Address for correspondence : Sang-Wook Kim, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology, Gyeongsang National University Hospital, 79 Gangnam-ro, Jinju 52727, Korea
Tel : +82-55-750-8177, Fax : +82-55-759-0613, E-mail : astroflower77@hanmail.net

서론

비출혈은 전 세계 인구의 60%에서 한 번 이상 겪게 되는 흔한 질환이다. 이 중 6%의 환자는 처치를 위해 병원을 찾게 되고, 환자 1만 명 중 1.6명은 심각한 출혈로 인해 입원치료가 필요한 것으로 알려져 있다.1) 비출혈의 원인은 알 수 없는 경우가 대부분이며, 비강의 국소 상태나 전신적 요소가 영향을 주는 것으로 알려져 있다. 국소적 원인으로는 기계적 외상, 비중격 기형, 염증, 종양 및 동맥류, 그리고 환경적 요인 등이 있을 수 있고, 전신적 원인으로는 고령의 나이, 고혈압, 혈액응고장애, 약물 등이 있을 수 있다.2) 비출혈의 대부분은 비강의 전방부인 키셀바하(Kiesselbach) 부위에서 발생하고, 비강 압박 또는 팩킹, 전기 소작술 같은 처치 등으로 쉽게 지혈이 된다. 이에 비해 후방 비출혈은 전방 비출혈에 비해 드물게 발생하지만 출혈부위를 찾기가 쉽지 않아 지혈을 위해 좀 더 침습적인 방법을 필요로 하는 경우가 많다.3) 후방 비출혈의 치료 중 하나인 후방 팩킹은 점막 손상에 의한 괴사, 유착, 비부비동염, 비중격 천공과 같은 비교적 경한 합병증에서부터 흡인성 폐렴, 독성쇼크증후군(toxic shock syndrome), 부정맥, 저산소증, 폐-환기 저하 등의 심각한 합병증 등 합병증의 발생빈도가 69%에 이르는 것으로 보고되고 있을 뿐만 아니라 재출혈의 빈도가 26~52%에 이르는 것으로 알려져 있다.4) 후방 팩킹으로 치료되지 않는 비출혈의 경우 보다 침습적인 치료가 필요한데, 1900년대 중반부터 각각 외경동맥 결찰술과 내상악동맥 결찰술이 시행되어 왔다.5) 하지만 외경동맥 결찰술도 측부혈행으로 인한 재출혈 빈도가 약 45% 정도로 낮지 않으며 설하신경, 미주신경 손상 등의 합병증이 발생할 수 있다. 내상악동맥 결찰술은 주로 경상악동 접근법을 통해 이루어지며 지난 수십 년간 가장 흔히 행해진 동맥결찰술이다. 재발률은 10% 정도로 외경동맥 결찰술에 비해 낮으나, 경상악동 접근법에 따른 구순 감각 저하, 안와하신경 손상의 위험이 따르며, 익구개와 박리에 따른 실명, 누액 감소, 안근 마비, 감염, 혈종 합병증 발생률이 28%에 이르는 것으로 보고되었다.5,6) 내시경 수술의 보급과 더불어 내시경하 접형구개동맥 결찰술(sphenopalatine artery ligation, SPAL)은 비출혈의 치료법으로 1992년에 처음 소개되었고, 기존 수술법들에 비해 낮은 합병증 발생 및 높은 성공률을 보여 표준적인 수술법으로 자리잡았다.7) 본 연구에서는 후방 비출혈로 입원치료를 받은 환자들의 위험 인자들을 분석하고, 이 중 보존적 치료에 반응하지 않아 SPAL이 필요했던 환자들에서 다른 후방 비출혈 환자들과 구별되는 특징에 대해 조사하였다. 또한, SPAL의 치료 성공률 및 술 후 합병증 그리고 SPAL 후에 재출혈을 보인 환자에서 그 원인을 분석하였다.

