많았는데, 경부 림프절 전이 양성 9례의 경우 종양의 크기가 4cm이상은 7례, 4cm이하는 2례였으며, 9례 모두 조직학적으로 고도(high grade)의 종양이었다. Resection margin 양성의 경우 14례 중 7례에서 재발하였고(50%), 음성인 경우 18례 중 5례에서 재발하여(27.8%) 양성인 경우 높은 재발율을 보였다. 술전 안면 신경 마비는 총 7례로 이중 3례(42.9%)에서 원격 전이를 보였고, 4례(57.1%)에서 경부 림프절 전이를 보였다. 총 12명의 환자중 6명이 사망하였는데 원격 전이 1명, 경부 임파선 전이 1명, 국소 재발 2명, 원격 전이 및 국소 재발이 2명이었다. 4례의 경부 전이 및 원격 전이 환자는 타병원으로 전원됨으로써 추적 관찰되지 않았고, 국소 재발한 2명은 재수술 후 각각 24개월, 11개월간 재발 징후없이 추적 관찰되고 있다.
고찰
이하선 수술시 안면 신경 손상은 양성 종양에서도 피할 수 없는 경우가 있다. 종양의 크기가 크거나, 심엽까지 종양이 침범한 경우등에서는 술후 안면 신경 마비 빈도 중 지속적 안면 신경 마비는 20%이하이고 일시적 안면 신경 마비는 10∼40%까지로13)15) 보고되고 있으며, Mehle등12)은 양성 종양의 경우 일시적 마비 46.1%, 영구적 마비 3.9%로 보고하고 있다. Watanabe등15)은 양성의 경우 14%에서 일시적 마비를 보이며, 악성의 경우 43%에서 영구적 마비를 보이고, 14%에서 일시적 마비를 보였다고 보고했다. 본 연구에서는 양성 종양의 경우 25.0%(16/64), 악성 종양의 경우 40.6%(13/32)의 술후 안면 신경 마비를 보였으며, 이 중 지속적 안면 신경 마비는 양성 종양의 경우 6.3%(4/64), 악성 종양의 경우 13.0%(3/23)로 나타났다. 안면 신경 마비의 회복에 대하여는 Watanabe등15)은 대부분 3개월 이내에 회복되었다고 하였으나 본 연구에서는 일시적 마비 22례 중 17례(77.8%)가 3개월 이내에 회복되었고, 3례가 6개월 이내에, 2례가 6개월 이후에 회복되었다. 안면 신경 마비는 종양의 크기가 크거나 또는 심엽에 종양이 위치할 경우 술후 발생율이 높다고 보고되고 있다.15) 본 연구에서도 종양의 크기가 클수록 발생율이 높았으며 심엽에 위치하여 전 적출술을 한 경우(양성 28.6%, 악성 91%)가 천엽 절제술을 시행한 경우(양성 26%, 악성 33.3%)보다 높은 발생율을 보였다. Mra등13)에 의하면 수술중 신경의 허혈성 손상과 관련하여 연령이 높을수록 손상받기가 쉽다고 주장한 바 있다. 본 연구에서도 60대(50%), 70대(60%)로 갈수록 술후 안면 신경 마비의 발생율이 높아졌다. 지속적 안면 신경 마비는 Mehle등12)에 의하면 재수술이거나 전적출술의 경우 높다고 보고되었는데 본 연구에서도 지속적 안면 신경 마비 7례중 재수술(천엽 적출술)한 경우 2례, 이하선 전적출술이 4례로 대부분 재발된 경우이거나 심엽까지 종양이 침범된 경우였다. 또한 안면 신경 손상으로 신경 이식술 또는 종양의 침습으로 신경 절단한 경우 지속적 안면 신경 마비를 보였는데, 수술시 안면 신경이 손상된 경우 재활 방법으로는 신경 봉합술(neurorrhapy), 신경 이식술(nerve graft), 신경 전이술(nerve transposition), 근육 전이술(muscle transposition)등이 사용되고 있다. 신선한 안면 신경 절단시 즉시 신경 봉합술을 시행해야 하며, 간격이 2mm 이내이면 봉합술이 가능하다고 하였고1), Mc Cabe11)는 신경 통로를 바꾸어(rerouting) 2.5cm의 간격까지도 봉합할 수 있다고 보고하였다. 신경 이식술로는 대이개 신경(greater auricular nerve), 비복 신경(sural nerve), 경부 교감 신경(cervical sympathetic nerve)등이 많이 사용되고 있다.1) 본 조사에서도 영구적 안면 신경 마비 7례중 5례에서 신경 절단이 있었고 1례에서 신경 이식술을 시행하였다. Frey 증후군은 Gordon과 Fiddian7)에 의하면 35∼60%까지의 발생을 보고하며 그 치료로는 고실신경 절제술, 대퇴근막 이식술, 흉쇄유돌근 전이술 등의 방법들을 제안하였다. 본 조사에서 Frey증후군은 8%에서 발생하였다.
