Address for correspondence : Kyung Rae Kim, MD, Department of Otolaryngology, College of Medicine, Hanyang University, 222 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Seoul 133-791, Korea
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서     론

   점액낭종은 무균상태의 만성적 염증이 호흡상피와 점막-골막으로 이루어진 공간에 존재하는 낭종성 병변이다.¹⁾ 부비동 점액낭종 중 가장 큰 비율을 차지하는 전두동 점액낭종의 증상으로는 전두동에 위치한 두통, 안구돌출, 복시, 비충혈, 비루, 이마의 부종 등이 나타날 수 있다.²⁾ 치료는 낭종을 완전히 절제하거나 낭종의 내벽을 대부분 보존하면서 환기 및 배액 통로를 유지시키는 조대술, 부비동의 두개화 등이 있으나 최근 대부분 비내시경 접근법에 의한 조대술이 시행되고 있다. 전두동 점액낭종에 있어 이러한 조대술이 별다른 합병증 없이 성공적으로 수술이 시행되었다고 여러 연구에서 보고하고 있다.^3,4,5,6,7) 저자들은 39년 전 두부외상 후 생긴 거대한 전두동 점액낭종 환자에서 내시경적 조대술 시행 후 두개 내 합병증이 발생하여 결국에는 사망에까지 이른 환자를 보고하고 치료방법에 대하여 고찰해보고자 하는 바이다. 

증     례

   59세 남자 환자가 내원 1일 전 의식소실의 증상으로 신경외과 외래 방문하여 신경외과로 입원하였다. 39년 전 동승자 교통사고로 우측 전두동의 골절로 신경외과에서 수술 받은 과거력이 있었고, 현재 두통 및 후각감퇴를 호소하였다. 비 내시경검사에서 우측으로 비중격이 만곡되어 있는 소견 외 특별한 종물이나 비루는 관찰되지 않았다. 신경학적 검사에서는 단기기억력장애 소견이 있었다. 
   조영제를 사용한 부비동 전산화단층촬영상 우측 전두동 및 사골동에 비교적 경계가 명확하며 내부에 조영증강이 되지 않는 8.3×6.3×6.0 cm 크기의 거대한 낭종성 종물이 관찰되었다. 상부로는 두개 내를 침범하여 전두엽 부위의 공간을 차지하고 있었으며 외측으로는 안와 주변골에도 손상을 입힌 상태였다. 환자의 과거력을 고려하였을 때 점액낭종 가능성이 클 것으로 판단하였다(Fig. 1). 신경외과에서 개두술로 제거시, 낭종의 파열로 인한 감염증을 우려하였고, 개두술 전 내시경적 비내수술로 낭종의 크기를 감소시켜 달라며 이비인후과로 협진의뢰되었다.
   수술은 우선 비중격교정술과 우측의 부분적 중비갑개절제술을 시행한 후 우측 전두동 점액낭종의 조대술을 시행하였다. 수술 중 우측 사골동 부위에 점액낭종으로 인한 안와연의 골 미란으로 안구압박시 안구의 돌출이 확인되었다. 내시경적 수술로 전두와 부위의 전두봉소를 제거 후 낭종을 탐구자(seeker)로 천자하여 배액로를 형성한 후에 상당한 양의 점액성 액체를 배출할 수 있었다. 이 때 뇌척수액 비루 또는 출혈을 의심할만한 증거는 관찰되지 않았다. 개방부위의 폐색을 예방하며, 내용물의 지속적 배출을 위하여 짧은 silicon tube를 삽입하고 패킹 시행 후 수술을 종료하였다. 
   환자는 수술 후 간헐적인 두통을 호소하였으며, 수술 후 2일째에 패킹을 제거하였다. 삽입된 배출관 부위로 다소 혈액이 포함된 점액성 액체가 배출되었다. 3일째 무색의 투명한 비루가 증가되는 소견이 관찰되어 비루의 혈당검사를 시행하였다. 비루의 혈당치는 87 mg/dL(cf. 혈장혈당검사 184 mg/dL)로 측정되었다. 뇌척수액 유출이 의심되어 배출관을 제거하였고 환자의 두통은 배출관 제거 후 소실되었다. 응급 뇌전산화단층촬영을 시행하였으며 영상검사상 점액낭종의 부피는 감소되었지만, 낭종내에 혈종이 관찰되었다. 또한, 전두동 및 두개강 내에 공기음영이 관찰되었고, 점액낭종 주변 대뇌부챗살 부위에 미세출혈소견이 관찰되었다(Fig. 2). 환자에게 바로 절대안정을 취하도록 지시하였고, 신경외과와 상의 후 수술 후 4일째 신경외과로 재전과되었다. 전과 당시 두통 외에 특별히 호소하는 증상은 없었고 의식상태는 명료하였으며, 동공반응도 정상적으로 관찰되었다. 
   계속되는 뇌척수액 비루로 인하여 신경외과에서 내시경수술 후 18일째 양쪽 관상절개를 이용한 개두술로 낭종과 주변 유착된 경막을 제거하였다. 관상절개 후 양측 전두골의 결손이 관찰되었으며, 결손을 통하여 경막이 노출되어 두피근육과 심하게 유착되어 있었다. 전두골의 골 판을 들어올린 후에 우측 전두동이 있던 전두골의 후방 부위로 경막의 결손이 관찰되었으며, 경막 내측에 약 4.0×4.0 cm 크기의 회색빛 점액성 물질을 함유한 점액낭종이 관찰되었다. 낭종은 피막으로 잘 유지되고 있었고, 주변 점막 및 경막과 심하게 유착되어 있었다. 낭종은 주변 점막 및 외막을 포함하여 전부 제거하였다. 신경외과에서 경막은 lyodura로 물샐 틈 없이 봉합하였으며, 개방된 전두동의 전방은 모상근막 피판 및 지방조직, 그리고 전두골의 골 판을 이용하여 두개화하였다. 수술 후 18일째 퇴원하였다.
   퇴원 2달 뒤 두통과 발열로 본원 응급실을 재방문 하였으며 우측 전두동 부위의 경막외농양 및 수막염으로 본원 감염내과에서 보존적 치료를 받았다. 입원 후 15일째 우측에서 비루소견이 있어 시행한 비 내시경검사상 전두와 부위에 작은 결손이 관찰되었다(Fig. 3). 입원 32일째 신경외과에서 이전 시행하였던 수술부위를 따라 재수술을 시행하였다. 우측 전두와 부위로 약 0.6×0.6 cm 크기의 경막결손 및 농양이 관찰되어 농양 제거 후 세척을 시행하였고, 남아있는 모상근막 피판을 이용하여 경막을 복원하였으며 인공 골 시멘트를 이용한 두개골성형술을 시행하였다. 수술 후 환자는 수두증이 지속되어 수술 후 30일째 전신마취 하에 Ventriculo-Peritoneal Shunts 시행하였고, 감염 및 뇌압이 조절되어 퇴원하였다.
   퇴원 2개월 후 우측 운동장애로 내원하였고, 긴장성 기뇌증과 두개골감염 진단 하에 공기 흡인술 시행 및 죽은 조직제거술 후 광배근 지방근막 피판을 이용한 재건술을 시행하였다. 수술 후 환자는 집에서 장기요양하며 신경외과 외래 추적관찰 받았고 점차적으로 쇠약해지다 약 6개월째 집안에서 사망한 상태로 응급실로 후송되었다.

