Address for correspondence : Hyun Jun Kim, MD, PhD, Department of Otolaryngology, Ajou University School of Medicine, 164 World cup-ro, Yeongtong-gu, Suwon 443-380, Korea
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서론

측두하와 농양은 빈도가 높지 않은 질환으로 대부분 치성 감염에 의해 발생한다. 선행요인으로는 급성 부비동염, 상악동 골절, 턱관절경 검사 후, 치아 감염 및 발치 등이 있다.^1,2,3,4,5) 치성 감염에 의한 경우가 대부분을 차지하고 있으며, 급성 부비동염에 의해 측두하와를 침범하는 농양이 발생하는 경우는 극히 드물게 보고되고 있다.⁶⁾ 저자들은 특별한 선행 요인 없이 급성 부비동염에서 측두하와 농양으로 진행된 환자를 내시경을 이용하여 성공적으로 치료한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

78세 여자 환자가 10일 전부터 발생한 우측 안면 부종 및 통증을 주소로 개인 치과의원에서 약물 치료를 하였으나 증상 호전이 없어 본원 응급실로 내원하였다. 과거력상 고혈압을 진단 받고 투약 중이었으며, 2주 전 상기도 감염이 있었던 것 이외에 외상력이나 수술력 등의 특이 과거력은 없었다. 내원 당시 시행한 계통적 문진상 우측 비폐색 및 우측 농성비루, 우측 안면부종, 우측 안면통을 호소하고 있었으며, 이학적 검사상 우측 비강내로 농성비루소견이 보였고 좌측 비강에는 특이소견이 관찰되지 않았다(Fig. 1). 치과 진찰 상에서 비정상적인 소견은 없었다.
급성 부비동염 의심하에 시행한 컴퓨터단층촬영(CT)상 우측 상악동의 연조직 음영소견 및 우측 측두하와에 약 3 cm 크기의 주변부가 조영 증강되는 저음영의 병변이 보이고 있었으며, 상악동 후벽의 결손으로 인해 측두하와 병변과 상악동내의 병변이 연결되어 있었다(Fig. 2).
환자에게 컴퓨터 부비동 내시경 수술을 시행하였고, 수술 시야상 상악동을 채우고 있는 농성 분비물과 함께 상악동 후벽의 결손을 관찰할 수 있었다. 배농을 위하여 네비게이션 시스템(navigation system)을 이용하여 주요 구조물을 확인하면서 결손부위를 저작근공간 및 익구개와까지 확장시키고 감염된 병변을 제거 후 충분한 세척을 시행하였다(Fig. 3). 수술 중 실시한 동결절편조직검사상 만성 괴사성 염증소견 및 삼출물이 관찰되었고, 농 배양 검사에서는 Coagulase Negative Staphylococcus(MRCNS)가 나타났다. 술 후 7일째 안면부종은 전반적으로 개선되었으나 부분적 부종이 호전없이 지속되어 시행한 컴퓨터단층촬영(CT)상 잔류농양이 관찰되어 입원 12일째 재수술을 시행하였다. 입원 14일째 안면부종은 소실되었으며 경과관찰을 위해 시행한 컴퓨터단층촬영(CT)상 술 전과 비교하여 농양이 줄어든 소견을 확인 할 수 있었다. 정맥 항생제 치료를 유지하면서 입원 31일째 시행한 컴퓨터단층촬영(CT)상 잔류농양은 보이지 않아 환자는 퇴원하였고(Fig. 4), 4개월간의 경과 관찰 기간 동안 재발이 의심되는 소견 보이지 않아 추적관찰을 종료하였다.

