Address for correspondence : Sun O Chang, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Seoul National University Hospital, Seoul National University College of Medicine, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea
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서론

Bone anchored hearing aids(BAHA)는 두개골에 직접 기기를 부착하여, 청력 개선을 도모하는 청각재활수단으로, 1977년 Tjellstrom에 의해 처음 보고된 이래 꾸준히 사용이 늘어나고 있다.^1,2)
BAHA는 고막-이소골 계통 보존 여부와 관계없이 청력 개선을 기대할 수 있다는 점과 기존의 골도 보청기의 단점으로 지적되어 왔던 피부 및 피하 연부조직으로 인한 감쇠를 감소시킬 수 있다는 점에서, 만성중이염 환자나 외이 기형으로 인해 기존의 기도 보청기 착용이 어려운 환자에게서 유용한 대안으로 여겨졌다.³⁾ 이러한 원리를 바탕으로 BAHA는 기존의 골도 보청기에 비해 음질이 우수하고, 사용이 간편하며, 미적으로 우수한 것으로 평가되어 왔으며^4,5) 1994년 Pulec⁶⁾에 의해 일측성 난청 환자에서도 BAHA 시행이 보고되어 적응증이 확장되고 있는 추세이다. 일측성 난청 환자에서 BAHA는 환측에서 발생하는 청각신호를 골전도를 통해 건측 와우로 전달함으로써, 양측의 청각자극을 모두 수용할 수 있을 것으로 기대되고 있다.³⁾
BAHA를 시행 받은 환자들에게서 청력학적 평가와 함께 주관적 만족도를 평가하려는 시도는 과거 여러 차례 있었다. 전음성 및 혼합성 난청 환자들에서 BAHA를 시행했을 때, 조용한 상태에서 언어 인지, 음질의 편안함, 그리고 중이염이 있는 경우에도 사용 가능한 점에서 긍정적인 효과가 있었다는 것이 보고되었으며⁷⁾ 일측성 난청 환자들에서 BAHA를 시행했을 때, 음원 방향 식별(sound localization)의 향상은 뚜렷하지 않았지만, 기존의 Contralateral Routing Of Signal 보청기와 비교할 때, 소음 상황에서 언어 인지에 대한 만족도가 더 높은 것으로 보고되었다.^8,9,10)
국내에서 BAHA는 2005년 첫 수술이 이루어진 이후 약 100예에서 시행되었으며, 2007년, 2010년, 2012년에 각각 적응증, 수술 술기, 합병증에 대해 보고된 바 있으나^4,11,12) BAHA를 시행 받은 환자들의 만족도에 대한 분석은 미비한 실정이다. 이에 저자들은 이전 논문을 통해 보고된 환자들을 포함하여 BAHA를 시행 받은 환자들을 대상으로, 청력학적 평가와 함께 술 후 BAHA에 대한 주관적 만족도를 분석해 보고자 하였다.

대상 및 방법

대상
2005년 10월부터 2012년 2월까지 BAHA 수술을 받은 환자 20명을 대상으로 하였다. 이 중 술 후 합병증으로 BAHA 기기를 제거하였거나(1명), 수술 후 외래 추적 관찰이 되지 않은 경우(4명), 전화 설문에 응하지 않은 경우(1명)를 제외한 14명을 최종 대상군으로 선정하였다(Table 1).

방법

청력학적 평가
청력학적 평가는 술 전 0.5, 1, 2, 4 kHz에서 기도 및 골도 순음 청력 역치 및 어음판별력 평가 점수를 측정했으며, 수술 후 BAHA 착용 순음 청력 역치를 측정하였다. 수술 후 BAHA 착용 순음 청력 역치는 음장(sound field) 하에서 평가되었으며, 반대쪽 귀를 차폐한 상태에서 시행하였다. 측정된 역치에 대해서는 이전 논문에서 Carlsson과 Hakansson¹³⁾에 의해 골도 청력 역치와 BAHA 착용 청력 역치의 차로 정의된 BAHA의 이득을 분석하였다.

주관적 만족도
대상군의 주관적 만족도는 환자의 구두 동의 하 전화 설문을 통해 평가했으며, 헬싱키 선언을 준수하였다. 평가 도구로는 각각 이전 논문을 통해 소개된 single sided deafness 설문지¹⁴⁾ 및 Bern Benefit in Single sided deafness 설문지¹⁵⁾를 변형한 설문지 1(Table 2), 설문지 2(Table 3)로 평가하였으며, 모든 자료는 한글화하여 사용하였다. 설문지 1은 총 6개의 문항으로 이루어져 있으며, BAHA로 인한 삶의 질 향상 여부에 대한 두 문항과 청력 상황에서의 BAHA의 효과에 관한 네 문항으로 구성되어 있었다. 설문지 2는 원거리 화자와의 대화, 여러 방향에서의 대화, 소음상황에서의 대화 등 구체적인 상황을 가정할 때 BAHA의 효과에 대해 -5~5까지의 Visual Analog Scale을 사용하여 평가하도록 고안된 것이며, 전화 설문의 특성상 각각의 문항에 적합한 답을 숫자로 응답하도록 하였다.