타액선 종양에서의 재발율은 Hodgkinson과 Woods9)에 의하면 양성 종양에서는 2%, 악성 종양에서는 27-38%정도로 보고하고 있으며, high grade의 종양시 더욱 빈번하고, 일단 재발시 생존율이 많이 감소하는 것으로 보고하고 있다. 본 조사에서는 양성 타액선 종양의 경우 1%(1/93)에서 재발하였고, 악성의 경우 37.5%(12/32)에서 재발하였다.
악성 타액선 종양의 예후를 결정하는 요인들로 종양의 위치, 조직 병리학적 소견, 경부전이, 동통, 안면 신경 마비, 병기, 피부침범, 원격전이등이 고려되고 있다.1) 종양의 위치에 따른 재발은 이하선 34.8%(8/23), 악하선 50%(3/6), 설하선 50%(1/2)로 악하선, 설하선등에서 재발율이 높았다. 조직병리학적으로는 심 등1)에 의하면 고도의 점막 상피암, 선암, 편평 상피암, 선낭종암등에서 재발율이 높다고 보고하였고, Hicks등8)은 고도 점막상피암의 경우 61%에서 재발하였고 중등도 39%, 저도 0%로 보고하였다. 본 조사에서도 고도의 점막 상피암이 5례(83.3%)로 가장 많았고, 그 외에 악성 혼합종(100%), 다형성 암종(66.7%), 미분화 세포암(66.7%), 선낭종암(28.6%)등이 높은 재발율을 보였다. 경부 림프절 전이도를 살펴보면 Conley등3)은 고도의 점막 상피암, 편평 상피 세포암에서 25%이상의 빈도를 보인다고 보고하였고, 심 등1)은 상피 세포암, 선암, 미분화 세포암에서 70%이상의 높은 전이율을 보였다고 보고하였다. 본 조사에서는 9례(25%)에서 경부 림프절 전이를 보였으며, 이 중, 고도의 점막 상피암이 2례(33.3%, 2/6)로 가장 높은 전이율을 보였으며, 이외에도 악성 혼합종 1례(33.3%, 1/3), 선암, 상피 세포암, 미분화 세포암등에서 높은 경부 림프절 전이를 보였다. 또한 Armstrong등 2)은 크기와 grade가 중요한 경부 전이의 척도라고 주장하며, 4cm이상의 경우가 20%로, 4cm이하의 4%에 비하여 높은 경부 전이율을 보이며, high-grade 종양의 경우 49%, intermediate나 low-grade 종양의 경우 7%로 보고하였다. 본 조사에서도 경부 림프절 전이 9례 중 4cm이상의 경우 7례(50%)에서 전이를 보였으며, 9례 모두 고도(high grade) 종양이었다. 이상의 결과에서와 같이 크기가 큰 종양이거나, 고도의 종양은 경부 임파절 전이의 가능성이 높으므로 경부 곽청술과 술후 방사선 치료가 재발 방지에 도움이 된다. Armstrong등2)은 임상적으로 잠복 되어 있는 경부 림프절 전이 양성율은 14%이며 경부 곽청술중 발견된 림프절 전이 양성의 환자중 방사선 치료를 받지 않은 경우 29%에서 재발하였고, 방사선 치료를 한 경우 재발이 없어 경부 곽청술과 방사선 치료로 경부 재발을 줄일 수 있다고 주장하였다. 술전 안면 신경 마비는 7례(21.9%)로 이중 림프절 전이는 57.1%(4/7)였고, 원격 전이는 42.9%(3/7)였다. 병리 조직학적으로는 고도의 점막 상피암이 3례로 가장 많은 비율을 차지하였다. Eneroth4)는 안면 신경 마비가 있는 경우 66∼97%정도의 높은 림프절 전이를 보인다고 보고하였다. 