고     찰

   1989년 Kenney 등³⁾이 전두동 점액낭종에 대해 내시경적 조대술을 처음으로 소개한 이후 내시경을 이용한 치료방법들에 대한 보고가 계속되고 있다. 그러나 합병증에 관한 보고는 상대적으로 적으며 본 증례와 같이 수술 후 두개 내 합병증을 보고한 경우는 드물다. 증례의 환자는 점액낭종이 두개 내로 침범한 상태였고, 이에 대한 일차적인 치료 목적으로 내시경적 조대술이 실시되었으나 급격한 두개 내 압력변화로 인하여 두개 내 출혈이 발생하였고, 뇌척수액 유출이 발생하였다. 이로 인해 반복적인 경막염, 수두증, 경막외 농양, 뇌농양, 혈관성 치매 등이 발생하였다. 조대술 후, 신경외과에서 2차적으로 두개화를 시행하였지만, 지속적인 뇌척수액 유출, 두개 내 감염과 이에 따른 뇌손상으로 결국 사망하였을 것으로 생각된다.
   1989년 Kennedy의 보고 이후로 Bockmuhl 등⁴⁾은 185명의 환자를 대상으로 치료 후 장기간 추적관찰하여 비내시경 치료의 효용성에 대하여 보고하였으며, 두개 내 혹은 외측으로 접근한 점액낭종도 비내시경 치료가 가능할 것으로 보고하였다. Bozza 등⁷⁾은 안와와 전두엽을 전위시킨 10명의 환자 중에 9명의 환자에서 2차 수술없이 성공적으로 치료하였다고 보고하였다. 하지만, Gavioli 등⁸⁾은 전두-사골동 점액낭종의 치료는 점액낭종의 완전한 제거 후 골성형판을 이용하여 두개화하는 방법이 이상적인 치료방법이라고 소개하기도 하였다. 내시경적 치료의 금기는 점액낭종이 전두동 외측으로 존재할 경우, Lynch-Howarth 수술력이 있는 경우, 피부로 누공이 발생한 경우, 악성 종양에 의하여 점액낭종이 발생한 경우 등이며 이러한 경우에는 개두술을 이용한 점액 낭종의 제거가 추천된다.⁴⁾ 
   비내시경 치료는 개두술에 비해 합병증의 빈도가 적으며, 미용적 이점, 출혈량도 적으며 재원기간도 짧을 수 있다는 장점이 있다. 예전에는 내시경적 조대술이 두개강을 침범하지 않은 점액낭종에 국한되었으나 내시경 기구 및 방사선학적 기술의 발달로 적응증이 넓어지고 있으며 두개강 내에 위치하고 있는 점액낭종의 경우에도 성공적으로 시행되고 있다.^4,7) 그러나, 본 증례에서와 같이 급격한 감압은 뇌에 치명적 손상의 위험성이 있음을 항상 염두에 두어야 할 것이다. 두개강 내에 위치한 점액낭종의 경우 자기공명영상을 반드시 촬영하여 주변 구조물들과의 경계 및 낭종의 성상에 대해 예측하여야 하며, 비내시경 치료의 장점과 적응증 및 술자의 숙련도 등을 고려하여 적절한 치료법을 결정하여야 한다.

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