분석
통계분석을 위해 SPSS 12.0 K(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 사용하였으며, p-value<0.05를 기준으로 유효성을 판정하였다. 수술 전후 청력학적 호전 여부의 판별을 위해서는 Wilcoxon 부호순의 검정을 시행하였으며, 수술 적응증별 주관적 만족도의 차이를 알아보기 위해, Mann-Whitney 검정을 시행하였다. 또한 설문지 1과 설문지 2의 상관관계 분석 및 주관적 만족도와 유의한 상관관계를 가지는 요소의 탐색을 위해 Spearman 상관관계 분석을 시행하였다.

결과

대상군의 평균 나이는 40.0±5.9세로, 이 중 남자는 8예(57.1%), 여자는 6예(42.9%)였다. 술 후 외래 추적 관찰 기간은 27.8±5.6개월로 분석되었다.
수술 적응증별로 분석하였을 때, 전음성 및 혼합성 난청이 10예로 71%에 해당했으며, 일측성 난청은 4예로 29%에 해당했다. 전음성 및 혼합성 난청 10예 중 만성 중이염은 3예, 선천성 외이 기형은 7예 포함되었다.
술 후 합병증은 4예(28.6%)에서 관찰되었으며, 비특이적 두통이 1예, 육아조직 발생이 1예, 켈로이드 발생이 1예, 피부괴사가 1예 관찰되었다. 이 중 합병증으로 인해 추가 시술이 필요했던 경우는 2예에서 관찰되었다.
BAHA 기기는 한 번 수리했다고 답한 경우가 10예, 수리한 적 없다고 답한 경우가 4예였으며, BAHA를 부착할 때의 난이도에 대해서는 매우 쉽다고 답한 경우가 10예로 가장 많았다.
BAHA를 매일 하루에 8시간 이상 사용하는 경우를 순응도가 높은 군으로, 그 외의 경우를 순응도가 낮은 군으로 정의하여 BAHA 순응도를 평가하였다. 순응도가 높은 군은 10예였으며, 만성 중이염 2예, 선천성 외이 기형 7예, 일측성 난청 1예가 포함되었고, 순응도가 낮은 군은 4예로, 만성 중이염이 1예, 일측성 난청이 3예였다(Table 4).

청력학적 평가
전음성 및 혼합성 난청 군의 술 전 술 측 골도/기도 청력 역치는 각각 21.4±17.2 dB, 65.4±45.1 dB였으며, 술 후 BAHA 착용 순음 청력 역치는 30.8±13.5 dB로 술 전 술 측 기도 청력 역치에 비해 통계적으로 유의하게 낮았다(p=0.005). 일측성 난청의 경우, 술 전 술 측 골도/기도 청력 역치는 60.0±9.7 dB, 105.9±14.0 dB였으며, 반대측 골도 청력 역치는 18.5±11.5 dB로 측정되었다. 술 후 BAHA 착용 순음 청력 역치는 35.0±8.0 dB로 술 전 술 측 기도 청력 역치와 비교할 때 약 70 dB의 역치 감소가 관찰되었으나, 통계적 유의성은 없었다(Fig. 1)(p=0.068).
BAHA의 이득을 분석하였을 때, 전음성 및 혼합성 난청 군에서는 0.5, 1, 2, 4 kHz에서 각각 -16.5, -7.5, 0.5, -14.2 dB의 이득을 보였으며, 일측성 난청의 경우 반대측 골도 청력 역치와 함께 분석했을 때, 각 주파수에서 -25, -12.5, -7.5, -17.5 dB의 이득을 보였다(Fig. 2).

주관적 만족도
설문지 1에서 전음성 및 혼합성 난청 군의 평균 점수는 1.7점, 일측성 난청 군의 평균 점수는 3.3점으로 전음성 및 혼합성 난청 군에서 만족도가 더 높았으나, 통계적 유의성은 관찰되지 않았다(p=0.08). 설문지 2에서 각 군의 평균 점수는 3.3점, 0.8점으로 역시 전음성 및 혼합성 난청 군에서 만족도가 높은 것으로 분석되었으나, 통계적 유의성은 없었다(p=0.12). 설문지 1과 설문지 2는 p<0.001, 상관계수 -0.94로 유의한 상관관계가 관찰되었다(Fig. 3).
주관적 만족도에 영향을 미치는 요소를 알아보고자, 술 전 술 측 골도 청력 역치 및 기도 청력 역치, 술 전 술 측 어음 판별력 평가 점수, 난청의 기간과 주관적 만족도의 상관관계를 분석하였다. 설문지 1에서 술 전 술 측 골도 청력 역치(Fig. 4)와 술 전 술 측 어음판별력 평가 점수(Fig. 5)가 주관적 만족도와의 유의한 상관관계가 관찰되었으며(p=0.045, 0.036), 설문지 2에서는 유의한 상관관계를 가지는 변수가 관찰되지 않았다. 두 설문지 모두에서 환자의 나이 및 난청의 기간과 주관적 만족도는 유의한 상관관계가 관찰되지 않았다.