또한 Eneroth5), Spiro14)등도 안면 신경 마비가 있을 경우 평균 생존율이 2.7년 또는 5년 생존율이 14%로 매우 예후가 나쁘다고 보고하였고, 본 조사에서도 7례중 3례가 원격 전이를 보여 상당히 예후가 나쁜 것으로 판단되었다. 병기별 재발율은 3기(57.1%), 4기(50%)로 1기(0%), 2기(36.6%)보다 높았으며, Levitt과 McHugh10), Spiro등14)은 악성 타액선 종양의 예후에 있어서 병기(stage)가 조직 병리학적 소견보다 더 중요한 요소라고 강조하였다. 원격 전이에 관하여 Fu 6)는 병기가 높거나, high grade의 악성 종양인 경우에 많다고 하였고, 평균 17∼32%라고 보고하였다. 본 조사에서는 18.8%(6/32)로 타 보고와 비슷한 소견을 보였으며 high grade종양인 고도의 점막 상피암이 4례, 악성 혼합종이 2례로 높은 전이율을 보였고 전이된 부위로는 폐, 뇌, 뼈등이 대부분이었다.
결론
서울중앙병원에서 1989년 6월부터 1996년 1월까지 타액선 종양으로 입원 치료하였던 환자 중 125명을 대상으로 후향적 방법을 통해 조사 분석하여 아래와 같은 결과를 얻었다.
1) 타액선 종양의 술후 합병증으로는 안면 신경 마비가 29명, Frey syndrome이 7명, 누공 형성이 2명이었다.
2) 술후 안면 신경 마비 29명중 지속적 안면 신경 마비는 7례로 양성 종양의 경우, 4명중 재 수술 및 신경 절단 2명, 이하선 전적출술 및 신경 절단과 신경 이식이 각각 1명 이었으며, 악성 종양의 경우 3명중 이하선 전적출술 및 신경 절단 2명, 이하선 전적출술후 재발되어 종양 적출술을 시행한 1명으로 대부분 종양의 크기가 크거나 재발 혹은 심엽까지 종양이 침범한 경우에서 발생하였다.
3) 술후 안면 신경 마비는 60, 70대의 고령에서 발생율이 높았고, 안면 신경 손상없이도 발생할수 있으며, 이 경우 대부분 일시적 안면 신경 마비로 22명중 17명에서 3개월 이내에 회복하였다.
4) 원격 전이는 모두 6명(18.8%)였고, 폐와 뇌로의 전이가 대부분이었으며 경부 림프절 전이는 2명(6.3%), 국소 재발 6명(18.8%)였다.
5) 술전 안면 신경 마비가 있었던 경우는 7례로 이 중 3례에서 원격 전이를 보였고 4례에서 경부 림프절 전이를 보여 예후가 좋지 않았다.
6) 재발 및 전이의 경우 고도의 점막상피암이 5례로 가장 많았으며 재발 및 전이 까지의 평균 기간은 9.3개월이였다.
7) 림프절 전이 양성과 Resection margin 양성의 경우, 각각 44.4%, 50%의 높은 재발율을 보였다.
8) 림프절 전이의 경우 4cm 이상의 크기가 큰 종양과 고도(high grade)인 종양에서 높은 림프절 전이를 보였다.
9) 술전 안면 신경 마비가 있거나 조직학적으로 고도(high grade)로 분류되는 종양, 크기가 4cm 이상으로 큰 경우, resection margin 양성의 경우 높은 전이 및 재발율을 보이므로 경부 곽청술과 술후 방사선 치료 등의 치료가 필요할 것으로 사료된다.
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