대상 및 방법

2009년 9월부터 2014년 8월까지 비출혈을 주소로 경상대학교병원을 방문한 2014명의 환자 중 후방 비출혈을 주소로 입원 치료를 받은 75명의 환자를 대상으로 인구학적 인자, 비출혈 발생의 계절적 분포, 기저질환 및 비중격 만곡증 유무, 일반혈액 검사 및 혈액 응고인자 검사 등의 검사 결과, 항응고제 등의 약물 복용력에 대한 후향적 의무기록 조사를 시행하였다. 이 중 SPAL을 시행받은 35명의 환자에 대해서도 같은 분석을 시행하였으며, 보존적 요법으로 치료된 환자들과 구별되는 위험 인자의 존재 여부를 확인하였다. 악안면부 외상 병력, 부비동 수술 및 비중격 수술 등의 비부비동 수술의 과거력, 비강 내 종양에 의한 비출혈 환자는 분석에서 제외하였다. 입원치료의 적응증은 비출혈 환자 중 전기 소작술이나 팩킹 등의 치료에도 불구하고 출혈이 지속되거나 재발한 경우 또는 비내시경 검사에서 출혈부위가 명확하지 않아 후방 비출혈로 진단된 경우로 한정하였다. SPAL은 팩킹 등의 보존적인 치료에도 불구하고 출혈이 멈추지 않거나 팩킹 제거 후 지속적으로 비출혈이 재발되는 환자들 중 전신마취 하에 비내시경 검사를 시행했음에도 원인 혈관을 찾지 못한 환자에서 시행하였다. 술 후 합병증 발생 여부를 확인하기 위해 최소 한달 이상 외래 추적 관찰을 시행하였으며, 술 후 최소 6개월 이후 증상에 대한 전화설문조사를 시행하였다. 또한 SPAL 시행 후 재출혈이 발생한 환자들에서 원인 분석을 시행하였으며, 해부학적 특이 소견 및 비부비동 동반질환 유무를 확인하기 위해 술 전에 시행했던 조영증강 전산화단층촬영(computerized tomography, CT) 영상 분석도 시행하였다. 즉, 건측과 환측 간의 접형구개공 직경, 접형구개동맥 분지 양상 등의 해부학적 특성 차이 및 전사골동맥 주행을 비롯한 해부학적 이상 소견 여부를 확인하였다. 수술방법은 다음과 같았다. 구상돌기 절제술 후, 중비도 개창술을 시행한 뒤 중비갑개의 후방 부착부위에서 10 mm 전방에 수직절개를 가해 점막피판을 거상하였다. 이후, 케리슨 뼈집게(Kerrison rongeur) 등을 이용하여 사골능(crista ethmoidalis)을 제거하고 박리를 시행한 뒤 접형구개동맥의 주요 분지를 확인하고 헤모클립(hemoclip)으로 결찰하거나 전기소작을 시행하였다. 마지막으로 점막피판을 재위치시키고 산화 셀룰로오스(oxidized cellulose; Surgicel^®, Johnson and Johnson, Somerville, NJ, USA)로 피판을 고정한 뒤 수술을 마쳤다.
통계 분석은 SPSS version 21.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을 사용하였고, CT 영상에서 양측 접형구개공의 직경 비교를 위해 Mann-Whitney U test를, 후방 비출혈로 인한 SPAL 시행여부와 성별, 기저질환, 비중격 만곡증 유무, 항응고제 복용 여부와의 연관성을 알아보기 위해 Pearson's chi-square test와 Fisher's exact test로 분석하였다. 통계학적 유의수준은 p<0.05로 하였다.