고찰

청력학적 결과 분석시, 모든 적응증에서 평균 술 전 술 측 기도 청력 역치에 비해 술 후 BAHA 착용 청력 역치가 낮아짐을 확인할 수 있었다. 따라서 양측이 모두 이환된 만성중이염이나 선천성 외이 기형의 경우, 청력 개선에 효과를 기대할 수 있었으며, 주관적 만족도를 평가할 때에도 일측성 난청에 비해 만족도가 높은 것으로 분석되었다.
BAHA의 만족도와 관련이 있는 요소로는 술 전 술 측 골도 청력 역치 및 술 측 어음판별력 평가 점수가 유의한 상관관계를 보이는 것으로 분석되었다. 일측성 난청의 경우, 반대측 골도 청력 역치와 BAHA 착용 청력 역치의 차인 BAHA의 이득을 분석하는 방식은 이전 여러 연구를 통해 사용되었던 방식이며, 금번 연구에서 일측성 난청의 경우, 모든 주파수에서 음의 값을 보였다. 이는 다른 연구에서 주파수별로 -12.2 dB~+2.2 dB로 보고된 이득 값에 비해 다소 낮은 값이다. 중간 주파수인 2 kHz 전후에서 이득이 높게 보이는 경향성은 동일하였다.^4,15,16)
따라서 이번 연구의 일측성 난청에서 청력 개선은 제한적인 것으로 분석되었으며, 만족도를 분석했을 때에도 같은 경향성을 보여, 일측성 난청에서의 만족도가 전음성 및 혼합성 난청에 비해 낮은 것으로 분석되었다. 이전 연구들에서도 일측성 난청에서 BAHA를 시행하는 당위성을 청력개선보다는 머리 가림 효과의 최소화, 소음 환경에서의 어음 판별력 향상에서 찾고 있다.^17,18,19) 2009년 Yuen 등²⁰⁾은 BAHA의 유무에 따라 hearing in Noise Test 검사 상의 signal-to-noise ratio가 약 6 dB 차이가 난다고 보고한 바 있으며, Linstrom 등¹⁵⁾의 2009년 보고에서도 약 3.6 dB의 호전을 보임이 보고된 바 있다. 일측성 난청에서 BAHA 수술을 계획시 이러한 점들이 충분히 고려되어야 할 것으로 보인다.
이번 연구에서 일측성 난청 군 중 순응도 및 만족도가 높은 것으로 평가된 1예의 경우, BAHA 수술 이전 오랜 기간 만성 중이염을 앓았던 경우로, 양측 고실성형술을 시행한 병력이 있는 환자이다. 수술 3년 후 추적 청력검사상 반대쪽 골도/기도 청력 역치가 각각 10 dB, 35 dB, 어음판별력 평가 점수가 100%로 보상되었고, 술 측 골도/기도 청력 역치가 각각 scale out, 110 dB, 어음판별력 평가 점수가 0%로 측정되어, 일측성 난청 군으로 분류하였다. 환자의 BAHA 착용 청력 역치는 40 dB였으며, 수술 후 측정한 반대측 기도 청력 역치는 40 dB로 BAHA 착용 청력 역치와 같은 수준의 역치를 보임을 확인할 수 있었다. 이런 경우, 비록 정의된 BAHA의 이득은 평균 -30 dB지만, 환자가 실제로 느끼는 청력 개선의 정도는 더 높을 것으로 기대되어, BAHA 시행을 결정함에 있어서, 술 측 청력뿐만 아니라, 반대측 골도/기도 청력 역치 또한 주의 깊게 고려되어야 함을 시사하고 있다.
이번 연구에서는 일측성 난청 환자에서 BAHA를 시행할 때의 효과 중 하나인 소음 환경에서의 어음 판별력 향상이나 방향성 검사 등에 대한 평가는 제외되었지만 한국인에서 BAHA의 주관적 만족도에 대해 심도 있게 분석한 최초의 논문이라는 점에서 큰 의의를 찾을 수 있다. 그러나 서양인과 다른 이식형 보청기에 대한 부정적 인식에 의해 한국에서 BAHA 시술자가 많지 않아 대상군 수가 작은 것이 이 연구의 단점이라 할 수 있다. 이에 분석 항목에 따라, 분명한 경향성을 관찰할 수 있었으나 통계적으로 유의성이 관찰되지 않은 경우를 다수 확인할 수 있었다. 이런 점을 보완하기 위해 추후 후속 연구가 필요할 것이다.

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