고찰

측두하와는 상부로는 접형골, 내측으로는 외측 익돌판, 앞쪽으로는 상악골, 뒤쪽으로는 심이하선 부위, 외측으로는 하악골 가지로 경계를 가지는 공간으로, 이 부위를 침범하는 농양은 발생빈도가 높지 않아 드물게 보고되고 있다. 이 공간에 발생하는 농양은 주로 치성 감염과 관련되어 발생하는 증례가 다수 보고되고 있다.^3,4,5) 치성 감염 이외에도 Weiss¹⁾에 의해 상악동 골절 후 발생한 측두하와 농양이 보고된 바 있으며, Chossegros 등²⁾에 의해 측두하악관절경 검사 후 발생한 측두하와 감염이 보고된 바 있다. 국내에서는 Choi와 Ahn⁷⁾에 의해 발표된 1예가 보고된바 있으나, 이 역시 치과 치료 후 발생한 측두하와 농양의 증례였으며, 급성 상악동염에서 합병증으로 측두하와 농양이 발생하는 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있다.^5,6) 본 논문에서는 치성 감염과 같은 선행 원인 없이 급성 부비동염에 의해 측두하와 농양이 발생한 증례를 보고하였고, 이 환자에서는 급성 상악동염이 선천적 혹은 후천적 원인으로 인해 상악동 후벽의 결손부위를 통하여 측두하와로 농양이 파급된 것으로 생각된다.
측두하와 농양의 흔한 증상으로는 동통 및 권태감, 발열, 개구장애 등이 있다. 농양 생성시 병변 인근 근육의 염증성 변화로 인해 발생하는 개구장애는 특히 측두하와 농양을 의심할 수 있는 지표이며, 안면 부종은 농양이 더욱 진행된 후기에 발생할 수 있다.^2,8) 해부학적 위치로 인하여 일반적인 이학적 검사 및 방사선 검사로 진단하기 힘들며, 따라서 치료가 늦어지는 경우가 많아 진단에 주의를 요한다. 만약 진단이 늦어져 치료가 지연될 경우, 상부로는 두개저로 농양이 진행할 수 있으며, 하부로는 심경부 농양으로 진행할 수 있다.⁶⁾ 측두하와 농양이 의심되는 경우에는 전산화단층촬영이 도움이 될 수 있으며, 상악동 후방의 정상 근육 사이의 지방평면 소실 및 주위연부조직이나 근육의 염증성 변화를 볼 수 있다. 만약 영상에서 액체저류 소견 및 병변의 주변부가 조영 증강되는 음영소견이 보이면 농양형성을 의심할 수 있다.^3,9) 본 증례에서도 이와 같이 측두하와 농양에서 일반적으로 기술되는 농양부위의 액체저류 및 주위 조영 증강되는 소견을 보였으며 교근 및 외측 익상근의 부종소견을 관찰할 수 있었다.
치료 원칙은 괴사 조직의 제거 및 배농과 함께 적절한 항생제의 투여이며, 수술은 해부학적 위치상 접근이 어려워 경상악동 접근법이나 경구개편도와 접근법, 상악하와 접근법 등이 사용된다.¹⁰⁾ 하지만 본 증례에서는 네비게이션 시스템을 이용하여 정확한 해부학적 위치를 확인하면서, 내시경 수술로 상악동 후벽을 넓힌 후 괴사조직 및 감염 병변을 제거 후 세척을 시행하였고 4개월간의 추적관찰 동안 재발의 소견 없이 성공적으로 치료된 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Weiss BR. Infratemporal fossa abscess unusual complication of maxillary sinus fracture. Laryngoscope 1977;87(7):1130-3.

2. Chossegros C, Cheynet F, Conrath J. Infratemporal space infection after temporomandibular arthroscopy: an unusual complication. J Oral Maxillofac Surg 1995;53(8):949-51.

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4. Nishizaki K, Ogawa T, Akagi H, Sato K, Masuda Y. Computed tomographic findings in two cases of cellulitis of the infratemporal fossa with abscess formation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107(9 Pt 1):807-9.

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6. Raghava N, Evans K, Basu S. Infratemporal fossa abscess: complication of maxillary sinusitis. J Laryngol Otol 2004;118(5):377-8.

7. Choi IS, Ahn BJ. A case of odontogenic infratemporal fossa abscess. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46(4):338-40.

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