결과

2014명의 비출혈 환자 중 전방 비출혈의 경우 남자가 1175명(60.6%), 여자는 764명(39.4%)이었으며, 후방 비출혈은 남자가 53명(70.7%), 여자는 22명(29.3%)으로 전방 비출혈에 비해 남자에서 유의하게 높은 빈도를 보였다(p<0.001). 후방 비출혈을 주소로 입원한 75명의 환자 중 38명의 환자는 보존적인 치료에도 불구하고 출혈이 멈추지 않거나 팩킹 제거 후 지속적으로 비출혈이 재발되었으며, 원인 출혈부위를 확인할 수 없어 전신마취하에 수술이 필요하였다. 수술을 시행한 38명의 환자 중 3명은 수술 중에 출혈부위가 확인되어 출혈 혈관에 전기 소작술을 시행 후 수술을 마쳤으며, 나머지 35명은 출혈부위를 확인할 수 없어 SPAL을 시행하였다. 75명의 후방 비출혈 환자 중 SPAL을 시행받은 35명의 환자군에서는 남자가 80%로 SPAL을 시행받지 않은 40명의 환자군에서 남자가 62.5%의 비율을 차지한 것에 비해 유의하게 많았다(p=0.04)(Table 1). 입원 환자들의 평균 연령은 52.5세였고, 50대까지 연령이 증가함에 따라 후방 비출혈 빈도도 증가 추세를 보이다가 60대 이후 감소되는 양상이었다. 또한, SPAL을 시행받지 않은 환자군은 전체 연령대에 걸쳐 고르게 분포되어 있는 반면에, SPAL을 시행받은 환자군은 주로 40~60대 사이에 집중되어 있었다(Fig. 1). 비출혈 발생의 계절별 분포는 겨울(12~2월)이 40% 전후로 가장 많았고, 다음으로 봄(3~5월), 가을(9~11월), 그리고 여름(6~8월)순이었으며 SPAL 시행 여부에 따른 차이는 없었다(Fig. 2). 기저 질환 유무도 두 환자군 모두에서 비슷한 양상을 보였는데 고혈압이 각각 16명(45.7%), 15명(37.5%)으로 가장 많았고, 당뇨, 관상 동맥질환 및 뇌졸중 등이 그 뒤를 이었다(Table 1). 후방 비출혈로 입원한 환자들의 평균 혈색소(hemoglobin) 수치는 14.1±1.8 g/dL였고, 수혈을 받은 사람은 6명(8%)이었다. 3명의 환자에서 혈소판 수치가 정상 범위보다 감소되어 있었지만 경미한 정도였으며, 혈액응고검사에서 prothrombin time(PT)은 2명, activated partial thromboplastin time(aPTT)은 3명에서 정상 범위보다 연장되어 있었으나 이 또한 정상 범위를 크게 벗어나 있진 않았다. 이 중 SPAL을 시행받은 환자들의 입원 당시 혈색소는 13.8±1.8 g/dL였고, 입원 후 평균 2.8일째에 수술을 시행하였으며, 수술 당시 혈색소는 입원했을 때와 비교하여 평균 2.4±1.8 g/dL 감소하였다. 또한, 5명(15%)의 환자에서 수혈을 시행하였다. PT는 모두 정상 범위였고, aPTT가 연장되어 있는 환자는 1명, 혈소판수치가 감소된 환자는 2명으로, 정상 범위를 크게 벗어나지는 않았으며, 12명(34%)의 환자가 항응고 치료를 받고 있었다. 