Address for correspondence : Han-Sin Jeong, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea
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서론

갑상선 유두암에서 경부 전이 여부는 치료시 수술 범위를 결정하는 중요한 요소이므로,^1,2) 수술 전에 경부 림프절의 상태를 정확히 파악하는 것이 매우 중요하다. 갑상선 유두암의 전이 림프절은 초음파 상에서 대개 고에코성이며, 주변부 고에코 부위를 갖는 균질한 양상을 나타낸다.¹⁾ 또한 일반적으로 중간 및 하부 경정맥 사슬에 많이 발생한다.³⁾ 하지만, 때로는 낭성 변화를 보이며 상부 경부 림프절에 발생하기도 한다.⁴⁾
갑상선 유두암과 결핵성 경부 림프절염이 동반된 환자에서 수술 전 전이 림프절의 감별은 쉽지 않다. 결핵성 경부 림프절염은 폐 외 결핵의 흔한 형태이며 전신 증상 없이 경부 종창만으로 나타날 수 있다.⁵⁾ 컴퓨터단층촬영 또는 자기공명영상에서 결핵성 림프절 병증은 다양한 형태의 조영 증강을 보이며, 균일한 가장자리 조영 증강, 얇거나 두꺼운 형태, 완전 또는 불완전한 가장자리 조영 증강, 비균일하거나 증강을 보이지 않는 가장자리 조영 등 다양한 형태로 나타날 수 있다.^6,7) 따라서, 이러한 결핵성 림프절염과 갑상선 유두암의 경부 전이의 공통되는 영상학적 특징은 임상의가 치료 방침 및 경부 절제범위를 결정하는데 혼동을 줄 수 있다.
최근까지 결핵성 림프절염과 갑상선 유두암 경부전이 사이의 감별 진단에 대한 보고는 5예 밖에 없는 실정이다.^8,9,10,11) 그러므로 저자들은 본 연구를 통하여 조직병리결과를 참조하여 갑상선 유두암의 경부 림프절 전이와 결핵성 림프절염 간의 영상학적, 임상적 감별 진단점을 확인하고자 하였다. 또한, 이를 바탕으로 갑상선 유두암과 결핵성 림프절염이 병발한 환자들에 있어서 합리적인 진단적 접근을 제안하고자 한다.

대상 및 방법

1996년부터 2007년까지 갑상선 유두암과 결핵성 경부 림프절염이 동반된 환자 11명의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 남성은 1명, 여성은 10명이었다. 평균 나이는 51.8세였고 38세부터 70세의 분포를 보였다. 대상자 모두 수술 전 세포검사(세침흡인생검)를 통해 갑상선암으로 확진되었으며, 동반된 결핵성 림프절염은 수술 후 확진되었다. 림프절 병변에 대하여 수술 전 세침흡인세포검사를 7명의 대상 환자에서 시행하였으며, 이 중 4명에서는 전이성 유두암 세포가 관찰되었으나, 3명에서는 진단이 불분명하거나(non-diagnostic), 전이암 세포가 관찰되지 않았다. 하지만, 영상학적으로 림프절 병변이 의심되는 대상 환자 모두에서 진단 목적 또는 치료 목적으로 경부 림프절 병변의 제거술 또는 림프절 절제술을 시행하였다. 본 연구에 포함된 대상 환자의 림프절 병변에 대한 세포검사에서는 결핵균에 대한 중합효소연쇄반응검사(Tb-PCR) 검사 또는 티로글로블린(thyroglobulin) 검사는 같이 시행하지 못하였다.
대상 환자들은 초음파 및 컴퓨터단층촬영을 시행하여 수술 전 경부 림프절 상태를 평가받았다. 초음파는 11명 중 9명에서, 컴퓨터단층촬영은 11명 중 7명에서 시행하였다. 영상의학적 검사 결과를 림프절 구역에 따라 분석함으로써 영상의학적 검사 각각의 진단 정확도를 평가하였다. 영상 진단 정확도(%)는 영상학적으로 결핵성 또는 전이성 림프절로 진단한 림프절 구역의 수를 병리적으로 확진된 림프절 구역의 수로 나눈 것으로 정의하였다.
또한 초음파와 컴퓨터단층촬영 원본 영상을 분석하여 림프절 전이와 결핵성 림프절염 각각의 대표적인 림프절의 특징을 분석하였다. 이를 위하여 기존 영상학적 연구에 기술된 영상학적 특징들을 본 연구의 분석에 적용하였다. 이후 림프절 전이와 결핵성 림프절염 간의 초음파와 컴퓨터단층촬영 소견의 특징을 각각의 증례 분석을 통하여 비교하고자 하였다.