보존적 치료군과 SPAL군 간에 혈색소 수치, 혈액응고 검사 결과 및 항응고 치료 여부에는 차이가 없었다(Table 1). 15명의 입원 환자에서 비내시경 검사 시 중비도로의 진행이 어렵고 CT에서 명확히 관찰되는 비중격 만곡증이 동반되어 있었는데, SPAL군이 7명, 보존적 치료군이 8명으로 두 군 간 유의한 차이는 없었다(Table 1). 모든 환자에서 술 후 외래 추적 관찰 시 비내시경 검사에서 유착 등 수술 관련 합병증은 발견되지 않았다. 술 후 최소 6개월이 지난 환자들을 대상으로 외래 추적 관찰 및 전화 설문을 했으며, 35명의 환자 중 22명에서 경미한 술 후 합병증이 있었다. 평균 술 후 14개월째 비강 가피 형성 및 코막힘이 각각 14% 및 9%의 환자에서 있었으나, 유루증, 안구 건조증, 구개 감각 저하 등의 심각한 합병증은 없었다(Fig. 3). SPAL군 35명 중 4명에서 재출혈을 보여 수술 성공률은 88.6%였다. 증례 수가 적어 통계 분석을 시행할 수는 없었지만 나이, 고혈압 혹은 비중격 기형 유무, 항응고 치료는 재발 여부와 무관하였다(Table 2). 수술 후 재출혈이 발생한 4명의 환자 중 하루 이내에 재출혈이 발생했던 환자(case 1)는 혈관조영술을 시행하여 출혈의 원인 동맥 분지를 확인할 수 있었고(Fig. 4A), 색전술 시행 후 더 이상의 재출혈은 없었다. 술 전에 촬영한 조영증강 CT 영상을 후향적으로 분석한 결과에서 환측인 좌측의 접형구개공이 건측에 비해 넓으며 접형구개동맥이 서로 다른 두 개의 분지로 주행하는 것이 확인되었다(Fig. 4B). 다른 2명의 재출혈 환자 중 1명(case 2)은 재수술을 통해 첫 수술 때 발견하지 못한 접형구개동맥의 분지를 확인하고 결찰하였으며, 또 다른 1명(case 3)에서는 혈관조영술을 통해 출혈을 일으키는 접형구개동맥의 분지를 찾아 색전술로 치료하였다. 하지만, 이 환자들에서는 case 1과 달리 술 전 CT 영상에서 특이점을 찾을 수는 없었다. 마찬가지로 전체 환자를 대상으로 CT 영상의 축상면과 관상면에서 접형구개공의 직경을 각각 분석하였을 때도 환측과 건측에서 접형구개공의 전후 직경(p=0.49)과 상하 직경(p=0.69) 모두에서 유의한 차이는 발견할 수 없었다(Fig. 5). 나머지 1명의 환자(case 4)는 혈관조영술로 전사골동맥이 출혈 동맥임을 확인한 후, 내시경적 전사골동맥 결찰술을 시행하여 지혈하였다(Fig. 6A). 이 환자의 수술 전 CT 영상을 후향적으로 분석했을 때, 전사골동맥 주변으로 연조직 음영이 관찰되고 전사골동맥 전벽의 결손과 접하여 사골동내 공기액체층(air-fluid level)의 소견이 관찰되어 비출혈의 원인혈관이 전사골동맥임을 확인할 수 있었다(Fig. 6B, C, and D).

고찰

비출혈의 위험 인자와 임상 양상에 관해서는 국내외에서 많은 보고가 있었지만 후방 비출혈 환자만을 대상으로 한 연구는 많지 않았다. 1995년 Viducich 등의 연구에 의하면, 후방 비출혈은 전체 비출혈 환자의 5% 정도로 적지만, 재발의 빈도가 더 잦고, 고령의 나이, 춥고 건조한 날씨 그리고 고혈압과 연관성이 있다고 보고하였다.8,9) 본 연구에서도 SPAL 시행 여부에 관계없이 40세 이상의 나이, 겨울철이 후방 비출혈의 위험 인자였으며, 특히 남자에서 더 많은 발생 빈도를 보였다. 나이가 증가함에 따라 후방 비출혈이 잦은 것은 다음에 기인하는 것으로 생각된다. 첫째, 노화에 따른 비강 내 혈관 중간막(tunica media)의 퇴행성 변화이다.10) 둘째, 나이가 증가함에 따라 비강 내 혈관도 동맥경화의 영향을 받게 되고, 기저 질환의 증가와 더불어 지혈 체계의 이상도 발생하기 쉽다.11) 겨울철과의 연관성은 기존의 여러 연구들에서 밝혀졌듯이, 추운 외부에서 따뜻한 실내로 들어올 때 비점막의 정상적인 충혈과 수축, 즉 비주기(nasal cycle)에 변화를 일으키게 되고, 동맥경화가 있는 비강 내 혈관이 겨울철의 찬 공기와 낮은 습도 때문에 빈번히 파열될 수 있으며, 찬 외부 기온은 혈액 응고 관련 인자에 영향을 미치는 점 등 때문이다.12) 마지막으로, 남자가 여자보다 전체 후방 비출혈 환자의 경우 2.4배, SPAL 시행군에서는 4배로 월등히 많았는데(Table 1), 이것은 생리적인 측면과 사회적인 측면에서 원인을 살펴볼 수 있다. 우선, 생리적인 측면은 여성에서 많이 분비되는 에스트로겐의 영향 때문이다. 에스트로겐은 혈액 응고 인자인 factor VII과 피브리노겐(fibrinogen) 증가에 영향을 미치고, 손상된 혈관의 내피세포 회복에 도움을 주며, 동맥 경화 및 심혈관계 질환의 발생을 감소시키는 효과가 있다고 알려져 있다.13) 사회적인 측면에서 봤을 때, 남성이 여성에 비해 상대적으로 경제, 사회 활동이 많기 때문에, 스트레스 및 알코올, 흡연 등의 위험 인자들에 노출이 잦게 되고, 그로 인해 이차적으로 비출혈의 직접적인 위험요인으로 알려진 고혈압, 동맥경화 등의 발생률이 높을 가능성이 있다.14)
비내시경의 출현과 함께 비부비동 수술의 비약적인 발전이 이루어졌지만, 아직도 비출혈은 치료하는 데 있어 어려움을 겪게 되는 응급 질환 중 하나이다. 특히 후방 비출혈은 출혈부위를 찾기 힘들 뿐만 아니라 재발이 잦다. 전방 팩킹으로 지혈에 실패한 경우 원칙적으로 후방 팩킹을 시행하게 되는데, 후방 팩킹은 전술한 바와 같이 환자에게 심한 불편감을 주고, 많은 합병증을 유발할 수 있으며 치료 실패율도 낮지 않다. SPAL은 기존의 외경동맥이나 내상악동맥 결찰술보다 좀 더 원위부에 있는 출혈 혈관을 결찰함으로써 측부 혈행의 발생을 막아 재출혈의 빈도가 낮고, 재원기간이 짧으며 이환율이 낮다.15) 지난 20여 년간 많은 연구들을 통해 SPAL의 결과가 보고되어 왔는데, 환자들의 경과 관찰 기간은 6~36개월, 재발률은 3~30%로 다양하였다. 본 연구에서는 수술 후 평균 14개월째 추적 관찰 결과 비강 가피 형성 또는 코막힘과 같은 경미한 합병증이 9~14%의 환자에서 있었으나, 유루증, 안구 건조증, 구개감각저하 등은 발생하지 않았다. 또, 전체 35명의 SPAL군 환자 중 4명에서 술 후 재출혈을 보여(수술성공률 88.6%) 기존의 보고들과 비슷하였다.16) 재발한 증례수가 적어 통계 분석을 시행할 수는 없었지만, 고령의 나이, 고혈압 혹은 비중격 만곡증 동반 유무, 항응고제 사용 여부는 SPAL 후 비출혈 재발과 연관성은 뚜렷하지 않았다(Table 2).