결과

진단의 정확성
경부 림프절을 수술적으로 절제한 후 병리학적으로 평가하였다. 21개의 구역에서 결핵성 림프절염으로 진단되었으며, 22개의 구역에서 전이성 갑상선 유두암으로 진단되었다. 그 중 5개의 구역은 결핵 림프절과 전이성 림프절을 모두 포함하고 있었다(Table 1).
병리학적으로 확진된 21개의 결핵 림프절 구역 중 대부분은 초기에 초음파나 컴퓨터단층촬영을 통한 진단에서 전이성 갑상선 유두암으로 오진되었다. 초음파를 시행한 9명의 환자에서, 13개의 구역에서 병리학적으로 결핵 림프절염이 확진되었으나 이 중 수술 전 초음파를 이용하여 정확하게 진단된 경우는 한 예도 없었다. 따라서 이번 연구에서 결핵성 림프절 구역을 전이성 림프절과 구별하는 초음파의 예측도는 0%였으며, 결핵성 림프절 또는 전이성 림프절을 정확히 예측하는 정확도는 44.7%(17/38)였다. 컴퓨터단층촬영으로 평가한 7명의 환자에서 17개의 경부 구역이 결핵 림프절로 진단되었으며 이 중 5개의 구역(Case No 1.-Table 1)은 수술 전 컴퓨터단층촬영 상 정확하게 진단되었다. 따라서 본 연구에서의 컴퓨터단층촬영의 결핵성 림프절염 예측도는 29.4%(5/17)였고, 전체 림프절에 대한 정확도는 57.9%(22/38)였다.

영상학적 특성
초음파 및 컴퓨터단층촬영 영상을 림프절 구역에 초점을 맞추어 후향적으로 분석하였다(Table 2). 결핵 림프절염과 전이성 갑상선 유두암을 모두 포함하는 림프절 구역은 영상의학적 특성 분석에서 제외하였다. 초음파 영상은 결핵 림프절 4구역, 전이성 림프절 구역 6개에서 평가하였다. 그 결과, 두 병변은 매우 다양한 특성을 보였다. 전이성 림프절이 포함되지 않은 결핵 림프절의 모든 구역에서 림프절 과증식의 양상을 나타내었다. 그러나 분석한 구역의 숫자가 제한적이기 때문에 통계적으로 유의한 차이를 나타내지는 않았다(p>0.05). 흥미롭게도 모든 결핵 림프절과 대부분(83.3%)의 전이성 림프절에서 저에코성을 나타냈다. 두 병변 모두에서 완전한 낭성 변형이나 연조직 부종은 관찰되지 않았다.
컴퓨터단층촬영은 결핵 림프절 12구역, 전이성 림프절 구역 14개에서 평가하였다. 초음파와 유사하게 두 병변은 영상학적으로 다양하면서 공통된 특징을 보였고, 두 병변의 감별진단을 위한 유의한 영상의학적 특징은 발견되지 못하였다. 조영 증강의 양상 역시 다양하였다. 불규칙한 조영 증강, 약한 단일 조영 증강 및 주변부 조영 증강이 주로 관찰되었으나 차별적 특징을 나타내지는 않았다. 림프절의 집괴(괴사) 현상은 결핵성 림프절에서만 관찰되었다.

임상병리학적 고려-증례 분석
감별 진단을 위한 임상병리학적 특징을 확인하기 위하여 각각의 의무기록을 재분석하였다. Table 1의 증례 1에서 초음파 소견 상 좌측 갑상선의 4 mm 크기의 저에코성 결절과 우측 경부구역 III, IV, V의 다수의 저에코성 림프절이 보였다. 컴퓨터단층촬영에서도 우측 측경부에서 주변부 조영 증강을 갖는 다수의 림프절과 좌측 갑상선의 작은 결절이 관찰되었다. 추가적으로 좌측 폐 상엽에서 무기폐와 이전 폐결핵으로 인한 상흔이 관찰되었다(Fig. 1). 수술 전 우측 림프절 병변에 대한 세포검사에서는 전이암 세포가 명확히 확인되지는 않았으나, 영상 검사에서 전이 림프절을 시사하였기 때문에 진단 및 치료 목적의 우측 경부구역 II~V 절제술과 갑상선 전절제술을 시행하였다. 병리학적 소견상 좌측 갑상선에서 유두암이 진단되었으며 우측에서 결핵성 림프절염이 진단되었다. Table 1의 증례 3에서 컴퓨터단층촬영영상에서 갑상선 내에 결절을 확인할 수 없었으나 다양한 조영 증강과 주변부 조영 증강을 갖는 괴사된 림프절을 양측 측경부와 중심구역에서 관찰하였다(Fig. 2). 이 환자에 대하여 초음파 유도 세침흡인검사에서 확인된 갑상선암과 세침흡인검사에서 확인되지 않았으나 CT에서 림프절 전이로 의심이 되었던 경부 림프절에 대하여 갑상선 절제술과 진단 및 치료 목적의 경부 림프절 절제술을 시행하였다.
수술 후 병리학적으로 갑상선 협부에서 매우 작은 유두암이 진단되었고, 구역 VI에서 결핵 림프절과 전이성 유두암 림프절이 발견되었다. 또한, 우측 구역 II와 좌측 구역 II, III, IV, V에서 결핵성 림프절염이 진단되었다.