성공적인 SPAL을 위해서는 접형구개동맥과 접형구개공의 해부학적 구조에 대한 이해가 중요하다. 기존 연구에 따르면, 접형구개공은 중비갑개의 후방 부착 지점의 상부에 위치하고, 대개 중비도에서 상비도로 이행되는 부위에서 관찰된다. 또, 접형구개공은 전비극(anterior nasal spine)에서 6.6 cm 정도 후방에 위치하고, 98%에서 사골능의 후방에 위치하고 있어 이러한 구조물들이 좋은 해부학적 지표가 될 수 있다.17,18) 접형구개동맥은 접형구개공을 통해 비강으로 나오면서 후측비동맥과 후비중격동맥으로 분지되는데, 대부분 접형구개공을 지나서 분지되지만(60~80%), 15~20% 정도에서는 접형구개공 내에서 두 개의 동맥이 나뉘어지며, 세 개 또는 그 이상의 분지를 보이거나, 부공(accessary foramen)을 통해 후비중격동맥이 나오는 경우도 있다.18) 본 연구에서도 SPAL 후 재출혈이 발생한 4명의 피험자 중 3명에서 접형구개동맥의 분지가 재출혈의 원인이었으므로, SPAL 시에 접형구개동맥 분지의 해부학적 변이를 인지하지 못하여 접형구개동맥의 분지들을 모두 결찰 또는 소작하지 못하였거나, 수술 후 발생한 측부 혈관에서 재출혈이 발생했을 것으로 추정된다. 그리고 SPAL 이후에 재발한 환자에서는 혈관조영술을 통해 출혈부위를 확인하고 필요한 경우 색전술을 시행하게 되는데,19) 본 연구에서 4명의 재발환자 중 한 명의 환자에서는 전사골동맥의 출혈을 확인하고, 전신마취하에 내시경하 전사골동맥 결찰술을 시행하여 치료하였다. 이 환자의 수술 전 CT 영상을 분석해 보면, 전사골동맥 주변으로 연조직 음영이 관찰되고 전사골동맥 전벽의 결손을 통해 사골동내 액체저류와 연결된 소견을 보여(Fig. 6), 수술 전에 CT 영상을 면밀히 분석했다면 처음부터 전사골동맥 결찰술을 계획하여 재출혈 없이 치료가 가능했을 것으로 생각된다.
SPAL 이후 재출혈이 대부분 접형구개동맥의 분지에서 발생한 점을 감안하면, 팩킹 등의 보존적 치료로 지혈되지 않는 후방 비출혈의 경우, 처음부터 SPAL보다 혈관조영술 및 색전술을 시행하는 것을 고려해 볼 수 있다. 하지만, 기존 보고에 따르면 색전술의 성공률은 SPAL과 비슷한 71~100%로 알려져 있다.20) 또한, 드물게 발생할 수 있는 전사골동맥의 출혈은 동맥 색전술을 시행할 수 없어서 수술적 동맥 결찰이 불가피하다.21) 또한, 안구마비, 안면신경마비, 실명, 뇌졸중, 피부 및 연조직의 괴사 등 색전술에 따른 부작용도 많게는 50% 정도까지 발생할 수 있으며,20) 우리나라 의료 환경에서는 SPAL에 비해 혈관조영술 및 색전술의 비용이 현저히 높으므로 보존적 치료에 실패한 후방 비출혈 환자에서는 SPAL이 우선적인 선택이 되는 것이 합리적일 것으로 생각된다. 또한, SPAL의 치료 성공률을 높이기 위해 수술 전 CT 촬영을 통해 접형구개공 주변의 해부학적 변이나 전사골동맥 부위의 이상 소견 등을 확인하고, 그에 맞는 수술 계획을 세우는 것이 도움이 될 것으로 생각된다.22)
본 연구의 내용을 요약하면 다음과 같다. 후방 비출혈은 40세 이후의 남성에서 주로 겨울철에 발생하였고, 특히 남성은 여성보다 보존적 치료에 반응하지 않아 SPAL 시행이 필요한 경우가 많았다. SPAL을 통해 90% 내외의 치료 성공률을 기대할 수 있으며, 술 후 합병증도 10% 내외에 불과하고 경미하였다. SPAL 시행 후 재출혈은 수술 시 접형구개동맥의 일부 분지를 놓치거나 전사골동맥 출혈을 진단하지 못한 경우에 발생했으므로, 수술 전 CT를 촬영하여 전사골동맥 부위의 이상유무를 확인하고 SPAL 시행 시 접형구개공 주변의 세심한 박리를 통해 접형구개동맥의 모든 분지를 확인하고 결찰함으로써 재출혈을 줄일 수 있을 것으로 생각된다.

1. Gede LL, Aanaes K, Collatz H, Larsen PL, von Buchwald C. National long-lasting effect of endonasal endoscopic sphenopalatine artery clipping for epistaxis. Acta Otolaryngol 2013;133(7):744-8.

2. Pollice PA, Yoder MG. Epistaxis: a retrospective review of hospitalized patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117(1):49-53.

3. Sessions RB. Nasal Hemorrhage. Otolaryngol Clin North Am 1973;6(3):727-44.

4. Lee HS, Roh HJ. Management of refractory posterior epistaxis by endoscopic electrocautery or ligation of the sphenopalatine artery. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48(7):882-7.

5. Chandler JR, Serrins AJ. Transantral ligation of the internal maxillary artery for epistaxis. Laryngoscope 1965;75:1151-9.

6. Waldron J, Stafford N. Ligation of the external carotid artery for severe epistaxis. J Otolaryngol 1992;21(4):249-51.

7. Budrovich R, Saetti R. Microscopic and endoscopic ligature of the sphenopalatine artery. Laryngoscope 1992;102(12 Pt 1):1391-4.

8. Ahn BH, Nam SI, Kim TJ, Sohn SG, Shin HC, Kim JG. Clinical study of the hospitalized epistaxis patients. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2001;44(3):288-92.

9. Viducich RA, Blanda MP, Gerson LW. Posterior epistaxis: clinical features and acute complications. Ann Emerg Med 1995;25(5):592-6.

10. Shaheen OH. Arterial epistaxis. J Laryngol Otol 1975;89(1):17-34.

11. Balleisen L, Bailey J, Epping PH, Schulte H, van de Loo J. Epidemiological study on factor VII, factor VIII and fibrinogen in an industrial population: I. Baseline data on the relation to age, gender, body-weight, smoking, alcohol, pill-using, and menopause. Thromb Haemost 1985;54(2):475-9.

12. Williams R, Rankin N, Smith T, Galler D, Seakins P. Relationship between the humidity and temperature of inspired gas and the function of the airway mucosa. Crit Care Med 1996;24(11):1920-9.

13. Morales DE, McGowan KA, Grant DS, Maheshwari S, Bhartiya D, Cid MC, et al. Estrogen promotes angiogenic activity in human umbilical vein endothelial cells in vitro and in a murine model. Circulation 1995;91(3):755-63.

14. Jackson KR, Jackson RT. Factors associated with active, refractory epistaxis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114(8):862-5.

15. Christmas DA, Yanagisawa E, Pastrano JA. Transnasal endoscopic ligation of the sphenopalatine artery. Ear Nose Throat J 1998;77(7):524-5.

16. Gandomi B, Arzaghi MH, Khademi B, Rafatbakhsh M. Endoscopic cauterization of the sphenopalatine artery to control severe and recurrent posterior epistaxis. Iran J Otorhinolaryngol 2013;25(72):147-54.

17. Pádua FG, Voegels RL. Severe posterior epistaxis-endoscopic surgical anatomy. Laryngoscope 2008;118(1):156-61.

18. Rudmik L, Smith TL. Management of intractable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy 2012;26(1):55-60.

19. Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician 2005;71(2):305-11.

20. Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, Wax MK. Arterial embolization in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133(5):748-53.

21. Strong EB, Bell DA, Johnson LP, Jacobs JM. Intractable epistaxis: transantral ligation vs. embolization: efficacy review and cost analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113(6):674-8.

22. Rudmik L, Leung R. Cost-effectiveness analysis of endoscopic sphenopalatine artery ligation vs arterial embolization for intractable epistaxis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014;140(9):802-8.