고찰

갑상선암의 림프절 전이는 결핵성 림프절염과 서로 다른 영상학적 소견을 보이는 것으로 알려져 있으나, 때로는 매우 비슷하며 공통적인 특징을 보인다.^{1,2,12,13,14,15,16)} 이에 본 연구에서는 결핵성 림프절염이 있으면서 갑상선 유두암의 경부 전이가 동반된 환자들을 분석하여 림프절의 상태를 감별하기 위한 진단적 단서를 알아보는 것을 목표로 하였다. 환자 11명의 컴퓨터단층촬영과 초음파 소견을 검토한 결과, 두 상태를 구별하여 진단할 수 있는 결정적인 영상학적 특징은 발견하지 못하였으나 두 상태를 구별할 수 있는 몇 개의 임상적인 단서들을 발견할 수 있었다.
현재까지 결핵성 림프절염과 갑상선암이 함께 있는 경우에 있어서 림프절 상태의 진단에 관련된 증례는 5예 밖에 발표된 바 없다.^8,9,10,11) 이들 중 4예는 결핵성 림프절염이 갑상선 유두암과 공존하는 경우였고, 1예에서는 결핵성 림프절염이 갑상선 여포암과 함께 있는 경우였다. 5예 모두 초기 진단은 갑상선암의 경부 전이였다. 이들에서 결핵성 림프절염은 갑상선 전절제술과 경부 절제술 이후에 조직검사를 통해 진단되었다. 이 논문들에서도 본 연구 결과와 마찬가지로 결핵성 림프절염은 갑상선암의 경부전이로 쉽게 혼동될 수 있다고 하였다.
본 연구에서는 갑상선암의 경부 전이와 결핵성 림프절염이 동반된 가장 많은 증례를 분석함으로써 특히 결핵 유병률이 높은 지역에서 갑상선암의 전이 림프절과의 임상적 감별점을 파악하고자 하였다. 보고된 증례에서와 마찬가지로 11명 중 10명은 처음에 갑상선암의 경부 전이로 오진되었다. 또한, 11명의 컴퓨터단층촬영과 초음파에서 각각의 림프절의 세부적인 특징에 초점을 맞추어 검토하였고, 앞선 증례 보고에서와 동일하게 결핵성 림프절염 또는 전이성 림프절을 명확하게 감별할 만한 영상의학적 지표는 발견할 수 없었다.
하지만, 임상적 검토를 통하여 두 질환을 감별할 수 있는 임상병리학적 단서를 추정할 수 있었다. 증례 1에서 초음파와 컴퓨터단층촬영은 좌측 갑상선염의 저음영 결절, 그리고 반대측의 다수의 림프절비대(우측 림프절 III, IV, V)를 보이고 있었다. 또한, 과거 폐결핵의 후유증으로 발생한 폐의 좌 상부 무기폐가 관찰되었다(Fig. 1). 갑상선 전절제술과 우측경부절제술 이후 병리검사를 통해 좌측 갑상선의 2 cm 유두암과 반대편 경부의 결핵성 림프절염이 진단되었다. 대개 동측의 경부 전이를 동반하지 않은 반대측 경부전이는 흔하지 않다. 따라서 우리는 반대편 림프절 비대에 대해 경부 림프절 전이 이외의 다른 질환의 가능성을 생각할 수 있을 것이다. 또한 폐결핵의 후유증 병변도 단서를 제공할 수 있었다. 증례 3의 경우 컴퓨터단층촬영에서 명확한 갑상선 결절을 발견할 수 없었다. 그러나 경부 중심구역과 양측 측경부에 다수의 집괴된 림프절들이 다양한 조영 증강 또는 주변부 음영을 보이고 있었다(Fig. 2). 병리검사에서 갑상선 협부의 0.3 cm 유두암이 진단되었다. 구역 VI에서 결핵성 림프절염과 전이성 유두암이 모두 진단되었고, 우측 구역 II, 좌측 구역 II에서 V까지 결핵성 림프절염이 진단되었다. 이 경우 작은 협부의 종양으로부터 상경부로 전이되는 경우는 드물기 때문에 전이 림프절 외의 병변, 즉 결핵성 림프절염의 단서가 될 수 있을 것이다.
본 연구에서 질병을 감별할 만한 영상학적 특징은 발견하지 못하였다. 그러므로 우리는 경부의 여러 구역에서 세침흡인검사를 할 것을 제안하며, 이는 임상적 발현이 비정형적인 경우 더욱 필요한 검사라고 판단된다. 그리고 보다 정확한 진단을 위해 세침흡인검사를 통한 티로글로불린(thyroglobulin) 측정^17,18,19,20)이나 tuberculosis PCR 검사가^21,22,23) 감별진단에 큰 도움을 줄 수 있을 것이다. 이를 통하여 경부절제술의 수술 위험도를 감소시킬 수 있고 결핵에 대한 화학치료를 조기에 시작할 수 있을 것으로 생각된다.
본 연구에서 경부 림프절 병변에 대한 컴퓨터단층촬영과 초음파의 진단적 정확도를 알아보고자 하였으나 후향적 연구이고, 제한된 수의 초음파 영상만을 검토하였다는 한계점이 있었다. 그리고 결핵성 림프절염의 영상에서 오직 경부림프절 네 개의 구역만을 분석할 수 있었다. 좀더 명확한 감별진단을 위한 기준을 찾기 위해서 더 많은 증례를 포함하는 전향적 연구가 필요하다. 그러나, 이 연구는 결핵성 림프절염을 동반하는 갑상선암에 대한 현재까지의 연구들 중 가장 많은 증례를 분석하였고 가장 세부적인 연구라는 점에서 임상적 의의가 있을 것으로 판단된다.
결론적으로, 컴퓨터단층촬영과 초음파에서 결핵성 림프절염과 전이성 림프절을 감별하는 정보를 발견하지 못하였다. 그러나, 병변 림프절 위치, 원발 종양의 양상, 동반된 질환 등 임상적인 정보를 종합함으로써 감별의 단서를 찾을 수 있을 것으로 보인다. 또한 이러한 환자들에서 여러 경부 림프절에 대한 세침흡인을 시행하여 각 림프절에 대한 구체적인 정보를 얻는 것도 중요한 진단 과정이 될 것이다.

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